一、概述

(一)焦慮癥相關(guān)概念

不安(anxiety)是內(nèi)心的緊張和不安，是擔(dān)心或預(yù)感到會(huì)發(fā)生某種不利情況而難以應(yīng)對(duì)的不愉快情緒體驗(yàn)。

并非所有焦慮都是病理的，在日常生活中，焦慮是每個(gè)人的防御性情緒，激勵(lì)我們積極行動(dòng)，達(dá)成更好的結(jié)果。

病理性焦慮（pathological anxiety）又稱焦慮癥狀，指持續(xù)的緊張不安、無充分現(xiàn)實(shí)依據(jù)地感到將要大難臨頭。其臨床特點(diǎn)包括：①焦慮情緒的產(chǎn)生無現(xiàn)實(shí)依據(jù)，或焦慮情緒的強(qiáng)度與現(xiàn)實(shí)威脅明顯不相稱；②焦慮情緒持久存在，不隨客觀問題的解決而改善；③伴隨強(qiáng)烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心悸氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等；④焦慮情緒導(dǎo)致明顯的精神痛苦和自我效能下降；⑤災(zāi)難化的預(yù)感，對(duì)預(yù)感到的威脅感到異常痛苦害怕，難以控制，缺乏應(yīng)對(duì)能力。

焦慮障礙（anxiety disorder）又稱焦慮癥，是一組以上述病理性焦慮癥狀為主要臨床相的精神障礙的總稱。按照臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，常見的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）、恐怖性焦慮障礙（社交恐怖、廣場恐怖和特定的恐怖等）、驚恐障礙（又稱急性焦慮障礙）等。

GAD是一種常見的焦慮障礙。其焦慮沒有明確的客觀對(duì)象，不局限于任何特定的外部環(huán)境，癥狀泛化、持續(xù)、波動(dòng)。病程多慢性，常反復(fù)發(fā)作，又被稱為慢性焦慮?；颊叱Ｓ幸欢ㄈ烁窕A(chǔ)，起病時(shí)常和生活應(yīng)激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件，如人際關(guān)系、軀體疾病以及工作問題等。

（二）流行病學(xué)

焦慮障礙是人群中最常見的精神障礙之一。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)全球28個(gè)國家和地區(qū)進(jìn)行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查（WMHS）及跨文化研究，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙的終身患病率為13.6%~28.8%，年患病率為5.6%~19.3%。GAD在美國普通人群中的年患病率約為3.1%，終生患病率5.7%；中國GAD患病率較西方國家相比較低，2019年Huang等的研究顯示，中國各類主要精神障礙中，焦慮障礙患病率最高，成人任何一種焦慮障礙的終生患病率為7.6%，GAD終生患病率0.3%。多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東方及發(fā)展中國家焦慮障礙的總體患病率低于西方國家。GAD女性患者是男性的2倍，其發(fā)病年齡變異性較大，45~55歲年齡組患病比例最高。GAD病程常為慢性，國外資料顯示明確診斷前已有10年病癥的患者不在少數(shù)。

在綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者中，焦慮障礙十分常見。其中GAD存在于7%~8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者中。在急診反復(fù)就診的非心源性胸痛患者中有1/3~1/2患有驚恐障礙。另外，軀體疾病患者合并焦慮障礙的情況也非常多見，如許多慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者同時(shí)存在明顯的焦慮，通過對(duì)焦慮進(jìn)行治療可以改善患者的呼吸困難和通氣功能。

二、病因?qū)W

目前，GAD病因尚不清楚。可能與多種因素相關(guān)。

（一）遺傳學(xué)病因研究

研究結(jié)果不一。Noyes等（1987年）報(bào)告GAD患者親屬患GAD的風(fēng)險(xiǎn)率為19.5%，而正常對(duì)照組親屬患病風(fēng)險(xiǎn)率為3.5%。Torgersen（1983年）的雙生子研究未發(fā)現(xiàn)GAD的同卵雙胞胎與異卵雙胞胎患病率有顯著差異。

（二）神經(jīng)生物學(xué)病因研究

1. 針對(duì)正常被試者的功能影像研究提示，焦慮主要引起腦血流及代謝水平的增加。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和焦慮癥患者中存在α波活動(dòng)的降低、α波頻率的增加以及β波活動(dòng)的增加。

