（系）：
本人________為年級(jí)________專(zhuān)業(yè)________班學(xué)生，因________原因，經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意，申請(qǐng)到單位自主實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間自________年____月____日起，至________年____月____日止，實(shí)習(xí)期間住宿地點(diǎn)是：本人的聯(lián)系方式是：.
同時(shí)承諾：
1、未完成的課程本人將業(yè)余自學(xué)，保證按時(shí)參加學(xué)校規(guī)定的所有考試；
2、若由于未按時(shí)參加考試或考試不及格，以至于出現(xiàn)未修滿畢業(yè)規(guī)定學(xué)分而影響正常畢業(yè)的后果則由本人承擔(dān)；
3、實(shí)習(xí)期間的人身財(cái)產(chǎn)安全由本人自己負(fù)責(zé)；
4、按時(shí)交清所有學(xué)費(fèi)。
申請(qǐng)人：
________年____月____日
家長(zhǎng)簽字：
聯(lián)系方式：________年____月____日
輔導(dǎo)員簽字：________年____月____日
系領(lǐng)導(dǎo)簽字：________年____月____日
系蓋章
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