鄱陽(yáng)湖

中日友好醫(yī)院藥學(xué)藥師

擅長(zhǎng)臨床處方藥評(píng)價(jià)和分析，并參與核心雜志上多篇臨床用藥分析文章的發(fā)表。

1.簡(jiǎn)介

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease study)估計(jì)，2010年約有140萬(wàn)人死于腹瀉疾病[1]。該報(bào)告顯示，腹瀉疾病是全球五大死因之一，是5歲以下兒童的第二大死因，僅次于急性呼吸道感染[2]。

目前我國(guó)沒(méi)有全國(guó)性的調(diào)查研究資料。據(jù)我國(guó)部分省市腹瀉疾病負(fù)擔(dān)地區(qū)調(diào)查，總?cè)丝诟篂a病發(fā)病率為0.17 ~ 0.70次/人年，5歲以下兒童為2.50 ~ 3.38次/人年[3]。

2.定義

腹瀉定義：為了排出稀釋或水糞，一般在24小時(shí)內(nèi)至少排便3次，總量超過(guò)250克[4]。

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間，提出了以下定義：

急性腹瀉-持續(xù)時(shí)間不超過(guò)14天

易延性腹瀉持續(xù)時(shí)間超過(guò)14天，但不到30天

慢性腹瀉持續(xù)30天以上

3.病因?qū)W

大多數(shù)急性腹瀉病例因感染而具有自尊。急性感染性腹瀉的主要原因包括病毒、細(xì)菌和原蟲感染。其中病毒主要是諾羅病毒、輪狀病毒、腺病毒、星形病毒等，細(xì)菌主要是沙門氏菌、彎曲菌屬、志賀氏菌等。原蟲主要有隱孢子蟲(Cryptosporidium)、賈第蟲屬(Giardia)、環(huán)孢菌素(Cyclospora)、阿米巴屬(Entamoeba)等[5]綜合來(lái)看，大多數(shù)急性感染性腹瀉病例可能是由病毒引起的。因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)研究都觀察到糞便陽(yáng)性患者僅為1.5%-5.6%[6]。但是，在嚴(yán)重腹瀉患者中，大部分病例是細(xì)菌性原因引起的。腹瀉病程延續(xù)，發(fā)展為慢性腹瀉(慢性)，非感染性疾病的原因變得更加普遍。4.治療

一般措施，如補(bǔ)液、癥狀和維持營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)調(diào)整飲食。大多數(shù)患者不需要抗生素治療。因?yàn)榧毙愿篂a，通常會(huì)有自制寒性。一些嚴(yán)重的患者需要抗生素治療。4.1補(bǔ)充液

對(duì)于沒(méi)有其他問(wèn)題、沒(méi)有低血容量的腹瀉患者，重要的治療方法是用水分、鹽和糖的溶液補(bǔ)充，因此口服補(bǔ)充液[7]比較好。稀釋果汁和風(fēng)味軟飲料搭配咸餅干和肉湯或其他湯類，可以滿足病情較輕的患者對(duì)液體和鹽的需求[8]。還可以喝大量含有鉀、鈉等電解質(zhì)、含有一定量糖分的運(yùn)動(dòng)飲料。

對(duì)于病情更嚴(yán)重的腹瀉患者，口服補(bǔ)充鹽ORS補(bǔ)充劑更合適，口服補(bǔ)充鹽(ORS)應(yīng)間歇性、少量、多次、短時(shí)間內(nèi)不宜多喝，口服劑量應(yīng)為累積損失量和持續(xù)損失量之和1.5 ~ 2。WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)ORS配方是氯化鈉3.5克、檸檬酸鈉2.9克或碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克、甘蔗40克或葡萄糖20克，將水加入1L口腔。電解質(zhì)滲透壓為220mmol/L，總滲透壓為311mmol/L[10]。最近，WHO推薦了比標(biāo)準(zhǔn)ORS低鈉和葡萄糖濃度、葡萄糖濃度從20g/L變?yōu)?3.5g/L、鈉從90mEq/L變?yōu)?5mEq/L的更有效的低滲透壓力ORS。將滲透壓從311mOsm/L更改為245mOsm/L。ORS可以減少嘔吐，減少大便量，減少靜脈補(bǔ)充量。低滲透ORS和標(biāo)準(zhǔn)ORS用于治療成人急性水樣腹瀉，其療效為[11]，但在安全性方面，低滲透ORS優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)ORS[12]。

