尿路感染癥是發(fā)生在尿道上的非特異性炎癥，分為簡單性和復(fù)雜性兩大類。

單純性尿路感染癥是性活動期、亦即閉經(jīng)以前的女性疾患，分為單純性膀胱炎和腎盂腎炎。另一方面，復(fù)雜性尿路感染癥是患有尿路乃至全身性基礎(chǔ)疾患的癥例中的尿路感染癥?；A(chǔ)疾患則包括尿路畸形、尿路結(jié)石、尿路腫瘤、尿路異物、神經(jīng)因性膀胱等尿路基礎(chǔ)疾患，此外還有糖尿病和腎功能障礙等疾患。單純性尿路感染癥與復(fù)雜性尿路感染癥的分離菌也有大的不同，單純性尿路感染癥的分離菌大多為大腸桿菌，復(fù)雜性尿路感染癥則除了大腸桿菌以為，還有綠膿假單胞菌和屎腸球菌，如果其它格拉姆陰性菌與陽性菌分離后不進(jìn)行尿培養(yǎng)，就難以進(jìn)行起炎菌的推定（圖一）

細(xì)菌附著沉積在尿路上皮上，就地繁殖并侵入組織，引起炎癥。容易引起尿路感染癥的革蘭氏陰性桿菌在其表面上有叫作纖毛的纖維蛋白構(gòu)造。這種纖毛在端部有附著素，與尿路上皮中存在的受體形成特異性結(jié)合，參與感染發(fā)病。現(xiàn)在已經(jīng)知道引發(fā)單純性尿路感染癥的大腸桿菌有好幾種纖毛，甘露糖感受性纖毛與甘露糖抗拒性纖毛是有區(qū)別的，1型纖毛是感受性纖毛，廣泛分布在大腸菌，把甘露糖殘基當(dāng)作受體。另一方面，p纖毛是抗拒性纖毛，把糖脂質(zhì)當(dāng)作受體。腎盂和腎尿細(xì)管中存在對于p纖毛的受體，它成了引發(fā)單純性腎盂腎炎的原因（表1）。另外，細(xì)菌大多附著在留置導(dǎo)尿管、結(jié)石等異物和粘膜的瘢痕組織等上，繁殖時會產(chǎn)生被叫做多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物的蛋白，細(xì)菌覆蓋在多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物的膜上，形成為細(xì)菌塊生存。這種狀態(tài)被稱為生物膜，是引發(fā)難治性、再發(fā)性尿路感染癥的原因。生物膜內(nèi)的細(xì)菌分裂速度慢，分裂時起作用的抗菌藥難以起作用。另外，多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物的膜阻礙各種抗菌藥和抗體、補(bǔ)體、白血球等活體方防御因子的透過，還防御細(xì)菌受到活體的各種防御因子的作用。復(fù)雜性尿路感染癥大多有這種生物膜的參與，如果不去除成為生物膜基底的導(dǎo)尿管、結(jié)石等異物，就不能使尿路感染癥得到治愈。

尿路感染癥的診斷

因為尿路感染癥要根據(jù)癥狀和觀察結(jié)果來進(jìn)行診斷，尿液檢驗是極其重要的檢查手段。尿液檢驗有試驗帶法、使用離心尿沉渣的鏡檢法、使用未離心尿的血球計數(shù)板計數(shù)法、流式細(xì)胞檢測法等方法，現(xiàn)在還使用尿樣定量培養(yǎng)的細(xì)菌尿液檢驗法等方法。雖然各種檢查方法各有利弊，但作為篩選檢驗，要求檢查方法即迅速又要廉價。試驗帶法是一種即迅速又廉價的篩選檢驗方法。試驗帶中含有檢驗白血球用的酯酶和細(xì)菌尿液檢驗法用的亞硝酸鹽，這種方法的靈敏度和特異度約在70~80%左右，有假陽性，有漏檢的可能。另外，采用流式細(xì)胞檢測法的自動檢測儀有好幾種，雖然性能迅速而且正確，但是有檢測需要費用的問題。即使是現(xiàn)在，細(xì)菌尿的定量培養(yǎng)法和白血球的離心尿鏡檢法仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。不過，有報告稱，使用未離心尿的血球計數(shù)板計數(shù)法的計數(shù)正確。不管使用什么方法，都必須根據(jù)每種檢驗法的優(yōu)缺點來選擇使用（表2）。