2. 相關(guān)神經(jīng)解剖區(qū)及其功能高警覺性在焦慮中扮演重要角色。喚醒水平很大程度上受腦干的控制，其中包括去甲腎上腺素能（NE）藍(lán)斑核、5-羥色胺（5-HT）中縫核和旁巨細(xì)胞核。由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成的邊緣系統(tǒng)可能是主司情緒的腦區(qū)。Gray根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)提出了一個(gè)理論，認(rèn)為隔海馬系統(tǒng)對(duì)焦慮產(chǎn)生具有核心作用，即該系統(tǒng)對(duì)焦慮的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)都很重要，其通過NE和5-HT的傳入信號(hào)產(chǎn)生效應(yīng)。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能并調(diào)節(jié)焦慮反應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以觀察到中層小腦損傷后恐懼反應(yīng)消失、侵犯性行為減少。

3. 關(guān)于神經(jīng)遞質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，γ-氨基丁酸（GABA）能、NE和5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮直接有關(guān)。這些遞質(zhì)在焦慮的發(fā)生、維持和消除中有重要意義，其通過神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可以引起一系列生理變化。

（三）心理學(xué)病因?qū)W說

弗洛伊德的精神分析理論認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識(shí)沖突，自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會(huì)導(dǎo)致病理性焦慮。

A.Beck的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是對(duì)面臨危險(xiǎn)的一種反應(yīng)，信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)的誤解和焦慮體驗(yàn)。病理性焦慮則與對(duì)威脅的選擇性信息加工有關(guān)。對(duì)環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)的重要因素。

Barlow將GAD的核心特征過程命名為“焦慮性擔(dān)憂”（anxious apprehension）。這是一種未來指向的情緒，在這種狀態(tài)下，個(gè)體時(shí)刻準(zhǔn)備著去應(yīng)付將要發(fā)生的負(fù)性事件。這一情緒狀態(tài)與高水平的負(fù)性情感、慢性的過度喚醒、失控感以及對(duì)威脅性刺激的高度注意（如：高度的自我注意，對(duì)威脅性線索的高度警覺）相關(guān)。

三、識(shí)別、診斷與鑒別診斷

（一）識(shí)別

GAD的主要特點(diǎn)是泛化的、持續(xù)的、波動(dòng)的焦慮，即針對(duì)各種事件（如身體、學(xué)業(yè)、工作表現(xiàn)等）的過度焦慮及擔(dān)憂。GAD在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分常見，但其癥狀變異大、特異性差，很多癥狀可出現(xiàn)在多種疾病中?；颊吆苌僦鲃?dòng)報(bào)告焦慮、緊張的情緒癥狀，常主訴為軀體癥狀，如頭痛或消化道不適，GAD兒童則往往表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腹痛及其他可能導(dǎo)致他們遠(yuǎn)離學(xué)校的軀體癥狀。同時(shí)精神障礙診斷整體缺乏特異性客觀檢查，這都給臨床中準(zhǔn)確識(shí)別診斷造成了困難。因此，深入掌握疾病癥狀特點(diǎn)，全面收集病史資料，重視對(duì)可疑癥狀線索的識(shí)別，是診斷的基礎(chǔ)。

1. 臨床癥狀：GAD常見的癥狀見表1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。

（1）精神性焦慮：過度擔(dān)心是精神焦慮的核心癥狀。表現(xiàn)為經(jīng)常擔(dān)心未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸。有的患者經(jīng)常地、莫名地處于一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)中，卻不能明確意識(shí)到擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，稱為自由浮動(dòng)性焦慮。有時(shí)患者擔(dān)心的是現(xiàn)實(shí)生活中可能發(fā)生的事情，但其擔(dān)心程度明顯與現(xiàn)實(shí)不相符。警覺性增高也是GAD常見的精神癥狀，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感，有時(shí)出現(xiàn)驚跳反應(yīng)。注意力難以集中、入睡困難、易醒、易激惹也常見于GAD患者。

（2）軀體性焦慮：包括運(yùn)動(dòng)性不安與肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)性不安可表現(xiàn)為搓手頓足、不能靜坐、不停地來回走動(dòng)、無目的小動(dòng)作多。肌肉緊張表現(xiàn)為主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛，多見于胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見，有的患者可出現(xiàn)肢體的震顫，甚至語音發(fā)顫。

（3）自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心動(dòng)過速、胸悶氣短、頭暈頭痛、皮膚潮紅、出汗或蒼白、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、尿頻等。有的患者可出現(xiàn)早泄、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂、性欲減退等癥狀。

（4）其他癥狀：GAD患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作、人格解體等癥狀體驗(yàn)，但這些不是疾病的主要臨床相。

2.識(shí)別方法

（1）首先，醫(yī)生在接診過程中，除評(píng)估軀體癥狀外，還應(yīng)關(guān)注患者情緒和行為，就診過程中的表情、動(dòng)作，敘述病史時(shí)的語氣、用詞等。針對(duì)表現(xiàn)出失眠、慢性胃腸道癥狀及其他疼痛癥狀、抑郁情緒，或其他原因不明的復(fù)發(fā)性健康問題的患者，可以詢問“你常因小事過度擔(dān)心/緊張嗎？”這一問題，GAD患者通常會(huì)給出肯定的回答。

