當今，形形色色的保險已經(jīng)成為生活中的一部分。然而，你真的讀懂“保險”了嗎？當意外發(fā)生時，保險合同是否真的會像保險公司推銷時所描述的那樣“保險”嗎？近日，廣州市天河區(qū)法院就審理了這么一起保險合同不“保險”的保險公司拒賠案。

圖文無關(guān) 資料圖，白繼開 攝

2015年8月，勞阿姨投保了某保險公司的“TK全能保(2015)保障計劃”，保險金額為10萬元。2019年3月，勞阿姨突發(fā)暈厥入院治療，被醫(yī)院診斷為心肌病、頻發(fā)室性早搏、心室顫動。住院期間，勞阿姨進行了“ICE超聲導(dǎo)管引導(dǎo)下射頻消融術(shù)”并植入了心臟起搏器，更一度被下達病危通知書，她為此共花費了醫(yī)療費27萬余元。

出院后的勞阿姨遂向某保險公司申請理賠，該保險公司卻以“不符合保險合同中約定的嚴重心肌病標準”為由拒絕理賠。于是，勞阿姨將某保險公司起訴至法院，要求某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任,支付保險賠償10萬元。

對此，保險公司辯稱，因勞阿姨提供的醫(yī)院病歷材料無法證實其所患“心肌病”符合保險合同中的“嚴重心肌病”情形，而且保險合同條款中已就“嚴重心肌病”給予了具體定義，就保險條款及病歷的描述，兩者的疾病特性并不相符。因此，勞阿姨所患疾病不屬于保險責(zé)任范圍，保險公司拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。

經(jīng)審理，天河法院認為“嚴重心肌病”爭議條款無效，被告保險公司依據(jù)該條款拒賠理據(jù)不足，原告勞阿姨所患心肌病理當屬于案涉重大疾病保險承保范圍，依法判決被告保險公司根據(jù)保險合同約定，向原告勞阿姨支付保險賠償金10萬元。

某保險公司不服提起上訴，二審法院審理后維持一審判決。

法官說法：“嚴重心肌病”條款縮限過于苛刻，不合理!

根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二、二十三條，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)標準，心肌病分為原發(fā)心肌病和繼發(fā)心肌病，其中原發(fā)心肌病又分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病和未定型心肌病四種類型。

本案中，“嚴重心肌病”是保險公司自行選擇承保、自行定義的重大疾病。案涉保險合同將“嚴重心肌病”定義為“左室腔擴大至少達到正常值上限的120%且左室內(nèi)射血分數(shù)持續(xù)性低于40%”，其實屬于只有在原發(fā)性擴張型心肌病，以及繼發(fā)的冠心病導(dǎo)致的缺血性心肌病或者心臟瓣膜病等部分心肌病中才會出現(xiàn)的后遺癥。該條款令案涉保險合同的賠償標準變得極為嚴格，將賠付可能性降到了最低點。

保險公司憑借勞阿姨“心功能測量EF(﹪)60且房室腔大小正常”的醫(yī)院檢查記錄，判定其不符合“嚴重心肌病”的承保責(zé)任標準，明顯超出一般人預(yù)料。但事實上，勞阿姨因“心肌病”進行了手術(shù)治療、植入心臟起搏器，更一度被下達病危通知書，并為此支付了27萬余元的巨額治療費，其病情明顯已達嚴重程度。可見，案涉保險合同約定的“嚴重心肌病”爭議條款縮限過于苛刻，存在不合理。

勞阿姨之所以投保該公司的“全能保障計劃”是為了防范未來患病的風(fēng)險、期待患病時獲得保險經(jīng)濟賠償。在簽訂合同時，保險公司在承保時理應(yīng)知道該份保險合同的訂立目的及勞阿姨投保的合理期待。所以，勞阿姨理所當然地相信在罹患保險公司承保的疾病時，能夠及時從保險公司處獲得相應(yīng)的經(jīng)濟賠償。但案涉保險合同卻將“嚴重心肌病”縮限為“左室腔擴大至少達到正常值上限的120%且左室內(nèi)射血分數(shù)持續(xù)性低于40%”，明顯超出了一般人在訂立合同時的預(yù)料，而保險公司對于這一條款的“特殊限定”亦未盡到充分說明與明確提示。因此，該條款排除了勞阿姨在投保時的合理期待，與其簽訂保險合同的目的背道而馳。

我國法律法規(guī)對“格式條款”的無效情形做了具體規(guī)定，其中就包括了“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利”的情形。

案涉保險合同中關(guān)于“嚴重心肌病”爭議條款為保險公司事先擬好的格式條款，保險公司將承保范圍進行了苛刻縮限，減輕了其自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。該條款排除了勞阿姨依據(jù)保險合同所應(yīng)享有的權(quán)利，危及其簽訂合同目的的實現(xiàn)，使得勞阿姨支出巨額醫(yī)療費用后卻不能如期獲得保險合同的保障。

案涉的“嚴重心肌病”的爭議條款不僅符合“格式條款”法定無效情形，還違背了誠實信用原則。誠實信用原則是市場經(jīng)濟活動中約定俗成的道德準則，也是《保險法》中的重要原則。因此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，該條款應(yīng)認定無效。

法官提醒，隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風(fēng)險、投資理財?shù)闹匾ぞ摺５c此同時，在保險產(chǎn)品的銷售過程中，普遍存在銷售人員虛假宣傳、產(chǎn)品名實不符、合同條款晦澀難懂、保險責(zé)任范圍縮限嚴重等情況，令大家防不勝防。

因此，大家在投保時應(yīng)注意三“要”點：

一“要”、要明確需求。理性分析自身情況，根據(jù)個人需求挑選合適的保險，明明白白買保險，安安心心獲保障。

二“要”、要注意條款。簽訂保險合同時，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責(zé)任、除外責(zé)任、理賠等各項重要條款，仔細閱讀、謹慎審核，要求保險公司對疑問條款及時說明，充分解釋。

三“要”、要保持理性。購買保險切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽偏信”買保險，選擇值得信賴、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司和保險種類。