尿路感染癥診斷上的注意點

尿液檢驗雖然是為尿路感染癥診斷所必不可少、極其有用的檢驗，但還是要注意以下各點：

1. 采尿時，排除污染了嗎？

外尿道口周圍多有細(xì)菌和白血球的污染，必須采用能夠盡可能排除污染的采尿方法，否則就得不到合格的尿檢樣。特別是女性，有從陰道流出的分泌物和白帶等污染附著物，必須加以注意。男性必須采集中段尿，而女性以導(dǎo)尿管尿為理想的尿樣。因為不可能對所有癥例都用導(dǎo)尿管采尿，所以應(yīng)該對有必要的癥例采用導(dǎo)尿管采尿。在判定尿液檢驗結(jié)果時，必須把采尿時有無污染放在心上來加以理解。女性的樣本，膿尿和細(xì)菌尿的檢驗結(jié)果讓人難以判斷時，有采用導(dǎo)尿管采尿重新進(jìn)行檢驗的必要。

2. 尿液檢樣的保存和使用方法妥當(dāng)嗎？

尿液如果在室溫條件下長時間放置，細(xì)菌會發(fā)生繁殖，細(xì)菌尿的判定上會產(chǎn)生問題。另外，白血球也會隨時間的增長在尿中發(fā)生破壞，給判定增加困難。因此，尿檢樣必須盡快進(jìn)行檢驗。另外，還必須盡可能縮短尿檢樣的送達(dá)時間，必須避免搬送途中的污染。

3. 尿液的性狀（pH值、濃縮度、服用藥劑的影響等）如何？

尿液中的白血球和細(xì)菌受pH值和濃縮度等的影響，其形態(tài)會發(fā)生變化。所以，進(jìn)行檢驗時必須把關(guān)尿的性狀。特別是進(jìn)行尿沉渣鏡檢時必須加以注意。另外，因為服用藥劑和嗜好品、補(bǔ)品等中有影響試驗帶法的成分，所以必要時應(yīng)該詢問患者關(guān)于服用這類物品的情況。

如上所述，判斷檢驗結(jié)果時要把影響尿液檢驗的各種因素放在心上，必須付出仔細(xì)考慮的努力。另外，尿路感染癥的診斷不能夠單靠尿液檢驗來進(jìn)行，而是要同時結(jié)合癥狀和觀察等檢驗結(jié)果來進(jìn)行判斷（表3）。

對膿尿和細(xì)菌尿的思考

對于尿路感染癥的診斷來說，雖然膿尿是必不可少的因素，但對于抗菌藥的有效性判斷則未必有用。也就是說，抗菌藥是針對細(xì)菌的藥劑，而不是治療炎癥的藥劑。因此，如果細(xì)菌尿消失，就可以認(rèn)為抗菌藥有效。另外，不僅細(xì)菌感染會出現(xiàn)膿尿，尿路結(jié)石、尿路腫瘤和尿路異物等病癥也會出現(xiàn)并且持續(xù)出現(xiàn)膿尿。因此，如果尿路感染癥得不到治愈，就必須注意不可長期使用抗菌藥。另外，關(guān)于細(xì)菌尿，尿的定量培養(yǎng)已作為固定招數(shù)被廣泛采用，尿中細(xì)菌數(shù)已成為尿路感染癥的診斷基準(zhǔn)。以前一直采用105cuf∕mL作為尿中細(xì)菌數(shù)的診斷基準(zhǔn)，而現(xiàn)在也有采用103cuf∕mL或者104cuf∕mL等作為診斷基準(zhǔn)的。也就是說，診斷急性單純性膀胱炎時，如果伴隨有癥狀和膿尿，則以103cuf∕mL作為診斷基準(zhǔn)；診斷復(fù)雜性膀胱炎時，即以104cuf∕mL作為診斷基準(zhǔn)，這一提案現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛采用。但是，這樣設(shè)定的基準(zhǔn)會受到前述的采尿時有無污染和尿檢樣的使用等的影響，給基準(zhǔn)的設(shè)定帶來困難。