（2）其次，在問診中澄清患者的體驗(yàn)。最好由患者提供的癥狀開始澄清，如“你剛才說容易緊張，可以具體說說嗎？”。直接詢問時(shí)首先選擇開放性的問題，如“你這段時(shí)間情緒如何？”“這些情緒有多嚴(yán)重？”，盡量避免在開始問診時(shí)即使用過于封閉和誘導(dǎo)的問題，不利于準(zhǔn)確收集信息。

（3）總體評(píng)估患者情緒體驗(yàn)后，再逐一澄清GAD診斷相關(guān)的癥狀體驗(yàn)：

①擔(dān)心過度且內(nèi)容泛化：患者在日常生活中常感惴惴不安，過分擔(dān)心各種不同的事情，如家人出門未歸就擔(dān)心是不是出了意外。就醫(yī)過程中可能會(huì)表現(xiàn)為不敢做檢查、怕知道檢查結(jié)果等。

②不安：患者常表達(dá)“心里不踏實(shí)”“好像要出事”。

③著急、容易心煩：生活的瑣事，如等車，過去可以很平靜，現(xiàn)在則無法承受等待；找不到東西就不肯罷休（即使并不急用）。這類癥狀使患者在醫(yī)療過程中難以忍受檢查常有的排隊(duì)等待或需要克服的軀體不適感。

④緊張：不能放松。

⑤猶豫不決：即使是不重要的小事也難以做出決定或選擇。就醫(yī)過程中涉及檢查、治療選擇時(shí)就更為明顯，甚至決定后還要改來改去。

⑥動(dòng)作多：小動(dòng)作多，難以安靜落座，經(jīng)常變換姿勢，或來回走。有時(shí)可以觀察到患者四肢震顫、發(fā)抖或抽搐。患者可能捶胸頓足，感覺頭、頸、身體發(fā)緊僵硬、無法放松等。

⑦自主神經(jīng)癥狀：如呼吸變化，患者可能出現(xiàn)深長呼吸、過度呼吸或經(jīng)常嘆氣；也易出現(xiàn)胸悶氣短、頭暈頭痛、惡心等自主神經(jīng)癥狀。

3. 量表篩查：量表可用于篩查和評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度。

GAD-7量表（Generalized Anxiety Disorder-7）是一個(gè)簡短的自評(píng)問卷（表2）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，只需數(shù)分鐘就能完成。其得分范圍為0~21分，總分5~9分提示輕度、可能在臨床水平以下的焦慮，建議加強(qiáng)監(jiān)測；總分10~14提示中度、可能具有臨床意義的焦慮，需進(jìn)一步評(píng)估及治療（如有需要）；總分15~21分提示嚴(yán)重焦慮，很可能需要治療。如發(fā)現(xiàn)就診者GAD-7量表評(píng)分提示中重度焦慮，建議轉(zhuǎn)診給精神?？漆t(yī)生進(jìn)一步評(píng)估，以明確診斷和制定必要的治療方案。

其他常用的焦慮評(píng)估量表還包括焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮調(diào)查表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）、貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory）以及醫(yī)生評(píng)估的漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）等。

（二）診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10），GAD屬于F40- F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙中的F41其他焦慮障礙。GAD的基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（即自由浮動(dòng)）。不同GAD患者的主要臨床癥狀差異較大，但以下主訴常見：總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適?；颊叱ＴV及自己或親人很快會(huì)有疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。病程不定，但趨于波動(dòng)并成為慢性。

診斷要點(diǎn)：

（1）一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：

①恐慌：為將來的不幸煩惱，感到忐忑不安、注意困難等。

②運(yùn)動(dòng)性緊張：坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放松等。

③自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)：頭重腳輕、出汗、心動(dòng)過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等。

（2）兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體不適主訴。

（3）出現(xiàn)短暫的（一次數(shù)日）其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮障礙作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

（4）如要確定GAD診斷，要求患病時(shí)間持續(xù)6個(gè)月以上。

2.輔助檢查

（1）體格檢查：進(jìn)行全面的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除軀體疾病的可能，同時(shí)也有助于發(fā)現(xiàn)一些作為患病誘因的軀體疾病。GAD患者體格檢查一般正常，部分患者可出現(xiàn)焦慮面容、血壓升高、心率增快、肢端震顫、腱反射活躍、瞳孔擴(kuò)大等變化。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：為排除由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致的焦慮，評(píng)估藥物治療的禁忌證及不良反應(yīng)，可根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、性激素、血液藥物檢測、尿常規(guī)、尿液毒物檢測、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、CT、MRI等。

