指南

抗生素耐藥性問題受到全世界的關注，而且越來越嚴重。

僅有極少數(shù)新的抗生素進入研發(fā)，同時很多國家中，有些老的藥物雖然屬于基本藥物，卻由于缺乏利潤或管理結(jié)構(gòu)等其他原因，逐漸從市場上消失或暫時無法供應。

但是，哪些抗生素目前仍很有幫助而且永遠也不會消失呢？我們相信，多粘菌素、磷霉素、氨基糖甙、萬古霉素、利福平、苯唑西林、頭孢唑啉、青霉素G及復方新諾明仍然是抗感染藥物中的重要武器（如表1）。

表1 十種抗生素

*Iv 靜脈注射；qd 每日1次；bid 每日2次；CI 連續(xù)滴注；IU 國際單位；qid 每日4次；MSSA 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌；MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；ESML 產(chǎn)廣譜β內(nèi)酰胺酶。

多粘菌素

與過去數(shù)十年相比，現(xiàn)在部分老的抗生素使用更加普遍，其中多粘菌素的回歸令人印象深刻。既往文獻顯示，多粘菌素具有很強的腎毒性甚至神經(jīng)毒性。然而，近期一系列的文獻顯示，多粘菌素在治療多重耐藥(MDR)和泛耐藥(XDR)革蘭陰性桿菌感染（包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌感染）方面獲得了新生。

實際上，過去十年的臨床觀察研究顯示，粘菌素和多粘菌素B的毒性作用較以前報道的更小。多粘菌素的臨床應用仍然存在一些需要研究的問題，包括聯(lián)合用藥的需求和種類、適宜的劑量、減少耐藥的方法，以及吸入多粘菌素的作用等。

磷霉素

一些國家批準的口服磷霉素用于非復雜性膀胱炎治療。然而，日益嚴峻的抗菌藥物耐藥問題促進了磷霉素靜脈劑型的臨床應用與研究，尤其是治療MDR腸桿菌屬細菌感染。靜脈磷霉素可用于治療產(chǎn)超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBL)細菌導致的上尿路感染。另外，靜脈磷霉素近期用于XDR肺炎克雷伯桿菌感染（包括敗血癥和肺炎）的聯(lián)合治療，以提高療效并減少耐藥的發(fā)生。

氨基糖甙類

近期，氨基糖甙類抗生素的臨床應用也更加頻繁，因為這類古老抗生素中的某些藥物對目前某些MDR和XDR細菌仍保持活性。

阿米卡星和慶大霉素

最近，阿米卡星和慶大霉素用于難治性感染（包括XDR肺炎克雷伯菌感染）的聯(lián)合治療。隨著對于氨基糖苷類抗生素藥代動力學和藥效學特性的深入了解，特別是有證據(jù)表明，每日一次的給藥方式能夠改善預后（提高療效且降低毒性），因而臨床醫(yī)生再度謹慎考慮使用這類藥物。

萬古霉素

萬古霉素成為治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，假體關節(jié)、皮膚軟組織、血管內(nèi)導管及移植物感染）的金標準已近60年。萬古霉素也可可有效治療腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和難辨梭狀芽孢桿菌感染。

針對萬古霉素的耐藥菌已經(jīng)出現(xiàn)，尤其是腸球菌（獲得了可轉(zhuǎn)移基因后）及以及MRSA。MRSA對萬古霉素的耐藥主要見于對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA)（萬古霉素MIC至少為4 mg/L），以及表現(xiàn)為異質(zhì)性耐藥的菌株（hVISA，萬古霉素的MIC不超過2 mg/L）。

盡管出現(xiàn)了上述耐藥菌株，臨床上多數(shù)MRSA菌株仍對萬古霉素敏感，治療預后較好。而且，很多專家認為，口服萬古霉素能夠有效治療難辨梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎，從而穩(wěn)固了萬古霉素在未來抗感染方面的地位。

利福平

利福平已有近50年的歷史，起初僅用于治療結(jié)核。隨后，利福平也成為治療人工假體感染（由于對生物被膜的作用）、麻風?。℉ansen?。?、XDR革蘭陰性桿菌感染的重要藥物，并用于接觸腦膜炎球菌感染患者后以及流感嗜血桿菌感染的預防。