單純性膀胱炎的診斷和治療

在有尿頻、排尿痛、尿渾濁、尿不盡、膀胱部不快感等癥狀的同時，通過證明膿尿和細(xì)菌尿來進(jìn)行急性單純性膀胱炎的診斷。細(xì)菌尿的診斷基準(zhǔn)為≥103cuf∕mL，未離心尿計數(shù)板法的膿尿診斷基準(zhǔn)為≥10個細(xì)胞∕mm3。沉渣鏡檢法的診斷基準(zhǔn)為≥10個細(xì)胞∕HPF。急性膀胱炎的分離菌中大腸桿菌占70-95%，其它菌種中腐生葡萄球菌有5-20%被分離。另外，有時候奇形變形菌和克雷伯菌、或者腸桿菌屬等細(xì)菌呈分離狀態(tài)。由于急性單純性膀胱炎分離出來的大腸桿菌的藥劑感受性對很多藥劑是良好的，選擇抗菌藥并不困難。各種藥劑對由于急性膀胱炎分離出來的腸球菌的抗菌能力以含有左氧氟沙星的新喹諾酮類藥劑具有最強(qiáng)的抗菌能力。其次，以新型口服頭孢菌類藥劑為優(yōu)良。對于這種藥劑的使用，正在研討更加有效短期的治療方法，已經(jīng)顯示出若干證據(jù)。

急性膀胱炎的抗菌藥療法被認(rèn)為在短期間內(nèi)使用藥劑即已足夠?？紤]急性膀胱炎的藥劑選擇問題時，應(yīng)該考慮抗菌藥的適用菌譜、使用次數(shù)和相關(guān)藥劑的體內(nèi)動態(tài)、起炎菌的耐藥性、尿中濃度的持續(xù)時間、對大便或者陰道內(nèi)的常有細(xì)菌叢的影響、副作用和成本等問題后再進(jìn)行藥劑選擇。

對于急性膀胱炎的治療時間，我們考慮了單次療法、3日用藥法和7日用藥法并進(jìn)行了研討。幾乎對所有藥劑而言，單次用藥法與3日-7日用藥法比較，新喹諾酮類藥劑與ST合劑無差別，對β-脂類藥劑而言，以7日用藥法為優(yōu)。

在歐美國家，ST合劑和磺胺類藥劑等被推薦為急性單純性膀胱炎的第一選擇藥。在我國，這類藥劑有使用限制，被推薦為第二選擇藥。對于青霉素類藥劑和第一代的頭孢菌類藥劑，被指出有因為陰道和腸道內(nèi)殘存大腸桿菌而引發(fā)急性二次感染的問題。另一方面，新喹諾酮類藥劑和新型口服型頭孢菌藥劑對急性膀胱炎顯示出良好的效果。新喹諾酮類藥劑的3日用藥法是第一推薦治療法，對頭孢菌類藥劑則推薦采用7日用藥法（表4）。

單純性腎盂腎炎的診斷和治療

單純性腎盂腎炎是性活動期的女性容易患的疾患，除了有發(fā)熱和全身倦怠感的癥象以外，還能見到腎部痛、腎部壓痛、肋骨和脊柱角部壓痛等癥狀。檢驗結(jié)果方面，尿檢可見到有膿尿和細(xì)菌尿出現(xiàn)，血液檢驗還可見到白血球增多，CRP上升，血沉亢進(jìn)等炎癥癥象。診斷是根據(jù)癥狀和尿檢結(jié)果來進(jìn)行的，尿檢結(jié)果的評判方面，膿尿：未離心尿法的診斷基準(zhǔn)≥10個細(xì)胞∕mm3，沉渣法的診斷基準(zhǔn)≥10個細(xì)胞∕HPF，細(xì)菌尿現(xiàn)在采用≥104cuf∕mL為診斷基準(zhǔn)。有菌血癥或者敗血癥的可能性時，必須進(jìn)行血液培養(yǎng)檢驗。另外，要注意伴隨有休克癥狀，還要注意血行動態(tài)。

單純性腎盂腎炎的起炎菌主要是大腸桿菌，此外以肺炎克雷伯菌和奇形變形菌等格拉姆陰性桿菌居多。格拉姆陽性球菌中，腐生葡萄球菌和屎腸球菌等有時候被分離出來。大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的藥劑感受性良好。