（三）鑒別診斷

1. 軀體疾病：一些軀體疾病如急性心肌梗死、冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等均可誘發(fā)焦慮癥狀。針對(duì)上述疾病進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查，可以明確診斷。

2. 抑郁癥：GAD與抑郁癥有許多癥狀重疊，有時(shí)鑒別比較困難。一般來說，抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境、快感缺乏、興趣減退、缺乏自信、自殺觀念及行為等，而焦慮障礙的主要癥狀包括恐懼不安、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)相關(guān)癥狀、運(yùn)動(dòng)性不安、回避行為等。根據(jù)抑郁癥狀的嚴(yán)重性、出現(xiàn)的順序、絕望和自殺等癥狀有助診斷。

3. 其他焦慮障礙：焦慮障礙各有特征。GAD特點(diǎn)是持續(xù)、波動(dòng)、泛化的擔(dān)心緊張，其擔(dān)心對(duì)象不明確，不固定。恐怖性焦慮障礙的擔(dān)憂對(duì)象較明確，而且個(gè)體伴有明顯的回避行為，比如社交恐怖障礙患者害怕受到注視；廣場恐怖癥是對(duì)處于某些情境感到害怕焦慮，如害怕乘坐地鐵等公共交通工具或電影院等封閉的空間；特定恐怖障礙對(duì)高處、血液等特定的事物或情況產(chǎn)生害怕或焦慮。驚恐障礙存在特征性的驚恐發(fā)作，特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強(qiáng)烈的緊張焦慮體驗(yàn)，一般歷時(shí)5~20 min，常伴瀕死感或失控感，發(fā)作時(shí)患者非常痛苦，常伴有強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如胸悶、心慌、呼吸困難、喉頭堵塞、出汗、全身發(fā)抖等，常會(huì)呼叫救護(hù)車或自行到醫(yī)院急診就診，但到達(dá)醫(yī)院時(shí)癥狀往往已緩解，在醫(yī)院完善各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常；患者發(fā)作緩解后一切如常，但通常持續(xù)存在焦慮情緒，擔(dān)心再次發(fā)作。

4. 精神分裂癥：有時(shí)精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮，但其焦慮常繼發(fā)于精神病性癥狀，比如幻覺、妄想等。因此，問清楚焦慮對(duì)象、焦慮癥狀引起的原因，有助于鑒別診斷。精神分裂癥的診斷優(yōu)先于焦慮障礙的診斷。

5. 癡呆：焦慮癥狀常見于老年癡呆和早老性癡呆患者，有時(shí)是早期癥狀。認(rèn)知功能明顯受損是癡呆的特征，進(jìn)行認(rèn)知功能檢查尤其是記憶功能檢查，以及腦影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷有益。

6. 酒和其他精神活性物質(zhì)戒斷：這類患者常表現(xiàn)出突出的焦慮，且可能也呈慢性病程。明確詢問所有患者的精神活性物質(zhì)（尤其是煙酒）使用史，以及這些物質(zhì)近期是否突然中斷使用對(duì)診斷非常重要。物質(zhì)成癮患者常會(huì)隱瞞或掩飾其物質(zhì)使用史，也容易造成漏診，需要與家屬核實(shí)。

四、轉(zhuǎn)診建議

調(diào)查顯示，約72%的GAD患者首診于內(nèi)科，只有不足1/3的GAD患者接受了較為規(guī)范的治療。

（一）緊急轉(zhuǎn)診

具有以下情況需立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)：

1. 伴有自殺和自傷風(fēng)險(xiǎn)。

2. 出現(xiàn)精神病性癥狀。

3. 合并嚴(yán)重的抑郁、雙相情感障礙。

4. 伴有物質(zhì)依賴。

（二）緊急處置

伴有急性焦慮發(fā)作時(shí)，有條件的機(jī)構(gòu)可臨時(shí)給予勞拉西泮0.5~1.0 mg或者阿普唑侖0.4~0.8 mg口服，必要時(shí)可予地西泮5~10 mg肌內(nèi)注射。伴有明顯抑郁情緒，甚至存在強(qiáng)烈自殺觀念者，應(yīng)告知家人加強(qiáng)看護(hù)。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)。

（三）普通轉(zhuǎn)診

出現(xiàn)焦慮癥狀，需轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科明確診斷；診斷為GAD，一般處理后效果不佳，或出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)，或治療依從性差等，應(yīng)建議至精神專科機(jī)構(gòu)就診。

五、治療

（一）治療原則

GAD的基本治療原則為綜合治療、全病程治療、個(gè)體化治療；具體目標(biāo)為緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；恢復(fù)患者社會(huì)功能，提高生命質(zhì)量；預(yù)防復(fù)發(fā)。