對(duì)于嚴(yán)重低血容量的成年患者，應(yīng)從靜脈補(bǔ)充液開始[13]，首選有氧林格液或5%葡萄糖或有氧林格液，還可以使用生理鹽水。生理鹽水不含鉀和堿性物質(zhì)，因此不能彌補(bǔ)機(jī)體的鉀損失，糾正酸中毒，因此不被首選。補(bǔ)液完成后，可以改為口腔補(bǔ)液炎(ORS)

)。

4.2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

4.2.1

是否需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。雖然經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在某些情況下可有效縮短腹瀉癥狀的持續(xù)時(shí)間^[14,15]，但急性腹瀉通常是由病毒引起且持續(xù)時(shí)間較短，因此在大多數(shù)患者中，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的收益可能小于成本，即潛在副作用、促進(jìn)細(xì)菌耐藥、較高的治療費(fèi)用以及破壞正常腸道菌群，增加艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)等不良因素。

對(duì)于癥狀明顯或有疾病加重風(fēng)險(xiǎn)的特定患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是能獲益的，因?yàn)闇p輕癥狀可為這些患者帶來(lái)更大的相對(duì)獲益。通常會(huì)針對(duì)以下情況使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：

• 嚴(yán)重疾病(發(fā)熱、一日排便超過(guò)6次、需住院治療的容量不足患者)

  
  

• 有提示侵襲性細(xì)菌感染的特征，如黏液樣便或血便(低熱或無(wú)發(fā)熱且病情不嚴(yán)重的病例除外)

  
  

• 有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的宿主因素，包括年齡大于70歲，以及有共存疾病(如心臟病和損害免疫功能的疾病)

4.2.2

經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇

如果決定要對(duì)急性腹瀉進(jìn)行治療，一般會(huì)使用口服氟喹諾酮類藥物治療3-5日，如環(huán)丙沙星(500mg，一日2次)、左氧氟沙星(500mg，一日1次)或諾氟沙星(400mg，一日2次；)^[7,16]。對(duì)于不能接受氟喹諾酮類藥物或是疑似有氟喹諾酮類耐藥病原體感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，可改用阿奇霉素(500mg，口服，一日1次，治療3日)，或紅霉素(500mg，口服，一日2次，治療5日)^[15]。鑒于腸道病原體對(duì)抗生素耐藥的情況越來(lái)越常見^[14,15]，部分原因在于治療腹瀉疾病時(shí)誤用和濫用抗生素?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)非傷寒性沙門菌、志賀菌屬和霍亂弧菌具有多重耐藥性^[7,16]，耐藥性使得重癥患者的抗生素治療更為復(fù)雜。因此，在治療急性腹瀉疾病患者選擇抗生素治療時(shí)，只要條件允許，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼐甑慕谒幟粼囼?yàn)結(jié)果。對(duì)控制耐藥性可能會(huì)起一定作用。

4.3對(duì)癥治療

4.3.1

腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑

蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜的作用。蒙脫石對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其毒素有固定和抑制作用；對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力，并通過(guò)與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高腸黏膜屏障對(duì)致?lián)p傷因子的防御能力，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。2018年Cochrane上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示: 蒙脫石將腹瀉持續(xù)時(shí)間縮短了約24小時(shí)， 并提高了開始治療后第3天的臨床緩解率，此外，排便頻率及排便量均有所減少^[17]；蒙脫石散體內(nèi)基本不吸收；治療腹瀉時(shí)不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，在治療兒童急性腹瀉有一定潛在優(yōu)勢(shì)。根據(jù)指南推薦，成人及兒童均可服用，兒童用法用量根據(jù)其年齡按蒙脫石說(shuō)明書服用，成人用量和用法為3.0g/次，3次/d口服^[19]。