對頭孢菌類藥劑、新喹諾酮類藥劑、氨基配糖體系藥劑等有高的感受性。但是，革蘭氏陽性菌有時候感受性會變差，治療時要注意抗菌藥的選擇。

對于單純性腎盂腎炎，雖然診斷很多場合是不必做圖像的，但是，對于病情復(fù)發(fā)、治療無效、久治不愈等病例，就要必要進(jìn)行超聲波檢查、排泄性腎盂造影、CT等圖像診斷。另外，對于高齡者和兒童、感染抵抗性減弱等病例，因為診斷的是會變成為復(fù)雜性腎盂腎炎的尿路類基礎(chǔ)性疾患，必須進(jìn)行圖像診斷。另外，單純性腎盂腎炎治愈后，會產(chǎn)生腎瘢痕，有可能引起腎功能障礙，所以，在進(jìn)行跟蹤診斷時有需要進(jìn)行CT等檢查的可能。另外，對于氣腫性腎盂腎炎和膿腎癥、腎腫瘤等比較嚴(yán)重、死亡率高、需要盡快進(jìn)行泌尿器官科處置的疾患的診斷和鑒別，有進(jìn)行圖像診斷的必要。

關(guān)于單純性腎盂腎炎的治療，重癥病例需要住院，使用注射藥。另外，輕癥病例可以采用門診治療，只服用口服藥劑即可。這樣的關(guān)于急性腎盂腎炎治療的標(biāo)準(zhǔn)少，是問題之一。急性腎盂腎炎的治療目標(biāo)是在徹底清除腎內(nèi)和血中的細(xì)菌的同時，防止伴隨腎盂腎炎產(chǎn)生的DIC 、ARDS、腎膿腫、腎周圍膿腫等感染的擴(kuò)大以及對全身的影響。此外，為了達(dá)到治愈的目的，還包括防止二次發(fā)病在內(nèi)。對于單純性腎盂腎炎，考慮到藥劑向腎組織的轉(zhuǎn)移和治療時間的縮短，建議采用使用氨基配糖體系藥劑的開關(guān)療法，在醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)性方面也是優(yōu)良的。另外，一般來說，單純性腎盂腎炎有因為病情復(fù)發(fā)等原因?qū)е轮委熓〉目赡?。有人指出，原因之一是藥劑向腎實質(zhì)的轉(zhuǎn)移可能不充分。另外，還有人指出，尿中或者血中的藥劑濃度不反映腎實質(zhì)的藥劑濃度。已經(jīng)知道，抗菌藥中，氨基配糖體系藥劑的腎內(nèi)藥劑濃度由于腎感染而上升得比通常高，并且能夠長時間保持濃度。另一方面，青霉素類和頭孢菌類等藥劑的β-脂類會從腎內(nèi)迅速排泄掉，數(shù)小時以后即完全檢測不到。新喹諾酮類藥劑能夠在腎內(nèi)長時間存留，時間長度僅次于氨基配糖體系藥劑。

基于這些情況，我們認(rèn)為，治療腎盂腎炎時使用氨基配糖體系藥劑和新喹諾酮類藥劑比較有利。

我們還嘗試著采用了使用了氨基配糖體系藥劑和注射用新喹諾酮類藥劑的開關(guān)療法，認(rèn)為是一種好方法。另外，使用青霉素類藥劑和ST合劑時，以前把治療時間定為14日，如果使用氨基配糖體系藥劑和新喹諾酮類藥劑，能夠縮短治療時間。開關(guān)療法則是一種既能夠降低治療成本又能夠抑制耐藥性菌的有用的方法。不過，對于這些藥劑，必須充分注意它們被稱之為“腎功能障礙”的副作用，建議氨基配糖體系藥劑1日使用1次。另外，對于妊娠中的女性，氨基配糖體系藥劑和新喹諾酮類藥劑有安全性的問題，所以建議使用頭孢菌類藥劑。在歐美國家，作為對孕婦的治療方法，建議1日使用1次頭孢曲松，接下來使用頭孢力新（表4）