利福平的主要局限性在于耐藥性的迅速產(chǎn)生。為減少耐藥性并增進療效，利福平常與其他藥物聯(lián)合使用。利福平可與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，或與針對葡萄球菌和腸球菌感染的抗生素（包括萬古霉素和達托霉素）聯(lián)合使用以治療生物被膜相關感染，或與其它抗革蘭陰性菌抗生素（即粘菌素、碳青霉烯及舒巴坦）聯(lián)用治療XDR菌。鑒于生物被膜相關感染的重要性日益增加，利福平的應用很可能持續(xù)多年。

苯唑西林

盡管在過去數(shù)十年間MRSA的感染不斷增加，但甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)仍然是菌血癥、心內(nèi)膜炎及其他感染的重要病原體。有關不同感染類型及菌血癥來源的許多研究一致顯示，在治療MSSA菌血癥時，與萬古霉素相比，抗葡萄球菌?內(nèi)酰胺類抗生素（即苯唑西林、萘夫西林及頭孢唑啉）能夠更有效殺菌并清除菌血癥，因而可改善相關的臨床結(jié)果（包括生存率）。由于MSSA感染永遠不會消失，因此，苯唑西林也將繼續(xù)用于治療MSSA感染。

青霉素

隨著細菌耐藥的發(fā)生，出現(xiàn)了許多新的抗生素，但是，青霉素G仍然是一種非常有效的抗生素。青霉素G仍然是治療化膿性鏈球菌引起的嚴重感染（即蜂窩織炎、化膿性關節(jié)炎、盆腔感染及敗血癥）的首選，同時也用于治療B組鏈球菌引起的所有類型的成人和兒童感染。

青霉素G的其他作用包括敏感的腦膜炎奈瑟菌及肺炎鏈球菌引起的腦脊膜炎，以及厭氧的鏈球菌引起的感染。同時，青霉素G是治療梅毒不可替代的藥物；對于各個階段的梅毒患者，青霉素G均作為一線用藥。迄今為止，蒼白密螺旋體對青霉素G的耐藥性并未增加，其體外藥敏仍維持在不超過0.1 mg/L水平。

過去，青霉素G主要為肌肉注射，但更佳的給藥方式為靜脈注射，尤其是使用高劑量（至少2400萬單位/天）治療嚴重感染時。考慮多數(shù)對鏈球菌和密螺旋體的MIC較低，青霉素G仍將繼續(xù)用于這類感染的治療。

復方新諾明

復方新諾明費用低廉，毒性較小，同時具有口服和靜脈制劑，且為殺菌劑，因此可用于很多病原體的治療。在醫(yī)療資源匱乏的國家中，復方新諾明是非常有效的抗生素，廣泛用于各種感染。

復方新諾明也可用于治療各種院內(nèi)感染，包括免疫功能抑制患者的肺囊蟲肺炎和諾卡菌感染。而且，復方新諾明也可針對性治療嗜麥芽窄食單胞菌、單核細胞增生性李斯特菌及MRSA感染。七項隨機對照研究以及一些小樣本回顧性和前瞻性研究顯示，復方新諾明治療MRSA皮膚和軟組織感染、骨科植入物感染、骨髓炎及中耳炎時具有較好的臨床療效。

盡管復方新諾明治療其他感染的療效多數(shù)來自病例報告和系列病例研究，但是，綜合上述數(shù)據(jù)表明，這種古老的抗生素在治療耐藥的超級細菌和其他新出現(xiàn)病原體方面很有潛力。

由于缺乏危重病患者使用不同劑量復方新諾明的臨床試驗數(shù)據(jù)，因此，臨床醫(yī)師在使用復方新諾明時并不清楚適宜的劑量。對于難治性感染患者，最佳劑量可能為靜脈甲氧芐啶15 mg/kg/d，分2次使用。

參考文獻：Bassetti M,Falagas ME,Kollef M.Ten old antibiotics that will never di Care Med 2015;41(11):1950-3