手臂皮下注射胰島素時(shí)是垂直進(jìn)針還是30-40針？

案例程序

一天晚上上班時(shí)間，帶實(shí)習(xí)生去給一糖尿病患者注射睡前胰島素，患者拒絕在腹部注射，于是決定在胳膊上注射。

注射完畢回到處置室清理用物時(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)提問(wèn)了：老師，在腹部注射胰島素是垂直進(jìn)針，可是在手臂上皮下注射不是要30°-40°進(jìn)針嗎？你怎么也是垂直進(jìn)針呢？這兩種方法都可以嗎？

問(wèn)題分析

這樣的問(wèn)題，其實(shí)普遍存在于有過(guò)胰島素注射操作經(jīng)歷的人，有的是固定思維式的，認(rèn)為無(wú)論是在哪個(gè)部位注射胰島素，都應(yīng)該像在腹部注射那樣垂直進(jìn)針，有的則是認(rèn)為皮下注射都是30°-40°進(jìn)針。兩種方法是否都可行？效果有何區(qū)別？

如果要講道理，擺依據(jù)，可能很多人就沉默了。一般來(lái)說(shuō)，垂直進(jìn)針皮下注射相比30°-40°皮下注射而言，效果更佳。

理論：人的皮膚分表皮層、真皮層和皮下組織層，一般表皮層厚0.26mm、真皮層厚0.5-2.0mm、皮下組織層厚3-5mm。皮下組織的厚度因個(gè)體、年齡性別和部位有較大的差別，故進(jìn)針深度要因人而異。進(jìn)針過(guò)淺，藥液進(jìn)入皮內(nèi)易引起出血和疼痛，進(jìn)針過(guò)深則可能注入肌層。

垂直注射可有效降低注射部位疼痛的原因可能與注射針頭對(duì)皮膚痛覺(jué)神經(jīng)刺激的時(shí)間及強(qiáng)度有關(guān)。痛覺(jué)神經(jīng)主要分布在皮膚的真皮層內(nèi)。傳統(tǒng)斜刺法進(jìn)針長(zhǎng)度約為7-9mm、深度約為4-6mm，而垂直進(jìn)針長(zhǎng)度（即深度）約為4-6mm。兩種注射方法均保證了藥物到達(dá)皮下組織而未深及肌層。垂直皮下注射時(shí)，減少了針頭與皮膚及皮下組織的接觸面積，進(jìn)針和拔針均比傳統(tǒng)斜刺法快，針頭經(jīng)過(guò)真皮組織的距離及時(shí)間均短于斜刺皮下注射法，因而局部疼痛減輕。

傳統(tǒng)皮下注射時(shí)，針頭刺入皮下組織呈30°-40°的斜線，皮下組織的注射點(diǎn)較不易固定，按照“部位交替模式”給予注射。由于注射方向不同，在相鄰的2個(gè)注射區(qū)進(jìn)行注射仍有可能出現(xiàn)接近或重復(fù)于同一皮下組織的注射點(diǎn)，造成局部皮下組織吸收能力下降，容易引起皮下硬結(jié)及脂肪萎縮，影響胰島素的吸收和利用。斜刺法針頭不慎傷及血管時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)不能有效止血，容易引起皮下出血。因此，以30°-40°進(jìn)針的皮下注射法的局部不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。

研究依據(jù)：有研究采用自身對(duì)照方法做了實(shí)驗(yàn)，選用同一種胰島素注射器，由固定的護(hù)士進(jìn)行操作，每天觀察并記錄。單日采用垂直皮下注射法（即實(shí)驗(yàn)組），選擇患者左手臂的注射區(qū)，用75％酒精消毒、待干，左手拇指和食指輕輕捏起局部皮膚，使之形成一皺褶，針頭在皺褶頂部垂直刺入（根據(jù)患者具體情況，進(jìn)針深度約1/3-1/2針頭），回抽無(wú)回血，即緩慢推藥，將針頭在皮下停留15s，確保藥液均被注入，然后按原進(jìn)針角度迅速拔針，棉球按壓3min，力度以皮膚下陷0.5cm為準(zhǔn)。雙日采用傳統(tǒng)皮下注射法(即對(duì)照組)，選擇患兒右手臂的注射區(qū)，用75％酒精消毒、待干，左手繃緊局部皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈30°-40°角注射，其余步驟同實(shí)驗(yàn)組。2組注射前后均給予常規(guī)心理護(hù)理。

判定兩種注射方式的效果依據(jù)：

(1) 疼痛程度：參照VRs疼痛評(píng)分，分3度。輕度：注射部位疼痛感受不明顯，愿意接受治療；中度：注射部位疼痛感覺(jué)可耐受，尚可接受治療；重度：注射部位疼痛感覺(jué)明顯，懼怕治療。

(2) 皮下出血：觀察局部有無(wú)皮下出血、瘀斑。

(3) 皮下硬結(jié)：皮膚感覺(jué)彈力下降、局部皮下組織發(fā)硬。

(4) 脂肪萎縮：萎縮部位的皮膚表面形成小凹陷。

研究結(jié)果表明，垂直皮下注射法優(yōu)于傳統(tǒng)斜刺皮下注射法，能減輕局部疼痛程度和減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生率，是更適合糖尿病患者的皮下注射方法。

知識(shí)拓展

1. 不論是否捏皮，4mm針頭都應(yīng)垂直進(jìn)針。

2. 因?yàn)槭侄痘蚱渌系K無(wú)法握住4mm針頭胰島素筆的患者，可能要使用更長(zhǎng)的針頭。

3. 使用6mm針頭時(shí)，可采用捏皮或45°注射。

4. 對(duì)于兒童青少年和較瘦患者，如果僅有8mm針頭供患者使用（如目前使用注射器的患者），則應(yīng)捏皮并以45°注射。

5. 學(xué)齡前兒童可用6mm注射器針頭45°傾斜注射以替代捏皮，因?yàn)?mm針頭45°注射的凈刺入約4 mm。

使用各種長(zhǎng)度針頭注射時(shí)的進(jìn)針角度

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙書云,楮明清.垂直皮下注射胰島素31例效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(9):538-539.

[3]中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）

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