當(dāng)今，形形色色的保險(xiǎn)已經(jīng)成為生活中的一部分。然而，你真的讀懂“保險(xiǎn)”了嗎？當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)合同是否真的會(huì)像保險(xiǎn)公司推銷(xiāo)時(shí)所描述的那樣“保險(xiǎn)”嗎？近日，廣州市天河區(qū)法院就審理了這么一起保險(xiǎn)合同不“保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)公司拒賠案。

圖文無(wú)關(guān) 資料圖，白繼開(kāi) 攝

2015年8月，勞阿姨投保了某保險(xiǎn)公司的“TK全能保(2015)保障計(jì)劃”，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。2019年3月，勞阿姨突發(fā)暈厥入院治療，被醫(yī)院診斷為心肌病、頻發(fā)室性早搏、心室顫動(dòng)。住院期間，勞阿姨進(jìn)行了“ICE超聲導(dǎo)管引導(dǎo)下射頻消融術(shù)”并植入了心臟起搏器，更一度被下達(dá)病危通知書(shū)，她為此共花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)27萬(wàn)余元。

出院后的勞阿姨遂向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，該保險(xiǎn)公司卻以“不符合保險(xiǎn)合同中約定的嚴(yán)重心肌病標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕理賠。于是，勞阿姨將某保險(xiǎn)公司起訴至法院，要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,支付保險(xiǎn)賠償10萬(wàn)元。

對(duì)此，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，因勞阿姨提供的醫(yī)院病歷材料無(wú)法證實(shí)其所患“心肌病”符合保險(xiǎn)合同中的“嚴(yán)重心肌病”情形，而且保險(xiǎn)合同條款中已就“嚴(yán)重心肌病”給予了具體定義，就保險(xiǎn)條款及病歷的描述，兩者的疾病特性并不相符。因此，勞阿姨所患疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

經(jīng)審理，天河法院認(rèn)為“嚴(yán)重心肌病”爭(zhēng)議條款無(wú)效，被告保險(xiǎn)公司依據(jù)該條款拒賠理?yè)?jù)不足，原告勞阿姨所患心肌病理當(dāng)屬于案涉重大疾病保險(xiǎn)承保范圍，依法判決被告保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，向原告勞阿姨支付保險(xiǎn)賠償金10萬(wàn)元。

某保險(xiǎn)公司不服提起上訴，二審法院審理后維持一審判決。

法官說(shuō)法：“嚴(yán)重心肌病”條款縮限過(guò)于苛刻，不合理!

根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二、二十三條，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心肌病分為原發(fā)心肌病和繼發(fā)心肌病，其中原發(fā)心肌病又分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病和未定型心肌病四種類(lèi)型。

本案中，“嚴(yán)重心肌病”是保險(xiǎn)公司自行選擇承保、自行定義的重大疾病。案涉保險(xiǎn)合同將“嚴(yán)重心肌病”定義為“左室腔擴(kuò)大至少達(dá)到正常值上限的120%且左室內(nèi)射血分?jǐn)?shù)持續(xù)性低于40%”，其實(shí)屬于只有在原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，以及繼發(fā)的冠心病導(dǎo)致的缺血性心肌病或者心臟瓣膜病等部分心肌病中才會(huì)出現(xiàn)的后遺癥。該條款令案涉保險(xiǎn)合同的賠償標(biāo)準(zhǔn)變得極為嚴(yán)格，將賠付可能性降到了最低點(diǎn)。

保險(xiǎn)公司憑借勞阿姨“心功能測(cè)量EF(﹪)60且房室腔大小正?！钡尼t(yī)院檢查記錄，判定其不符合“嚴(yán)重心肌病”的承保責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，明顯超出一般人預(yù)料。但事實(shí)上，勞阿姨因“心肌病”進(jìn)行了手術(shù)治療、植入心臟起搏器，更一度被下達(dá)病危通知書(shū)，并為此支付了27萬(wàn)余元的巨額治療費(fèi)，其病情明顯已達(dá)嚴(yán)重程度。可見(jiàn)，案涉保險(xiǎn)合同約定的“嚴(yán)重心肌病”爭(zhēng)議條款縮限過(guò)于苛刻，存在不合理。

勞阿姨之所以投保該公司的“全能保障計(jì)劃”是為了防范未來(lái)患病的風(fēng)險(xiǎn)、期待患病時(shí)獲得保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)賠償。在簽訂合同時(shí)，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)理應(yīng)知道該份保險(xiǎn)合同的訂立目的及勞阿姨投保的合理期待。所以，勞阿姨理所當(dāng)然地相信在罹患保險(xiǎn)公司承保的疾病時(shí)，能夠及時(shí)從保險(xiǎn)公司處獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。但案涉保險(xiǎn)合同卻將“嚴(yán)重心肌病”縮限為“左室腔擴(kuò)大至少達(dá)到正常值上限的120%且左室內(nèi)射血分?jǐn)?shù)持續(xù)性低于40%”，明顯超出了一般人在訂立合同時(shí)的預(yù)料，而保險(xiǎn)公司對(duì)于這一條款的“特殊限定”亦未盡到充分說(shuō)明與明確提示。因此，該條款排除了勞阿姨在投保時(shí)的合理期待，與其簽訂保險(xiǎn)合同的目的背道而馳。

我國(guó)法律法規(guī)對(duì)“格式條款”的無(wú)效情形做了具體規(guī)定，其中就包括了“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利”的情形。

案涉保險(xiǎn)合同中關(guān)于“嚴(yán)重心肌病”爭(zhēng)議條款為保險(xiǎn)公司事先擬好的格式條款，保險(xiǎn)公司將承保范圍進(jìn)行了苛刻縮限，減輕了其自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。該條款排除了勞阿姨依據(jù)保險(xiǎn)合同所應(yīng)享有的權(quán)利，危及其簽訂合同目的的實(shí)現(xiàn)，使得勞阿姨支出巨額醫(yī)療費(fèi)用后卻不能如期獲得保險(xiǎn)合同的保障。

案涉的“嚴(yán)重心肌病”的爭(zhēng)議條款不僅符合“格式條款”法定無(wú)效情形，還違背了誠(chéng)實(shí)信用原則。誠(chéng)實(shí)信用原則是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中約定俗成的道德準(zhǔn)則，也是《保險(xiǎn)法》中的重要原則。因此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。

法官提醒，隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險(xiǎn)日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風(fēng)險(xiǎn)、投資理財(cái)?shù)闹匾ぞ?。但與此同時(shí)，在保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售過(guò)程中，普遍存在銷(xiāo)售人員虛假宣傳、產(chǎn)品名實(shí)不符、合同條款晦澀難懂、保險(xiǎn)責(zé)任范圍縮限嚴(yán)重等情況，令大家防不勝防。

因此，大家在投保時(shí)應(yīng)注意三“要”點(diǎn)：

一“要”、要明確需求。理性分析自身情況，根據(jù)個(gè)人需求挑選合適的保險(xiǎn)，明明白白買(mǎi)保險(xiǎn)，安安心心獲保障。

二“要”、要注意條款。簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責(zé)任、除外責(zé)任、理賠等各項(xiàng)重要條款，仔細(xì)閱讀、謹(jǐn)慎審核，要求保險(xiǎn)公司對(duì)疑問(wèn)條款及時(shí)說(shuō)明，充分解釋。

三“要”、要保持理性。購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽(tīng)偏信”買(mǎi)保險(xiǎn)，選擇值得信賴(lài)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)種類(lèi)。