完全性左束支傳導(dǎo)阻滯在接受手術(shù)麻醉的患者中并不少見。那么，這樣的病人應(yīng)該停止手術(shù)嗎？

作者|孟思沒有醒來

來源|醫(yī)療麻醉渠道

一個

案例數(shù)據(jù)

患者，女，35歲，體重54 kg，因“咽喉異物感7年以上”入院，診斷為會厭囊腫、慢性咽炎。既往病史:2005年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行射頻消融治療室上性心動過速，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。

入院后一般情況:體溫:36.5℃，脈搏:64次/分，呼吸:19次/分，血壓:106/60 mmHg，輔助檢查:血常規(guī)、血液生化均正常，X線正常。其余結(jié)果如下:

上圖是病人的檢查結(jié)果

二

術(shù)前訪視病人

病人情況良好，生命體征正常。2005年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院接受射頻消融治療室上性心動過速，術(shù)后恢復(fù)良好。發(fā)育正常，營養(yǎng)適中，無心悸、胸悶史，無夜間端坐呼吸史，爬五層樓無呼吸。血壓監(jiān)測(Q8H)顯示血壓值正常，心電圖和臨床均不支持冠心病的診斷。

三

咨詢意見和討論

心內(nèi)科咨詢意見:冠心病，推薦冠心病?；颊呷ド霞夅t(yī)院咨詢內(nèi)科專家，回答是暫時不需要加冕禮，患者可以耐受手術(shù)麻醉，但沒有紙質(zhì)文件或病歷記錄。

麻醉學(xué)討論:分兩派，一派說可以耐受麻醉；另一派說停止行動。

耳鼻喉科意見:麻醉學(xué)說怎么辦...

根據(jù)患者的臨床、體檢和輔助檢查資料，筆者個人認(rèn)為患者應(yīng)該能夠耐受這種麻醉(手術(shù)方式為喉鏡下會厭囊腫切除術(shù)，手術(shù)時間不宜超過30 min)。

所以，關(guān)鍵問題來了:完全左束支傳導(dǎo)阻滯，真的應(yīng)該停止手術(shù)嗎？

四

筆者的數(shù)據(jù)分析和個人愚見如下

左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、梅毒性心臟病及心臟手術(shù)后。單純左束支傳導(dǎo)阻滯不需要起搏治療，主要針對基礎(chǔ)心臟病的治療。

左束支傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯部位分類可分為左前支傳導(dǎo)阻滯和左后支傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)QRS時間分類，可分為完全性QRS和非完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，完全性QRS時間不小于0.12秒，其中左前支傳導(dǎo)阻滯較為常見，左后支傳導(dǎo)阻滯較少見。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)圖

正常心電圖，左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

臨床麻醉的核心是保證患者圍手術(shù)期的安全，所以安全為王！

咨詢麻醉科，與耳鼻喉科醫(yī)生交談后，患者和丈夫心理波動較大，需要出院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

考慮到病人的情況，我們積極與病人溝通，解釋他的情況和麻醉中可能出現(xiàn)的問題。同時也說明我院麻醉科有能力實(shí)施這種麻醉。如遇心臟不良事件(如心肌梗塞或房室傳導(dǎo)阻滯等。)手術(shù)過程中，麻醉科會全力搶救。如有必要，聯(lián)系心內(nèi)科準(zhǔn)備臨時起搏。

病人和他們的丈夫正在考慮...

入院第五天，患者及家屬同意手術(shù)。

患者進(jìn)入房間，在全麻下支撐喉鏡下進(jìn)行會厭囊腫切除術(shù)。

麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.2 mg、咪唑安定2 mg、舒芬太尼20 ug、依托咪酯乳劑注射液16 mg、順式阿曲庫銨14 mg。

5分鐘后，睜眼插入內(nèi)徑6.5 mm的增強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，聽診時兩肺呼吸音清晰。通話結(jié)束確認(rèn)CO2傳感器后，使用麻醉機(jī)控制呼吸，靜脈注射瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，低流量吸入七氟醚。

手術(shù)很順利。術(shù)后停止七氟醚吸入和瑞芬太尼丙泊酚注射，肌肉注射依他唑嗪15 mg。10分鐘后，病人的蘇醒很好，回答很中肯，拳頭很有力，生命體征穩(wěn)定，沒有使用拮抗劑。

觀察10分鐘，出房時HR: 80 BPM，BP: 120/80 mmHg，SPO2:100%，RR14 bpm，送ICU。

第二天早上，查房結(jié)束后，他被轉(zhuǎn)回普通病房，一周后康復(fù)出院。

研究表明，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯存在多種心肌損害，屬于器質(zhì)性疾病，麻醉有風(fēng)險。然而，該患者沒有高血壓或冠心病病史，12年前接受過射頻消融術(shù)(可能這份心電圖報告與此有關(guān))。

這個案例讓我更好的理解了醫(yī)患溝通的重要性。同時，作為麻醉師，在麻醉過程中要制定應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好搶救物品和用具，保證安全系數(shù)。