不能區(qū)分“細菌感染”或“病毒感染”嗎？我會用簡單的五個步驟解決的！

資料來源：微信心血管時間公眾號

細菌感染和病毒感染是臨床上非常常見的兩種感染類型。

一般說來，感染性疾病的確診主要依靠病原學(xué)檢測，其缺點是檢測過程太長，可能會耽誤疾病診治。而對于一些危重感染性疾病，必須予以緊急處理。

因此，臨床需要一些簡便有效的感染類型鑒別方法。筆者將鑒別方法整理成以下五步：

1. 白細胞總數(shù)是高還是低？

一般來說，細菌感染白細胞總數(shù)升高，病毒感染白細胞總數(shù)降低。其原因是致病細菌侵入機體后，在其趨化因子及補體活化產(chǎn)物的作用下，使吞噬細胞入血并向著感染部位移行集中，以此來和細菌作戰(zhàn)，這樣一個過程導(dǎo)致了白細胞總體上的升高 [1]。

而病毒感染機體后，病毒釋放或損傷細胞而釋放出的毒性物質(zhì)可引起炎性浸潤。這種炎癥浸潤的細胞主要是單核細胞，包括巨噬細胞、漿細胞與淋巴細胞。許多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等，雖被吞噬卻不能被殺滅，在細胞內(nèi)生長復(fù)制，引起白細胞的死亡 [1]。

故病毒感染與細菌感染不同，多為白細胞下降。還有人認為：病毒尚有對白細胞及骨髓有直接抑制作用，這可能是病毒感染后白細胞減少的部分原因。

在這里強調(diào)幾個特殊的例子：

一是傷寒桿菌感染機體后，白細胞總數(shù)是降低的。究其原因是傷寒桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素, 可麻痹吞噬細胞，阻止其移行，同時在吞噬細胞內(nèi)生長繁殖，在致敏的淋巴細胞及其釋放淋巴因子的殺傷破壞下，造成靶細胞溶解，導(dǎo)致白細胞減少。

二是臨床上有些重癥感染患者，因為感染較重，白細胞可能發(fā)生附壁，也就是貼附在血管壁上，這時血常規(guī)檢測中的白細胞計數(shù)可以低于正常，其并不能完全反映外周循環(huán)的白細胞總數(shù)。這一類患者在經(jīng)過治療后，白細胞計數(shù)可以出現(xiàn)回升，即貼壁的白細胞又重新以游離形式出現(xiàn)在外周血中。所以針對這種情況，臨床醫(yī)生需要引起足夠的警惕。

三是傳染性淋巴細胞增多癥以及傳染性單核細胞增多癥都是由病毒感染引起，白細胞總數(shù)都增多，分類是淋巴細胞或單核細胞增多。
2. 降鈣素原（PCT）和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）高不高？

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是由甲狀腺 C 細胞合成分泌的一種多肽，C 反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)炎性蛋白。

有研究表明，PCT 對細菌感染檢測的敏感度為 92.7% ，特異度為 63.2%。CRP 對細菌感染敏感性 93.7%，特異度為 13.2%。PCT 對病毒感染檢測的敏感度為 78.7%，特異性為 46.0%。CRP 對病毒檢測的敏感度為 95.5%，特異度為 13.6% [2]。

另外，研究也發(fā)現(xiàn)細菌感染的 PCT、CRP 血清濃度明顯高于病毒感染。健康人群血清中 PCT 水平通常處于很低的程度，約小于 0.0025 uｇ/Ｌ，但卻能穩(wěn)定存在 [3]。Delevax 等發(fā)現(xiàn) PCT 的血清水平大于 1.2 mg/mL 是細菌感染而且應(yīng)開始抗生素的治療的閾值 [4]。

關(guān)于 CRP，嚴格來說，其不完全是感染的觀察指標，目前并沒有一個可以參考的「閾值」用以界定細菌感染還是病毒感染。另有研究顯示 [5]，與健康對照相比，細菌感染組 CRP 濃度升高明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而病毒感染組患者 CRP 濃度升高并不明顯，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 看痰色是膿性痰還是粘液痰？

有研究表明，膿性痰與細菌陽性率呈顯著相關(guān)性 [6]。倪力，張鋒英，高稚婷等的研究則進一步表明，黃膿痰組與白粘痰組相比，痰及血中性粒細胞比例顯著增高，表明中性粒細胞量與白粘痰到黃膿痰的改變相關(guān) [7]。而此前已有研究表明，細菌感染時患者主要表現(xiàn)為中性粒細胞為主的炎癥反應(yīng)，痰色的變化強烈地預(yù)示著患者可能存在著潛在的細菌感染 [8]。

由此，我們的觀點是：膿性痰主要考慮細菌感染，粘液痰則考慮病毒感染、其他類型的感染或者疾病。

4. 看藥物治療的反應(yīng)如何？

細菌性感染對正確的抗生素治療皆可顯效，而病毒性感染則無效。

對于發(fā)熱的患者，在使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物時，若系病毒所致上呼吸道感染，往往能得到暫時而明顯的退熱效果，同時全身性情況亦見改善。

但對細菌性感染如扁桃體炎等患者服同樣劑量的解熱鎮(zhèn)痛類藥物，退熱效果差，全身癥狀亦無明顯改善。

5. 看典型的臨床特點，通過所患疾病鎖定病原

關(guān)于典型的臨床特點，我想從細菌感染和病毒感染兩個方面分別加以論述：

1）細菌感染（列舉了常見的 13 類細菌）[9]

表 1 常見細菌感染的相關(guān)疾病

2）病毒感染（從以下 8 個方面加以論述）[9]

表 2 常見病毒感染的臨床特點及相關(guān)疾病

參考文獻

[1] 厚志韓, 躍剛剛. 為什么一般細菌感染后白細胞升高? 病毒感染反而降低呢? 傷寒桿菌感染為何白細胞也降低?[J]. 中原醫(yī)刊 1985 年第 3 期:31.

[2] 張春華, 孫海明, 喬旨鷹等.PCT 和 CRP 在感染性疾病診斷中的臨床意義 [J].Progress in Modern Biomedicine,2015,15(22):4348-4350.

[3] 趙滿倉, 范永謙. 降鈣素原和超敏Ｃ 反應(yīng)蛋白檢測在診斷新生兒感染性疾病中的臨床價值 ［J］．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013，34（17）：2326-2327.

[4]Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al. Can procalcitonin

measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes?[J]. Ann Rheum Dis, 2003, 62(4): 337-340.

[5] 黃長英, 劉升長, 馬廣強等.C 反應(yīng)蛋白在區(qū)分細菌性與病毒性感染診斷中的臨床應(yīng)用價值 [J]. 醫(yī)學(xué)信息,2015,28(35):361.

[6]Stockley RA,O'Brien C,Pye A,et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD[J].Chest,2000,117(6):1638-1645.

[7] 倪力, 張鋒英, 高稚婷等. 慢阻肺急性加重期患者痰色與感染指標相關(guān)性研究 [J]. 臨床肺科雜志,2017,22(8):1390-1393.

[8]Miravitlles M,Kruesmann F,Haverstock D,et al. Sputum color and bacteria in chronic bronchitis exacerbations:a pooled analysis[J].Eur Respir J,2012,39(6):1354-1360.

[9] 周華. 感染性疾病的發(fā)熱特點和診斷 [J]. 中國臨床醫(yī)生，2003，31（12）：6-9