復(fù)雜性尿路感染癥

因為尿路和全身有基礎(chǔ)疾患，所以容易引發(fā)尿路感染癥。引發(fā)尿路感染癥的疾患即被稱為復(fù)雜性尿路感染癥。在復(fù)雜性尿路感染癥中，把感染至腎、引發(fā)腎盂腎炎的疾患稱之為復(fù)雜性腎盂腎炎。除了基礎(chǔ)疾患引起的腎功能障礙以外，還有伴隨感染產(chǎn)生的腎功能障礙。多數(shù)場合不僅是難治性的疾患，而且是復(fù)發(fā)性的疾患。如果多次復(fù)發(fā)，腎功能障礙就會惡化。復(fù)雜性腎盂腎炎的起炎菌有許多種，以不進(jìn)行培養(yǎng)檢驗就難以推定者居多。但是，屎腸球菌、大腸桿菌、綠膿假單胞菌等被分離出來的居多，選擇抗菌藥時即以針對這些菌種的藥劑為中心來進(jìn)行選擇。判明培養(yǎng)感受性檢驗結(jié)果后，必須據(jù)此變更藥劑。幾乎沒有與復(fù)雜性尿路感染癥的治療有關(guān)的證據(jù)，原因是起炎菌有許多種，顯示出對抗菌藥有耐藥性的細(xì)菌也大多被分離，所以不同病例的尿路和全身的基礎(chǔ)疾患的病態(tài)也有大的差異。在使用抗菌藥時，必須針對每個病例就藥劑的種類、用藥次數(shù)、用藥期限等問題進(jìn)行充分研究。

診斷主要是根據(jù)尿液檢驗結(jié)果來進(jìn)行的。是否存在膿尿和細(xì)菌尿由尿液檢驗決定。尿的細(xì)菌培養(yǎng)和感受性檢驗是必須進(jìn)行的項目，治療時必須選擇有感受性的藥劑。缺乏癥狀時不能定抗菌藥的適應(yīng)性。有急性惡化癥狀時使用抗菌藥。對于復(fù)雜性尿路感染癥，尿路基礎(chǔ)疾患的正確把握和適當(dāng)?shù)哪蚵饭芾硎潜匾?，抗菌藥治療倒毋寧說是輔助手段。要充分地進(jìn)行泌尿器官科的精密檢驗，把握尿路基礎(chǔ)疾患。

從革蘭氏陰性菌到革蘭氏陽性菌，復(fù)雜性腎盂腎炎的致病菌呈現(xiàn)寬幅度分離狀態(tài)。由于頻繁多次的抗菌藥治療，對各種顯示出耐藥性的細(xì)菌被分離出來者居多。革蘭氏陽性菌中，腸球菌屬占多，葡萄球菌屬也被分離。革蘭氏陰性菌中，以大腸桿菌為主，克雷伯菌屬、球孢子菌屬、腸球菌屬、沙雷氏菌屬、變形桿菌屬等腸內(nèi)細(xì)菌和綠膿假單胞菌等葡萄糖非發(fā)酵格拉姆陰性桿菌也被分離。導(dǎo)尿管留置病例中，能見到大腸桿菌的頻度更加減少，而屎腸球菌和綠膿假單胞菌更加增加。

超聲波檢查能夠查出腎的局部性和整體性腫大、有無水腎癥、腎實質(zhì)的血流障礙、腎實質(zhì)和被膜下或者腎周圍的膿腫形成等疾患，是一種有用的檢查方法。雖然CT被認(rèn)為是最好的檢查方法，但是，造影CT比單純CT的診斷價值更加高。能夠查出楔形和放射狀的病變，能夠探知感染和炎癥的范圍，還能夠確認(rèn)腫瘤的形成、氣體的產(chǎn)生、腎有無瘢痕和萎縮等。另外，還能夠探知腎的形態(tài)異常和炎癥向腎周圍的擴(kuò)展。水腎癥、腫瘤形成、產(chǎn)生氣體等要盡快準(zhǔn)確診斷，必要時要進(jìn)行泌尿器官科處理，以保證正常的腎功能。

復(fù)雜性腎盂腎炎可能是因為存在尿路畸形、尿路腫瘤、腫瘤結(jié)石、神經(jīng)因性膀胱、膀胱尿管逆流、腎功能障礙、導(dǎo)尿管留置時等各種尿路基礎(chǔ)疾患而引起的。復(fù)雜性腎盂腎炎伴有發(fā)燒癥狀的急性惡化是需要充分的抗菌藥治療。起炎菌的確定是根據(jù)培養(yǎng)感受性的結(jié)果來進(jìn)行的，起炎菌判明前，使用抗菌菌譜寬、抗菌能力強(qiáng)的碳青霉素烯類和第3、第4代頭孢菌類藥劑，待退燒后變更為新喹諾酮類和頭孢菌類等口服型抗菌藥劑（表5、6）。當(dāng)然，判斷明了培養(yǎng)感受性之后，根據(jù)判定結(jié)果進(jìn)行藥劑選擇。治療效果的判定要在膿尿和細(xì)菌尿的治療結(jié)束1周后進(jìn)行，治愈判定最好在約1個月以后進(jìn)行。

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