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第二十六章：弓形蟲——老鼠的壯膽酒

鐘愛，一位30歲柔美典雅的女性，一位不幸的AIDS患者，孑然一身，唯有一只家貓伴其左右。

此貓喚作一一，代表鐘愛此生唯一的精神寄托。

一日傍晚，鐘愛坐在家中的沙發(fā)上看書，一一似睡非睡的倚在房屋的一角，忽然從廚房里竄出一只老鼠，一一的耳朵瞬間豎了起來，老鼠也顯然看見自己的天敵，按理說老鼠本能反應(yīng)是撒腿就跑、溜之大吉，可奇怪的是，這只老鼠竟然毫無畏懼，大搖大擺的踱步朝著貓的方向走去。

鐘愛看著眼前的一幕，對(duì)老鼠的反常行為詫異不解，好奇心驅(qū)使她繼續(xù)坐在沙發(fā)上暗暗觀察。

一一顯然也覺得奇怪，但到了嘴邊的美食哪有不吃的道理，待老鼠走到其身旁，一一以迅雷不及掩耳之勢伸出貓爪，將老鼠死死壓住，飽食一頓。

吃老鼠的過程實(shí)在有些血腥，鐘愛還是第一次見一一吃老鼠，看的直作嘔，待整個(gè)捕食過程結(jié)束，她捉緊清理了“戰(zhàn)場”，打開了窗戶，自己到衛(wèi)生間清洗了好一陣子。

生活依舊平淡無奇的日復(fù)一日，幾天后，那只因“盲目自大”而“枉送性命”的老鼠，早就被無足輕重的擠到了鐘愛記憶里的一個(gè)偏僻角落，唯一讓她稍感煩惱的是，一一最近總是無精打采，焉焉的不愛吃東西。

一一可是鐘愛的心肝寶貝，她看著心疼，對(duì)一一的起居更是無微不至，打掃貓房，清理貓便，經(jīng)過鐘愛的細(xì)心照料，一一很快康復(fù)，重拾昔日活力。

然好景不長，貓咪沒事了，鐘愛自己卻開始不舒服，她開始有低熱，并逐步出現(xiàn)頭痛、厭食、嗜睡的癥狀，而且記憶力也有下降。

她不敢耽擱，到醫(yī)院就診，做了頭部MRI（見下圖）和肺部CT，提示：顱內(nèi)多發(fā)占位：轉(zhuǎn)移瘤？、右側(cè)肺炎。

診斷過程并不復(fù)雜，因?yàn)殓姁劬驮\之初就坦承了自己AIDS的病史，常與AIDS相伴的腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，常與AIDS相伴的生物源性感染是弓形蟲、結(jié)核分支桿菌、隱球菌、梅毒螺旋體等。弓形蟲作為AIDS患者最常見的顱內(nèi)占位性病變，血和腦脊液弓形蟲抗體是必查項(xiàng)目。

鐘愛的頭部MRI雖然報(bào)告轉(zhuǎn)移瘤可能，但臨床和病程演變更像是感染性疾病，結(jié)合其弓形蟲抗體IgM、IgG均為陽性，故高度懷疑弓形蟲腦病，即可啟動(dòng)了磺胺類藥物的治療，2周后復(fù)查頭部MRI，提示大部分病灶已消失，小腦和左側(cè)頂葉的病灶也明顯縮小。

診療過程異常順利，但作為鐘愛的責(zé)管醫(yī)生，找到感染的源頭至關(guān)重要，因?yàn)楣蜗x和貓之間密不可分的關(guān)系，王小鵬很自然的問到了鐘愛的養(yǎng)貓史，鐘愛身體恢復(fù)，很是高興，興奮之余，談起了她親眼目睹的“貓鼠之戰(zhàn)”，說到那只“不怕死”的老鼠，她現(xiàn)在仍然感嘆：世界之大，無奇不有。

王小鵬聽完，已深知感染源頭之所在，哪有什么離奇之事，嚙齒動(dòng)物和靈長類動(dòng)物被弓形蟲感染后會(huì)導(dǎo)致微妙的行為變化，這對(duì)嚙齒動(dòng)物來說是很危險(xiǎn)的，可能會(huì)使小鼠因?yàn)椴辉佟澳懶　倍回埑缘簦瑥亩辜纳x傳播到貓的身上，感染了弓形蟲的貓會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、困倦、厭食等癥狀，并且在感染急性期排除的弓形蟲的卵囊，卵囊的生命力強(qiáng)，人接觸誤服后就會(huì)感染弓形蟲。

弓形蟲也是個(gè)欺軟怕硬的主，對(duì)正常免疫力的人，它無可奈何，但AIDS患者，免疫力低下，CD4+的T細(xì)胞明顯低于正常，弓形蟲就可以攻擊大腦，嚴(yán)重時(shí)可引起壞死性腦炎。

