肛門疼痛，手指診斷觸及腫塊，是長瘤嗎？別擔(dān)心，先做個(gè)CT再看！

[臨床數(shù)據(jù)]

女42歲

主訴:肛門疼痛20多天。

目前病史:20天前患者無明顯誘因，疼痛呈陣發(fā)性、急性，伴有大便不暢、大便不潔、骶尾部不適、直立性眩暈、惡心嘔吐。無胸悶，無發(fā)熱及飲食不潔史，無明顯疲勞，無膿血便。結(jié)腸鏡檢查顯示直腸外壓的變化?；颊吣芎芎玫某燥埶X，沒有明顯的體重下降。

體檢:腹部平坦，無腸型或蠕動(dòng)波，觸摸柔軟，下腹部壓痛無跳痛，無腫塊。

肛門指診:患者處于膝胸位，用手指4-8 cm可觸及直腸前壁6個(gè)點(diǎn)的球形腫瘤，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣光滑、細(xì)嫩，手指回縮的指套上未見血跡。

[圖片圖片]

[圖像特征]

核磁共振平片掃描和增強(qiáng)掃描顯示:

盆腔內(nèi)可見彌漫性長T1長T2異常信號(hào)，F(xiàn)S-T2WI可見高信號(hào)，涉及直腸左前壁、直腸側(cè)韌帶和宮頸等。邊界不清，盆腔可見條帶狀FS-T2WI高信號(hào)強(qiáng)度。注射釓噴酸葡胺后，病情明顯加重。

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【手術(shù)病理學(xué)】

腹腔鏡探查:肝、膽、胃、胰、脾無異常，腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈周圍無腫大淋巴結(jié)，腹膜反射下直腸左前壁、直腸側(cè)韌帶及子宮頸堅(jiān)硬，浸潤成大小約5×5×4 cm的腫塊，周圍界限不清。

從直腸韌帶上切下一些硬組織，送去快速病理科。結(jié)果為盆腔增生纖維、膠原組織和厚壁血管。告知家屬病情，征得家屬同意后，決定進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，緩解患者排便障礙。提起乙狀結(jié)腸，分離外側(cè)腹膜，切除左側(cè)硬直腸韌帶和部分腸壁進(jìn)行檢查。

術(shù)后病理:(盆腔)炎性病變伴纖維組織增生和粘連。免疫組織化學(xué):CK-CD10- LCA+CR-ki-67li=5%

[最終診斷]

炎性病變伴纖維組織增生和粘連(盆腔)

[討論]

發(fā)病機(jī)制和癥狀

盆腔炎性包塊是女性盆腔器官的炎癥，未經(jīng)正規(guī)治療，導(dǎo)致盆腔炎性包塊。

患者常有急性輸卵管炎的臨床表現(xiàn)，服用消炎藥可以緩解。癥狀包括下腹痛、發(fā)燒和陰道出血。平時(shí)患者可能白帶增多，后期下腹痛會(huì)緩解。盆腔腫塊增大，疼痛加重，但可以耐受，表現(xiàn)為隱痛、小腹隱痛。炎性包塊盆腔炎的腹痛在經(jīng)期會(huì)加重，但不如子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)明顯。

絕大多數(shù)盆腔炎性包塊起源于急性輸卵管炎，使輸卵管、卵巢、子宮、網(wǎng)膜和腸道粘連在一起，形成盆腔炎性包塊。

盆腔炎性包塊的癥狀

盆腔炎性包塊患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、陰道膿性分泌物等癥狀。如果腫塊在子宮前方，可能有膀胱刺激，而在子宮后方，可能有直腸刺激。如果形成膿腫并破裂，大量膿液進(jìn)入盆腔和腹腔，可引起嚴(yán)重的盆腔腹膜炎、敗血癥或膿毒血癥，甚至引起膿毒性休克和死亡；膿腫若穿透后穹窿，陰道內(nèi)可見大量膿液；如果直腸被刺破，大量的膿液可以從肛門排出。

慢性盆腔炎性包塊患者大多沒有明顯的全身癥狀，主要表現(xiàn)為下腹痛、腰骶部不適，往往在月經(jīng)前后加重，疲勞或免疫力下降。包塊也可以逆轉(zhuǎn)急腹癥。

盆腔炎性包塊的跡象

急性期盆腔炎性包塊患者:急性病，發(fā)熱，心率快，壓痛，反彈痛，小腹肌肉緊張。

婦科體檢

陰道可能有膿樣、異味分泌物、粘膜充血；宮頸可充血、水腫、提痛，有時(shí)可見膿液流出子宮、陰道、肛門；可能出現(xiàn)子宮增大，活動(dòng)性差，壓痛明顯；盆腔內(nèi)形成膿腫，腫塊可觸及，有明顯壓痛，有時(shí)有波動(dòng)感。

穩(wěn)定期盆腔炎性包塊患者:婦科檢查可能有子宮增大，活動(dòng)性差，壓痛；也可見于單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)，如繩狀或香腸狀增厚的輸卵管，或慢性炎癥形成的包膜積液，有輕微壓痛；子宮骶骨韌帶經(jīng)常增厚、縮短甚至僵硬，伴有壓痛。

除了一般炎性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)外，病灶邊緣有分支或索狀結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)點(diǎn)狀或斑片狀鈣化影的增強(qiáng)不如一般炎性病灶明顯，常伴有鄰近器官結(jié)核病灶。

[鑒別診斷]

本組資料顯示，女性盆腔內(nèi)炎性腫塊分布廣泛，易發(fā)生于附件部位；炎癥性腫塊應(yīng)多于不分布在附件區(qū)的，分布在附件區(qū)的炎癥性腫塊應(yīng)與存在于該區(qū)的卵巢腫瘤區(qū)分開來。

由于廣泛而復(fù)雜的組織來源，卵巢中發(fā)生多種腫瘤。炎癥性腫塊與卵巢囊腫、畸胎瘤、卵巢囊腺瘤、子宮內(nèi)膜異位癥一般不難區(qū)分。

對(duì)于發(fā)生在卵巢的惡性腫瘤，由于大部分是實(shí)體瘤，并且一些文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤實(shí)體部分的增大意味著惡性程度較大，因此很難將其與大多為囊性和實(shí)性的炎性腫塊區(qū)分開來。

很難與炎性腫塊相鑒別，如最常見的卵巢囊腺癌，其固體成分不規(guī)則，厚度不均，瘤壁分離。這些特征與炎性腫塊相似，但惡性腫瘤常有浸潤征象、高密度腹水、腹膜和網(wǎng)膜種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些在早期容易被CT發(fā)現(xiàn)，為確診提供了可靠的依據(jù)。鑒于有效的抗炎治療和炎性腫塊的短期減少，CT復(fù)查是一種方便可靠的手段。

CT對(duì)女性盆腔炎性包塊的診斷價(jià)值

雖然女性盆腔炎性包塊在臨床上有一定的特點(diǎn)，但有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行鑒別診斷。CT在鑒別腫瘤病變中起著重要作用，為治療方案的選擇提供了依據(jù)。CT診斷對(duì)于確認(rèn)盆腔炎的存在具有重要意義，尤其是對(duì)于高位、大范圍或腹膜后膿腫形成的病例。它可以明確疾病的部位和累及范圍，為制定手術(shù)方案提供有力的依據(jù)。因此，本文認(rèn)為在盆腔炎癥性病變與其他占位性病變難以鑒別時(shí)，有發(fā)熱、下腹痛病史時(shí)，常規(guī)婦科檢查不清，疑有盆腔膿腫。

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