4.3.2

抗動(dòng)力藥物

對(duì)于想要接受對(duì)癥治療的患者，如果無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，且糞便不呈血性，可謹(jǐn)慎地使用抗動(dòng)力藥洛哌丁胺，但對(duì)于伴發(fā)熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉以及血性腹瀉的患者應(yīng)避免使用。洛哌丁胺初始劑量為2片(4mg)，之后排一次不成形便就使用2mg，每日劑量不超過(guò)16mg，持續(xù)使用不超過(guò)2日。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)曾發(fā)出警告，稱服用推薦劑量以上的洛哌丁胺，包括濫用或誤用，可造成嚴(yán)重的致命性心臟問(wèn)題。對(duì)于臨床特征提示痢疾的患者(發(fā)熱、黏液樣便或血便)，由于擔(dān)心抗動(dòng)力藥會(huì)引起更嚴(yán)重的疾病，或在有這類感染的情況下會(huì)延長(zhǎng)病程，除非還向患者給予了抗生素治療，否則應(yīng)避免使用抗動(dòng)力藥。對(duì)于這類患者，可用次水楊酸鉍作為替代藥物(一次30mL或2片，每30分鐘1次，連續(xù)給予8次)，但該藥的效果不如洛哌丁胺，且有可能引起水楊酸鹽中毒，尤其是服用阿司匹林的患者以及妊娠女性。地芬諾酯是另一個(gè)抗動(dòng)力藥選擇，但該藥的研究不如其他藥物充分，且可能會(huì)導(dǎo)致中樞性阿片類副作用或膽堿能副作用。地芬諾酯的劑量是2片(4mg)，一日4次，持續(xù)使用不超過(guò)2日。還應(yīng)警示患者，抗動(dòng)力藥治療可能會(huì)掩蓋實(shí)際液體丟失量，因?yàn)橐后w可能積聚在腸道內(nèi)。因此，采用抗動(dòng)力藥治療時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)液。

4.3.3

抗分泌藥物

消旋卡多曲，作用于外周腦啡肽酶，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦啡肽酶活性，且對(duì)胃腸道蠕動(dòng)和腸道基礎(chǔ)分泌無(wú)明顯影響。使用方法為100mg，3次/天，餐前口服，治療時(shí)間不超過(guò)7天。

4.3.4

益生菌

腸道微生態(tài)失衡可能是成人急性感染性腹瀉的誘發(fā)因素，也可以是導(dǎo)致腹瀉后果。近年來(lái)已有較多證據(jù)表明，某些有益的細(xì)菌可幫助維持腸道中的非致病性菌群，或幫助非致病性菌群重新定植于腸道中；這些益生菌也可用作替代治療手段?，F(xiàn)有多種不同的益生菌，每種益生菌有不同的活性，并非所有益生菌都一樣；臨床上觀察到使用某種益生菌或益生菌組合的獲益，未必就能推廣至另一種。2017年胃病學(xué)組織（WGO）對(duì)于益生菌及益生元的使用指南中提出，基于臨床研究證據(jù)，推薦鼠李糖乳桿菌(Lactobacillus)GG及布拉氏酵母菌(Saccharomyces boulardii) 用于治療兒童感染性腹瀉^[20]。益生菌的常見不良反應(yīng)包括胃腸脹氣和輕度腹部不適，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。免疫功能缺陷及短腸綜合征為禁忌證。益生菌的活菌制劑，應(yīng)盡可能避免與抗菌藥物同時(shí)使用。

5.膳食推薦

除了口服補(bǔ)液以外，尚未有充分證據(jù)證明特定膳食推薦的益處。然而，急性腹瀉發(fā)作期間保持充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于促進(jìn)腸上皮細(xì)胞更新很重要^[7]；如果患者厭食，或出現(xiàn)嘔吐或惡心，則短期內(nèi)僅攝入液體也無(wú)害。水樣瀉患者需要進(jìn)食煮熟的加鹽淀粉食品和谷類食品，如土豆、面條、大米、小麥和燕麥；患者也可食用餅干、香蕉、湯和煮熟的蔬菜^[21]。嚴(yán)重腹瀉后，還應(yīng)避免進(jìn)食高脂肪的食物，直到腸道功能恢復(fù)正常。

6.預(yù)防

急性腹瀉疾病可以通過(guò)多種措施預(yù)防，這些措施的重點(diǎn)在于預(yù)防微生物的社區(qū)內(nèi)傳播和人際傳播^[22,23]。這些預(yù)防措施包括：

• 用肥皂洗手

• 確保可以獲得安全的飲用水

• 正確處理人類排泄物

• 母乳喂養(yǎng)嬰幼兒

• 安全處理和加工食物

• 控蠅

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