血透中心“社區(qū)化”，這項在國外已成趨勢的醫(yī)療服務，緣何在國內頻頻卡殼? （IC photo/圖）

機器隆隆聲中，壘起的磚墻被推倒，哈爾濱群力家園小區(qū)3號地下車庫恢復了本來面貌。

過去的一個多月，小區(qū)地下車庫的19個車位消失在居民視野中。它們被改建成了病案室、醫(yī)療廢物暫存點、?；瘞?，并和距離住宅樓20米遠的一幢3層建筑連接，共同組成了一家血液透析中心。

按照計劃，這家哈爾濱巨龍血液透析中心(以下簡稱巨龍血透中心)建成后，將擁有22臺透析機，開展腎病學相關診療科目。

正是這家尚未開業(yè)的血透中心，讓業(yè)主們焦躁不安。他們提交反對簽名，給相關部門寫信，甚至在小區(qū)外墻掛出了白底黑字的巨型條幅:堅決反對透析中心建立，保護群力家園生活環(huán)境。

對于尿毒癥這樣終末期的腎病患者，腎移植治療費用高昂、供體有限，因此終身透析成為大多人的選擇。但不惟哈爾濱，在天津、武漢、合肥、沈陽、三門峽等全國多地，居民都曾對血透中心進小區(qū)說“不”。會傳染病毒嗎?衛(wèi)生能達標嗎?相同的疑問縈繞在居民心頭。

在哈爾濱群力家園，反對收獲了暫時的勝利。2020年9月14日，血透中心的車庫建筑部分被哈爾濱市道里區(qū)群力街道辦事處和該區(qū)城市管理行政執(zhí)法局認定為違法建筑物，要求限期拆除。

“巨龍血透中心目前沒有開業(yè)，下一步什么情況，現在沒法回答?！?月18日，哈爾濱市道里區(qū)衛(wèi)健局醫(yī)政科負責人告訴南方周末記者。

一邊是血透中心頻遭周邊居民抵制，一邊卻是公立醫(yī)院日益緊張的透析床位和患者在家門口透析的期盼。2016年底開始，隨著政策松動，民營資本投資的獨立血液透析中心數量激增,這是醫(yī)院血透室的補充，可以深入到更基層，也符合分級診療的要求。但對于國內百萬潛在患者來說，目前的血透中心還遠遠不夠。

血透中心“社區(qū)化”，這項在國外已成趨勢的醫(yī)療服務，緣何在國內頻頻卡殼?

家門口建了個血透中心工商資料顯示，巨龍血透中心注冊于2017年，2020年4月8日由哈爾濱市道里區(qū)市場監(jiān)督管理局核準。但直到8月1日看到張貼出的公示，哈爾濱群力家園業(yè)主們才意識到，真要和血透中心做鄰居了。

這一天，群力家園KBQ區(qū)2號門自疫情以來首次開門通行，巨龍血透中心所在的Q3棟就位于2號門前?！坝袠I(yè)主無意間發(fā)現了貼在血透中心窗戶上的公示，把照片拍下來發(fā)進業(yè)主群，一下就炸鍋了?！毙^(qū)業(yè)主大雁回憶。

這份“擬執(zhí)業(yè)登記醫(yī)療機構公示”由哈爾濱道里區(qū)衛(wèi)生健康局發(fā)布，張貼于大門封閉的7月15日。公示顯示，這家營利性的血透中心選址在群力家園Q3棟1-3層，擬配置透析機22臺。

盡管公示只是衛(wèi)健部門審批中征求意見的環(huán)節(jié)之一，相關程序如不走完，不會發(fā)放醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，但看到公示，業(yè)主們都急了——公示期滿已10天，“A4紙都曬黃了”，血透中心已經開始裝修。

光潔的地膠、潔白的墻磚和嶄新的門窗，清晰表明地下部分已修建了一段時間。但和大多數業(yè)主一樣，大雁對車庫里的動靜毫不知情。“上班族早晚進出地庫，其他居民平時基本不去車庫?！敝钡?月看到公示、醫(yī)療設備陸續(xù)進場，居民才意識到，一家建在小區(qū)邊上的透析中心似乎不可避免了。