1. 綜合治療：根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，藥物治療和心理治療對(duì)GAD均有效。對(duì)于輕中度的焦慮障礙、存在明顯心理社會(huì)因素、藥物治療依從性差、或軀體狀況不適宜藥物治療（如妊娠）的GAD患者可優(yōu)先考慮心理治療。對(duì)于無明顯誘因起病、病程持久、焦慮障礙程度較重，或伴有失眠、藥物濫用、與其他精神障礙或軀體疾病共病的GAD患者可優(yōu)先考慮藥物治療。

2. 全病程治療：GAD是一種慢性化、易復(fù)發(fā)的疾病，推薦進(jìn)行全病程治療，包括急性期治療、鞏固治療和維持治療。急性期治療指開始藥物治療至癥狀緩解所需的一段時(shí)間，具體目標(biāo)為控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。因不同患者癥狀緩解速度不同，急性期治療時(shí)間不定。鞏固期治療指急性期癥狀緩解后的一段時(shí)間，此階段患者病情仍不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)維持有效藥物、原劑量至少2~6個(gè)月。維持期治療是指鞏固期后的治療時(shí)期，GAD維持治療時(shí)間各指南建議不同，通常認(rèn)為應(yīng)至少維持治療12個(gè)月以預(yù)防復(fù)發(fā)。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定者可緩慢減藥，直至終止治療。一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)治療。

3. 個(gè)體化治療：指要依據(jù)患者的不同特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇藥物和心理治療方案。依據(jù)患者的年齡、性別、病情、病程、既往用藥經(jīng)歷以及藥物本身的代謝特點(diǎn)和藥理作用、心理治療的偏好和循證實(shí)踐依據(jù)等綜合因素來考慮選擇藥物的種類、劑量和心理治療方案。

診斷GAD后，應(yīng)先向患者解釋焦慮障礙相關(guān)知識(shí)，就患者目前的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行說明，給予運(yùn)動(dòng)、調(diào)整生活節(jié)奏、放松等一般性建議。如患者采納以上建議后癥狀未改善，或患者焦慮癥狀嚴(yán)重、明顯影響社會(huì)功能，考慮給予藥物治療或心理治療。對(duì)焦慮障礙而言，心理治療與藥物治療都很重要，選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮患者的意向，對(duì)于中重度GAD患者，建議常規(guī)選擇心理治療和藥物治療聯(lián)用方案。

（二）藥物治療

1. 一般用藥原則：藥物治療除應(yīng)遵循綜合治療、全病程治療、個(gè)體化治療原則外，還應(yīng)注意“劑量滴定給藥”和“維持給藥”。

“劑量滴定給藥”指在患者耐受的情況下，藥物宜從小劑量開始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量，減少不良反應(yīng)。足量（有效藥物劑量上限）和足療程（4~12周）治療后效果仍不明顯的，可換用同類另一種藥物，或作用機(jī)制不同的另一類藥。

“維持給藥”指患者病情好轉(zhuǎn)后，不調(diào)低原藥物劑量，繼續(xù)使用原有效劑量維持治療12個(gè)月以上。

2. 藥物選擇：治療GAD的主要藥物有苯二氮?類抗焦慮藥、5-HT受體部分激動(dòng)劑、具有抗焦慮作用的抗抑郁藥［包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）］及其他藥物。國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)治療GAD的藥物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三環(huán)類抗抑郁藥）。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療GAD的抗抑郁藥物有文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、丁螺環(huán)酮。臨床上，SSRIs和SNRIs類藥物無成癮性，整體不良反應(yīng)較輕，常被推薦為治療GAD的一線藥物。為快速控制焦慮癥狀，早期可合并使用苯二氮?類抗焦慮藥。5-HT受體部分激動(dòng)劑常為合并用藥，對(duì)輕癥患者，也可單獨(dú)使用。

3. 常見藥物不良反應(yīng)：

（1）苯二氮?類抗焦慮藥：此類藥物起效快，療效確切，最大缺點(diǎn)是存在耐藥性，長期使用有成癮風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)使用最低有效劑量，持續(xù)最短時(shí)間（通常不超過4周）。實(shí)際使用中，該類藥物的過度使用普遍存在，應(yīng)提高警惕。最常見和最突出的不良反應(yīng)是中樞性不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過量時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或言語不清，長期使用可能會(huì)影響患者對(duì)新事物的注意力和記憶力。

（2）5-HT受體部分激動(dòng)劑：此類抗焦慮藥不良反應(yīng)較小，具有無成癮性、鎮(zhèn)靜作用輕、不易引起運(yùn)動(dòng)障礙、無呼吸抑制作用、對(duì)認(rèn)知功能影響小的特點(diǎn)。但該類藥物起效較慢，需要2~4周。常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心、不安等。