王小鵬建議鐘愛不要再養(yǎng)貓，如果實(shí)在割舍不下，一定要吃正規(guī)貓糧，寵物定期檢查。養(yǎng)狗幾乎不會(huì)感染弓形蟲，養(yǎng)只狗作伴也不錯(cuò)。

知識(shí)點(diǎn)

弓形蟲是一種較為常見的寄生蟲，大約30%的人身上都存在這種寄生蟲。弓形蟲能夠感染許多物種，如黑猩猩、老鼠、人類等。但是，它們生命周期中有一定時(shí)期是呆在貓身上，目的在于繁殖。

當(dāng)然，對(duì)于大多數(shù)免疫系統(tǒng)健康的人來說，這種弓形蟲通常是無害的。但在免疫系統(tǒng)受損的個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的弓形蟲感染并出現(xiàn)感染并發(fā)癥，甚至?xí)?duì)眼睛，大腦以及其他器官造成傷害。

處于妊娠期的母親也可以將弓形蟲傳給未出生的孩子，造成嚴(yán)重的后果。弓形蟲可能會(huì)導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生畸形，這也是目前胎兒畸形的幾個(gè)主要原因之一，所以孕期婦女應(yīng)該避免與貓接觸。

感染了弓形蟲的老鼠性格會(huì)發(fā)生改變，由“謹(jǐn)小慎微”變的“盲目自大”，可能會(huì)使老鼠因?yàn)椴辉佟澳懶　倍回埑缘?，從而使寄生蟲傳播到貓的身上。

弓形體腦病是AIDS患者最常見的腦內(nèi)占位性病變，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的普及，該病的發(fā)病率在逐漸下降。弓形蟲是專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，主要包括卵囊、組織囊和速殖子等三種形態(tài)，貓科動(dòng)物為其最終宿主，由糞便排出后卵囊后，由進(jìn)食受感染的豬肉、羊肉等傳染給人，在腸道中釋放出速殖子，通過血流播散，并在有核細(xì)胞內(nèi)增殖，存活的蟲體主要藏身于腦、心肌、肺、骨骼肌和視網(wǎng)膜中，一般處于休眠狀態(tài)直至宿主死亡。據(jù)報(bào)道全世界約有1/3的人群存在弓形蟲慢性感染，隨著AIDS患者細(xì)胞免疫的不斷衰退，尤其當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)低于100/ml時(shí)，弓形蟲潛伏感染被激活，轉(zhuǎn)而攻擊宿主，導(dǎo)致弓形蟲腦病的發(fā)生，額葉和頂葉是最常受累的腦區(qū)，尤其是皮髓交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，顳葉、枕葉、小腦或丘腦亦可受累。頭痛和發(fā)熱是TE最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)90%，意識(shí)模糊、嗜睡亦很常見，也有以癲癇為首發(fā)癥狀者。

弓形蟲腦病患者大多數(shù)血清抗弓形體抗體陽性，通過留取腦脊液標(biāo)本行PCR檢測弓形體基因組中一條529bp的特征性片段，其診斷靈敏度為68.8%，特異性高達(dá)100%。弓形蟲腦病在影像學(xué)上特征性地表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化病灶，周圍伴有水腫和占位效應(yīng)，MRI檢查較CT更為敏感。多數(shù)情況下，依據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)，血清學(xué)檢查，臨床表現(xiàn)，以及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，即可擬診TE并啟動(dòng)治療，如果經(jīng)驗(yàn)性治療有效，便可確定診斷，僅僅在上述證據(jù)不足而導(dǎo)致診斷困難時(shí)才考慮開顱活檢。

磺胺嘧啶聯(lián)合乙胺嘧啶是首選治療方案。磺胺嘧啶不耐受而中止治療的患者，可改用克林霉素、阿奇霉素或甲氧芐氨嘧啶聯(lián)合乙胺嘧啶的治療方案。新近的一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)50mg/d乙胺嘧啶聯(lián)合4g/d磺胺嘧啶，輔以25mg/d葉酸緩解骨髓抑制副作用，6周內(nèi)的死亡率最低。在完成急性期的六周治療后，如貿(mào)然停藥仍可導(dǎo)致弓形蟲腦病的復(fù)燃，因此仍然需要長期維持治療。TE患者往往預(yù)后不佳，住院治療期間死亡率即可高達(dá)30%，其中局灶性體征、頸部強(qiáng)直和CD4+細(xì)胞數(shù)低均為患者死亡的預(yù)測因子。為預(yù)防弓形蟲腦病，HIV感染患者需盡早開始抗病毒治療，尤其在嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者中，可考慮預(yù)防性治療。