“約在8月中旬，局里接到群眾舉報，然后把線索轉給了我們?！钡览飬^(qū)城市管理行政執(zhí)法局房產監(jiān)察大隊相關負責人說，在接到舉報后，執(zhí)法人員立即前往實地核查。

跟隨執(zhí)法人員，大雁和業(yè)主們第一次進入透析中心，畫面觸目驚心——19個停車位和地面已被打通，兩者之間的樓板已被敲掉?？紤]到此舉已經改變了房屋構造，執(zhí)法人員要求將樓板恢復原狀，并拆除封閉的停車位。

“數不盡的傷害”還是“好事一樁”?

群力家園建成于2013年，雖遠離市中心，卻因環(huán)境好，不少人出于剛性需求在此買房養(yǎng)老。資料顯示，群力家園KBQ區(qū)周邊小區(qū)密布。巨龍血透中心方圓50米之內，至少有一家幼兒園和4家餐飲食品店。

據南方周末記者了解，業(yè)主們的反對之聲，集中于血透中心可能給小區(qū)業(yè)主帶來的“數不盡的傷害”——會不可避免地出現醫(yī)療事故、醫(yī)鬧糾紛，影響小區(qū)居住環(huán)境，還可能造成人身誤傷。醫(yī)療廢水、醫(yī)療廢棄物將對小區(qū)造成環(huán)境污染;病菌、藥劑殘留物具有很強的傳染性。

業(yè)主們提交的一份書面材料提到，血透中心的病人死亡率必定很高，“這就帶來了一些其他的嚴重問題，比如尸體存放、喪葬時的噪音，這些事不可不考慮周全?！?/p>

大雁理解血透患者的難處，但覺得既然小區(qū)里老人和孩子多，醫(yī)院就應離居民區(qū)遠一點，“醫(yī)院一旦開業(yè)，后果不堪設想”。

“這不是醫(yī)院，而是血透中心，病人4小時透析完就離開?！眲h國說。工商信息顯示，劉漢國是巨龍血透中心的法定代表人。血透服務提供方一般分為醫(yī)療機構血透室和獨立血透中心，巨龍血透中心屬于后者。兩者的區(qū)別在于，血透中心是獨立設置的，不隸屬于其他醫(yī)療機構。

劉漢國告訴南方周末記者，19個車位是他從群力家園小區(qū)一位業(yè)主手中買下。他否認了地下車庫建有居民口中所謂的“停尸房”。一位業(yè)主證實，業(yè)主們猜測的“停尸房”實為配電間，由于存在觸電風險，一直處于封閉狀態(tài)。

工商資料表明，劉漢國并非醫(yī)療行業(yè)新手，早年曾涉足醫(yī)療器械行業(yè)，至今仍在沈陽一家民營腎病?？漆t(yī)院持有股份。

對于為何開設血液透析中心，劉漢國自稱是為了方便周邊居民透析。他解釋，經?？吹揭恍┠蚨景Y患者為了透析每周奔波，每次來回就得花費兩三個小時，甚至有人賣掉房子搬到了公立醫(yī)院透析室附近，“我是在做好事，這幫人這么鬧是出于什么目的?”但當被問及血透中心的審批進展，劉漢國不愿多說，匆匆掛斷了電話。南方周末記者致電哈爾濱道里區(qū)衛(wèi)健局，試圖了解該區(qū)域內透析資源的供求關系、衛(wèi)健部門是否已對透析中心進行過現場審核，但衛(wèi)健局黨務科一位人員婉拒了采訪，“回答不了，這不是我們一個局的事情”。

屢因民意“剎車”

群力家園的行動只不過為一系列“抵制血透中心進小區(qū)”事件新添了一枚注腳。最近一起就發(fā)生在距群力家園3公里外的哈爾濱青藍高瓴血透中心。當時，居民同樣認為建設選址不合理，醫(yī)療垃圾和廢水會影響小區(qū)居民正常生活，并于2018年5月集體要求相關部門依法叫停該項目。