（3）具有抗焦慮作用的抗抑郁藥：該類藥物無成癮性，整體不良反應(yīng)較輕。

SSRIs最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉；激活，如坐立不安加重、激越和睡眠障礙；性功能障礙，如勃起或射精困難、性欲喪失、性冷淡；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如偏頭痛、緊張性頭痛；SSRIs還有體重增加的可能。

SNRIs的常見不良反應(yīng)與SSRIs類似，另外SNRIs還有一些與去甲腎上腺素活動(dòng)相關(guān)的不良反應(yīng)，如血壓升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

曲唑酮（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）總體不良反應(yīng)發(fā)生較少，最常見的是鎮(zhèn)靜。另外還有體位性低血壓、陰莖異常勃起等，比SSRIs和SNRIs常見。

米氮平（去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑，NaSSA）常見不良反應(yīng)包括口干、困倦、頭暈頭疼、食欲增加、體重增加、水腫、白細(xì)胞減少等。使用時(shí)需注意過度鎮(zhèn)靜、防止跌倒，關(guān)注體重變化，定期監(jiān)測血糖和白細(xì)胞。

氟哌噻噸美利曲辛是第一代抗抑郁藥和抗精神病藥的復(fù)方制劑，適用于輕中度焦慮抑郁，有起效快的優(yōu)點(diǎn)，但該藥撤藥反應(yīng)大，長期使用可能發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)，不推薦作為治療GAD的常規(guī)藥物。

常見藥物不良反應(yīng)往往在服藥的最初幾天到2周內(nèi)明顯，隨著服藥時(shí)間延長會(huì)逐漸減輕。按照推薦滴定加量，可減少早期不良反應(yīng)。

4. 用藥方法：治療GAD時(shí)，SSRIs的初始劑量應(yīng)為抑郁治療常規(guī)初始劑量的一半（因治療早期可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重）。實(shí)際用藥時(shí)可參考“劑量滴定給藥”原則。足量（有效藥物劑量上限）和足療程（4~12周）治療后效果仍不明顯的，可換用同類另一種藥物，或作用機(jī)制不同的另一類藥物。

老年GAD患者常以SSRIs類藥物為首選，建議小劑量起始，適當(dāng)延長劑量遞增周期，治療和維持劑量常略低于普通成人劑量。三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)多，尤其對(duì)心血管影響大，不作為老年患者首選。

另外應(yīng)注意的是，在治療目標(biāo)達(dá)成、維持鞏固時(shí)間充分后，可嘗試逐漸減停藥物，與“滴定給藥”相似，減藥時(shí)也需要遵守“逐漸減量”原則，避免突然減停藥物及不恰當(dāng)停藥引起的停藥反應(yīng)。

5.常用藥物的使用方法

（1）SSRIs：

①帕羅西汀：FDA批準(zhǔn)治療GAD的有效藥物；NMPA批準(zhǔn)治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。能有效緩解GAD患者的焦慮癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。通常起始劑量10~20 mg/d，治療劑量20~50 mg/d。

②艾司西酞普蘭：FDA批準(zhǔn)治療GAD的有效藥物。通常起始劑量5~10 mg/d，治療劑量10~20 mg/d。

（2）SNRIs：

①文拉法辛：NMPA和FDA均批準(zhǔn)治療GAD的有效藥物。通常起始劑量37.5~75.0 mg/d，單次服藥，最大劑量可達(dá)225 mg/d。需要?jiǎng)┝康味ㄕ?，減藥加藥間隔最短4 d。

②度洛西?。篘MPA和FDA均批準(zhǔn)治療GAD的有效藥物。起始劑量30~60 mg/d，治療劑量60~120 mg/d。

（3）5-HT受體部分激動(dòng)劑：

①丁螺環(huán)酮：NMPA批準(zhǔn)治療適應(yīng)證為各種焦慮癥。起始劑量為10~15 mg/d，分2~3次服用；第2周可以增加到20~30 mg/d；常用治療劑量為20~40 mg/d；最大劑量為60 mg/d。

②坦度螺酮：NMPA批準(zhǔn)治療適應(yīng)證為各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如GAD。成人劑量為10 mg/次、3次/d。根據(jù)臨床療效和安全性增加劑量，最大60 mg/d。老年人從小劑量開始，起始劑量5 mg/次。

（4）苯二氮?類藥物：苯二氮?類起效快，可早期應(yīng)用，但一般不超過4周，目前不推薦作為一線藥物。其原因?yàn)椋簩?duì)GAD共病的抑郁癥狀沒有療效；容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運(yùn)動(dòng)性損害等不良反應(yīng)，容易出現(xiàn)交通事故；容易出現(xiàn)耐受或?yàn)E用、依賴，停藥后易出現(xiàn)戒斷癥狀。

