骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科最嚴重的臨床表現(xiàn)，非常難以處理，被稱為骨折后的冷血殺手。對患者也有很大影響，嚴重影響其預后和生活質(zhì)量。骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)可在創(chuàng)傷后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為“5P”征:感覺異常，被動牽引疼痛，皮膚蒼白，癱瘓，無脈搏。本期我們將詳細講解骨筋膜室綜合征的診斷和治療策略，值得學習和借鑒！

一個

定義

骨筋膜室綜合征（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成。

二

病因

解剖學因素:壁堅韌且無彈性

1.筋膜室內(nèi)內(nèi)容物的體積急劇增加

2.筋膜室容積急劇減少

3.慢性筋膜室綜合征:可見于新兵和運動員(前房功能喪失，運動后發(fā)作，休息后緩解)

三

病理

缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)

根據(jù)缺血程度的不同，可分為:

瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽

瀕臨缺血性肌肉攣縮

在嚴重缺血早期，經(jīng)過積極治療，及時恢復血供，可能不會出現(xiàn)或僅有少量肌肉壞死。不影響肢體功能。

缺血性肌肉攣縮

短時間或嚴重程度的不完全缺血，恢復血供后，大部分肌肉壞死，由纖維組織修復，因瘢痕攣縮形成特殊畸形，嚴重影響患肢功能。例如爪形的手和爪形的腳

壞疽

廣泛而長期的完全缺血，大量的肌肉壞疽，無法修復，如果大量毒素進入血液循環(huán)，還會導致休克性心律失常和急性腎功能衰竭。經(jīng)常需要截肢。

早期血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細血管，可能導致低血壓和休克。大量肌肉組織壞死會釋放大量肌球蛋白和鉀離子，導致毒血癥和代謝性酸中毒。

在酸中毒的情況下，肌球蛋白容易沉積在遠端腎小管，導致腎衰竭。此外，低血壓使腎小管缺氧，使腎功能衰竭更加嚴重。酸中毒、高鉀血癥和低血壓會影響心臟功能并引起心律失常。(擠壓綜合征)

可在釋放室內(nèi)壓力前出現(xiàn)，減壓后可加重。

四

臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，全身癥狀僅在肌肉缺血持續(xù)時間較長、出現(xiàn)廣泛壞死時出現(xiàn)。如體溫升高，脈率增高，血壓降低，血液中白細胞增多，紅細胞沉降率加快，尿中肌球蛋白增多等。

1.疼痛:

為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴重可無疼痛

2.手指或腳趾處于屈曲狀態(tài)，肌肉力量減弱。被動的手指或腳趾伸展會引起劇烈疼痛，這是肌肉缺血的早期表現(xiàn)。

3.患房表面皮膚微紅，溫度稍高，腫脹，壓痛嚴重，觸診可增加室內(nèi)緊張度。

4.遠端脈搏和毛細血管充盈時間正常。

肢體遠側動脈搏動存在，并不是安全的指標

隨著缺血的加重，發(fā)展為缺血、肌肉攣縮、壞疽，可出現(xiàn)5 P征:

Painless 疼痛轉為無痛Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia 感覺異常Paralysis 肌肉癱瘓Pulselessness 無脈

五

診斷

骨筋膜室綜合征診斷的金標準:測量室內(nèi)組織壓力

Whiteside法:簡單有效

骨筋膜室內(nèi)壓力:

標準

10-30 mmhg-增加

30 ~ 40毫米汞柱-明顯增加

這被認為是骨筋膜室綜合征即將發(fā)生

>。比動脈舒張壓低30/ 10-30毫米汞柱-明確診斷

組織液壓測量儀/近紅外光譜/肌內(nèi)氧分壓和腓深神經(jīng)反應電位。

脛骨前間隙的無創(chuàng)壓力測量:不需要任何設備

動脈搏動觸及趾長伸肌腱和脛骨前肌腱之間。聽診器放在這個位置。病人平躺，患肢盡量抬高，慢慢放低。聞到動脈搏動聲后，繼續(xù)緩慢降低，直至聲音消失。測量聲音消失平面到肱動脈平面的高度(h)，然后測量肘窩血壓。

脛骨前間隙壓力=肱動脈舒張壓-0.8 * h

許多研究指出，隔膜中的壓力很少高到足以阻斷主動脈的血流，壓力往往低于舒張壓。因此，應避免動脈搏動的存在作為診斷骨筋膜室綜合征嚴重程度的指征。否則，可能會因動脈損傷和血栓形成而截肢，最后因肌肉壞死而截肢。

如果不能觸及動脈搏動往往是動脈損傷的結果而不是隔膜內(nèi)壓升高，最好通過動脈造影明確診斷。

六

處理

一旦確認這一癥狀，應立即切開筋膜并減壓。早期完整的筋膜切開減壓是預防肌肉神經(jīng)缺血性壞死的唯一有效方法。

筋膜切開減壓的適應癥:

血壓正常 ， 有明確臨床表現(xiàn) ， 筋膜間室壓力超過30mmHg ， 組織受壓 迫時間不清楚或推測超過8小時的病 人；不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓 病人 ?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應該開放 筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術是不必 要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應 該行筋膜切開術而未施行時，將可能發(fā)生肌 肉功能喪失或更壞的后果 。

筋膜切開術的常見部位

切口從肱二頭肌膜內(nèi)側開始，斜過肘部橫條，遠至手掌，以打開腕管。注意切口與手腕橫條成直角。

小腿腘繩肌室切開減壓；

外側切口沿前、外骨筋膜室中間間隙，肌肉間隙前后切筋膜1cm，注意保護腓淺神經(jīng)。

減少換藥，嚴格無菌原則

4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復一次

中期:

傷后3－4周肌肉康復訓練神經(jīng)松解

后期:

傷后6個月矯正畸形恢復肌肉動力恢復神經(jīng)功能

甘露醇的應用

應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉。

使用甘露醇時應注意以下問題:

①早期使用，最多不超過10h；

②明確診斷為重大血管損傷和嚴重軟組織損傷者，不要求；

③密切觀察病情變化。無效表現(xiàn)為疼痛腫脹不減輕，尿量不增加；

④與654-2有協(xié)同作用。

⑤筋膜減壓時及減壓后使用甘露醇可預防或減少并發(fā)癥。

應用低分子右旋糖酐可增加血漿膠體滲透壓，增加血流量，降低外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)。

罌粟堿可以擴張血管，改善微循環(huán)，預防肢體擠壓傷后內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。

骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)測；

觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力

醫(yī)源性筋膜室綜合征的預防

首先醫(yī)務人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復而粗暴地進行整復而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。對施行外固定，如應用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應向其交待注意事項，24小時內(nèi)復查。在應用止血帶時最長時限不應超過1. 5小時，反復應用必須間隔5- 10分鐘。對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。

因此，在手術過程中，要特別注意避免同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲要及時處理和更換部位。

來源:良好的醫(yī)療技能

◆ ◆ ◆ ◆ ◆