“此類醫(yī)療機構的設置對安全距離沒有明確規(guī)定。”哈爾濱市環(huán)保局當時作出了答復。但根據道里區(qū)人民政府官網的表述，“道里區(qū)組織相關部門共同接訪，但群眾對各部門政策解釋均不認可”。情況還被居民反映給了當時正在黑龍江的中央第三環(huán)保督察組。

南方周末記者發(fā)現，國內很多血透中心審批過程合法、手續(xù)齊全，但最終因為民意“剎車”——在河南三門峽，2018年擬建于湖濱區(qū)某小區(qū)的透析中心已經撤離;原計劃選址于武漢解放大道某小區(qū)的勝友佳血透中心，最終決定選址另建。

在歐美國家，血透中心“社區(qū)化”已成趨勢。在美國，血液透析市場的民營程度高達76%。

腎臟負責過濾人體血液中的雜質，維持體液和電解質平衡，最后產生尿液排出體外。通俗解釋，血透就是通過機器，幫助喪失腎功能的患者將尿液排出?！叭绻f尿液也是污染，那哪個家庭沒有污染?”在全國設立了多家透析中心的愛腎醫(yī)療聯合創(chuàng)始人高星頗為不解。更何況，醫(yī)療垃圾和廢水都有明確的處置要求。

血透會傳播病毒?并非如此。由于尿毒癥患者免疫力普遍低下，確實更容易發(fā)生感染，常見的肝炎、肺結核等病毒都曾出現在血透中心的院內感染中。但平時，傳染病患者和普通患者分區(qū)域透析，國家還要求尿毒癥患者每半年進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒的檢查。

至于選址，根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，確實應考慮與周圍幼托機構、中小學、食品生產經營單位布局的關系。但不少地方如今政策明晰:只要有物理隔離就行了，不再有安全距離的限制。

“如果醫(yī)療機構按照50米的安全距離選址，這樣的地方很難找到?！鄙虾５囊晃辉\所創(chuàng)業(yè)者舉例，上海市區(qū)的公立醫(yī)院幾乎被居民區(qū)包圍;成都和重慶的一些醫(yī)療機構，樓上就是居民住宅。

醫(yī)院透析室一床難求，獨立血透中心步履維艱

居民強烈抵制之下，血透中心進社區(qū)推進難，大醫(yī)院血透室卻人滿為患?！案鞯嘏琶壳暗尼t(yī)院透析室?guī)缀醵荚谂抨?，比如上海，公立醫(yī)院的透析室一床難求?！敝袊枪⑨t(yī)療機構協會腎臟病透析專委會秘書長王九生告訴南方周末記者。哈醫(yī)大一院的一位醫(yī)生透露，該院有一百多張透析床位，早在2017年，每張床就有幾位患者輪流使用，晚班患者要透析到半夜。

透析患者每周往返醫(yī)院兩三次，家離醫(yī)院遠的，凌晨3點就得起床，還得家人專門護送，苦不堪言。為節(jié)省往返交通費，有患者甚至舉家搬到醫(yī)院附近租房住。

截至2018年，中國登記在冊的血透患者約有58萬人，治療率為29%，與發(fā)達國家相比有大幅提升空間。據中國慢性腎病流行病學調查，到2030年，全國終末期腎臟病患者將達315萬人，公立醫(yī)院的透析資源顯然遠遠不夠。

國內的獨立血透中心起步于2011年，原衛(wèi)生部批準威高集團、白求恩基金管理委員會在山東開始獨立血透中心的試點。政策閘門的松動，直接原因是十多名尿毒癥“腎友”在北京通州的一個小院子里組建了一間“自助透析室”。私建透析室違規(guī)，但在醫(yī)院高昂的費用面前，他們選擇活下來。