建議治療初期其他藥物療效尚未表現(xiàn)出來時(shí)，可以選擇合用苯二氮?類藥物，對(duì)于焦慮患者的軀體癥狀有較好療效，但通常建議使用2~3周，隨后逐漸減藥、停藥。

用法和用量：阿普唑侖0.4~4.0 mg/d，氯硝西泮0.5~6.0 mg/d，勞拉西泮1~10 mg/d。

（5）其他藥物：美國FDA批準(zhǔn)多塞平、馬普替林用于治療有抑郁和焦慮癥狀的患者。我國NMPA批準(zhǔn)多塞平用于治療焦慮性神經(jīng)癥患者，曲唑酮治療伴有抑郁癥狀的焦慮癥，適合治療有明顯精神運(yùn)動(dòng)性激越、焦慮和失眠的患者。用法和用量：小劑量開始，逐漸加量。多塞平50~250 mg/d，分次服用；曲唑酮50~200 mg/d，睡前服用。米氮平適合伴有失眠和體重下降的患者，小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸加量，15~45 mg/d，睡前服用。

β受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑有利于控制患者軀體癥狀，對(duì)心動(dòng)過速、震顫、多汗等有一定效果，但該藥單獨(dú)治療GAD的作用有限，可嘗試作為輔助用藥。常用劑量為10~60 mg/d，分2~3次服用。

GAD治療藥物劑量推薦見表3 (點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)

（三）心理治療

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以下幾種情況較適用心理治療：自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者；孕產(chǎn)婦；有明顯藥物使用禁忌者；有明顯心理社會(huì)應(yīng)激源導(dǎo)致焦慮證據(jù)的人群。

心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問題，以消除當(dāng)前癥狀為主，不以改變和重塑人格作為首選目標(biāo)；心理治療應(yīng)限制療程時(shí)長，防止過度占用醫(yī)療資源以及加重患者對(duì)自我的關(guān)注；如治療6周焦慮癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，需重新評(píng)價(jià)和換用或聯(lián)用藥物治療。

1.一般心理支持治療：是心理治療的基本和常用方法，應(yīng)是基層醫(yī)生可操作的、臨床可使用的。具體技巧包括：

（1）賦予適當(dāng)患病角色：應(yīng)當(dāng)使患者及家人認(rèn)識(shí)到焦慮是一種需要治療和幫助的疾病狀態(tài)。

（2）耐心聽取患者主訴，適時(shí)共情。

（3）根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)亟忉?，盡量給予清晰的信息。

（4）重視患者擔(dān)心的問題，安慰患者并強(qiáng)化有希望的可能。

放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教導(dǎo)患者簡單可用的控制焦慮的方法。如呼吸松弛訓(xùn)練，有意識(shí)地控制呼吸節(jié)奏，運(yùn)用緩慢的腹式呼吸有助于緩解生理性緊張；漸進(jìn)性肌肉放松，指導(dǎo)患者先后體會(huì)先緊張?jiān)俜潘傻牟顒e，練習(xí)主動(dòng)放松骨骼肌。也可以使用想象式放松、冥想等方法對(duì)患者進(jìn)行放松指導(dǎo)。

2. 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）：可顯著改善GAD 癥狀，在多個(gè)國際指南中推薦為一線治療。CBT是一系列通過改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來改善心理問題的心理治療方法的總和。由于循證證據(jù)充分，是目前世界上最流行、被使用最多的心理治療方法。CBT框架認(rèn)為，GAD患者高估了自己所處環(huán)境的危險(xiǎn)程度，難以處理不確定性，低估了自己應(yīng)對(duì)困難的能力。針對(duì)GAD的CBT方法包括認(rèn)知重構(gòu)，幫助患者了解到他們的擔(dān)憂可能適得其反；暴露療法可使患者認(rèn)識(shí)到他們的擔(dān)心及回避行為具有可塑性等。

3. 家庭治療：是一種邀請(qǐng)父母等家庭成員參與到治療過程中的心理治療方法。通過對(duì)整個(gè)家庭工作，進(jìn)行系統(tǒng)的焦慮管理計(jì)劃，改善患者及父母的焦慮、改善家庭關(guān)系等。對(duì)于兒童青少年GAD患者，有證據(jù)提示，家庭治療效果較單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療更好。

4.其他療法：根據(jù)不同患者需要，可選擇心理動(dòng)力學(xué)療法（解決潛在沖突）、正念療法（鼓勵(lì)關(guān)注當(dāng)下、接納及超越癥狀的核心價(jià)值觀）、放松療法（教導(dǎo)達(dá)到放松狀態(tài)）等不同治療方法。對(duì)于輕癥患者通過自我放松技術(shù)和體育鍛煉也可以減輕焦慮。

心理治療應(yīng)由取得資質(zhì)的醫(yī)師或心理治療師進(jìn)行，治療師可根據(jù)患者的具體情況，選用合適的心理治療方法。但所有醫(yī)師均應(yīng)掌握一般的心理支持技巧、簡單放松訓(xùn)練指導(dǎo)等，靈活應(yīng)用于醫(yī)患溝通、治療過程中。

廣泛性焦慮障礙規(guī)范治療的流程見圖1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。

六、疾病管理

GAD為慢性疾病，需長期治療，有效的社區(qū)疾病管理可能對(duì)改善患者癥狀、節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源有利。然而，我國焦慮障礙的社區(qū)疾病管理目前尚缺乏確定的操作流程。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)建議如下：

（一）安全風(fēng)險(xiǎn)管理

GAD屬于焦慮障礙，相對(duì)精神分裂癥、抑郁癥來說安全風(fēng)險(xiǎn)較低。有系統(tǒng)綜述顯示，診斷GAD并不能顯著預(yù)測自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但GAD患者合并抑郁癥狀非常常見，甚至共病抑郁癥。多項(xiàng)國際研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙與各種焦慮障礙顯著相關(guān)，其中共病最多的為GAD。綜上，應(yīng)注意評(píng)估患者是否存在自殺想法、企圖或行為，如果查及明確的自殺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系家屬、告知其監(jiān)護(hù)人，并盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）生活方式管理

1. 改善生活方式建議：減輕精神壓力；減少酒、咖啡因的攝入；戒煙；戒除濫用鎮(zhèn)靜睡眠藥；規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

2. 自我調(diào)節(jié)方法：

（1）良好睡眠衛(wèi)生行為：如維持作息規(guī)律，夜間避免吸煙，避免就寢時(shí)飲酒，避免長時(shí)間使用發(fā)光設(shè)備（如智能手機(jī)、筆記本及電視）。

（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：隨機(jī)對(duì)照研究及臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)焦慮具有療效。有利于緩解焦慮的有氧運(yùn)動(dòng)指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等、運(yùn)動(dòng)量適中、運(yùn)動(dòng)中心率不過快［低于（200-年齡）×85%］、運(yùn)動(dòng)后微汗和感覺舒適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，常見如快走、慢跑、騎車、游泳等。

（3）保持樂觀的心態(tài)：及時(shí)調(diào)節(jié)自己，不要讓消極情緒誘發(fā)焦慮癥出現(xiàn)。

（4）幻想和憧憬未來：是舒緩緊張焦慮的好方法，比如幻想自己躺在陽光普照的沙灘上，涼爽的海風(fēng)徐徐吹拂。

（5）向人傾訴，尋求社會(huì)支持。

（6）拓寬興趣、轉(zhuǎn)移情緒。

（7）寬以待人和知足常樂。

（三）癥狀康復(fù)和疾病預(yù)防

GAD不僅造成軀體和精神痛苦，還嚴(yán)重?fù)p害個(gè)體的社會(huì)功能。為改善癥狀，提高治愈率，對(duì)于已經(jīng)診斷為GAD并進(jìn)行治療的患者，注意提高其治療依從性，需要告誡患者：

1. 每天按時(shí)用藥。

2. 某些藥物可能幾周后才會(huì)起效（如非苯二氮?類藥物）。

3. 癥狀改善后需要繼續(xù)服藥。

4. 不要自行停藥。

5. 指導(dǎo)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問題。

6. 安排日?；顒?dòng)或自己喜歡的運(yùn)動(dòng)。

7. 向患者和家屬闡明藥物起效時(shí)間、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策。

GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需全程治療。整個(gè)治療過程中，患者應(yīng)定期隨診；對(duì)于在?？漆t(yī)院已明確診斷治療的患者，可在社區(qū)進(jìn)行隨診，隨診時(shí)關(guān)注患者癥狀變化以明確療效，同時(shí)注意評(píng)估藥物不良反應(yīng)。如果病情波動(dòng)需要調(diào)藥，建議轉(zhuǎn)診；如果病情穩(wěn)定，可建議患者約3個(gè)月~半年至?？漆t(yī)院評(píng)估1次。藥物減量、停藥前需至?？漆t(yī)院評(píng)估。

預(yù)防GAD最關(guān)鍵的方法是做好疾病知識(shí)的宣教，使患者、家屬及社會(huì)大眾了解該病的性質(zhì)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法，不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委熂膊?，同時(shí)可減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，緩和疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)和家庭矛盾。

END——————————