在各省市陸續(xù)將終末期腎病治療納入醫(yī)保，并提高報銷比例后，費用不再是制約患者血透的主要因素，床位成為最大障礙。2016年12月底，原國家衛(wèi)計委印發(fā)了血液透析中心等4類獨立設置醫(yī)療機構基本標準和管理規(guī)范(即“67號文”)，意味著獨立血透中心全面推向醫(yī)療市場，目的就是緩解公立醫(yī)院血透室床位緊張的局面。

但據中國非公立醫(yī)療機構協會腎臟病透析專委會2018年的數據，國內目前有血透機構5479家，民營的獨立血透中心占比僅11%。除了費森尤斯、達康醫(yī)療、山東威高、長生醫(yī)療、愛腎醫(yī)療等少數幾家連鎖血透中心稍具規(guī)模，其余大多為“散戶”。

一位獨立血透中心負責人透露，全國幾百家獨立血透中心，約有一半處于缺少患者的狀態(tài)。王九生介紹，目前主要是“就近”患者，還有一些獨立血透中心和社會慈善基金合作，為特困患者提供透析服務。

“獨立血透中心目前是補充，未來將成為透析服務的主力?！蓖蹙派J為，常規(guī)的透析治療占用了較多優(yōu)質的醫(yī)療資源，而公立醫(yī)院主要應該提供疑難重癥的醫(yī)療服務，“未來普通透析由獨立血透中心做，大醫(yī)院主做疑難危重病人”。

“社區(qū)化”為何難推進?

“患者的信任和顧慮、當地政府的態(tài)度、公立醫(yī)院的排擠、區(qū)域行業(yè)內的惡性競爭、醫(yī)療風險都是獨立血透中心進社區(qū)的難點?！蓖蹙派毖詥栴}所在。

出于安全考慮，獨立血透中心必須與二級及以上綜合醫(yī)院建立協作關系，方便并發(fā)癥患者轉診。但問題在于，兩者存在某種程度的競爭關系，公立醫(yī)院是否愿意將血透中心這塊“肥肉”拱手讓人，對社會力量無疑是個挑戰(zhàn)。

即便公立醫(yī)院愿意放手，獨立血透中心的醫(yī)療質量和口碑也是一個考驗?！耙恍┟駹I資本進入行業(yè)，并不是為了治病救人?！弊鳛樵浀耐肝霾∪?，“腎·一樣的人”微信公眾號負責人智安直言，患者在公立醫(yī)院繼續(xù)透析，但同時到民營機構“掛床”，“掛床一次，民營機構給病人返錢，醫(yī)保被大量套現”。

和其他社會辦醫(yī)機構一樣，獨立血透中心也面臨招人難的共性問題。醫(yī)護或是退休人員，還有一些經過短期培訓即上崗，“單體的獨立透析中心醫(yī)療配套相對不足，病人萬一出現并發(fā)癥，醫(yī)護人員的處置能力遠遠不夠?！敝前舱f。

自身盈利難題未解之時，2019年，國家衛(wèi)健委部署修訂了血液凈化標準操作規(guī)程(2020年版)，征求意見稿要求每個獨立血透中心至少要有一個從業(yè)5年的腎臟病專業(yè)副高級職稱負責人，但對于公立醫(yī)院透析室的人員配置要求卻遠低于此?！按蟛糠知毩⒀钢行亩歼_不到這個標準，也負擔不起這樣的人力成本?！鼻笆霆毩⒀钢行呢撠熑苏f。

從業(yè)者推測，嚴管獨立血透中心或與2019年江蘇東臺69名血透患者感染丙肝等事件有很大關系。事后調查表明，感染并未發(fā)生在獨立血透中心，而是事發(fā)于東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心，6名相關責任人被問責處理，涉事的5名醫(yī)師和14名護士分別暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年。對于重修行規(guī)，國家衛(wèi)健委提到的一個原因是“近3年來，血液透析室(中心)的乙肝和丙肝爆發(fā)事件又有增加趨勢”。

“獨立血透中心的意見已經通過我們非公醫(yī)療機構協會腎臟病透析專委會遞交上去，該規(guī)程仍在征求意見中。”王九生透露。

(應受訪者要求，文中大雁為化名)

南方周末記者 馬肅平