單位:贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

案例通過(guò)

9月7日臨床檢驗(yàn)課上，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)10號(hào)標(biāo)本嗜酸性粒細(xì)胞比例高達(dá)22.9%，如圖1所示。

圖1。血常規(guī)結(jié)果

調(diào)用它的DIFF散點(diǎn)圖，如圖2所示。

圖2，WDF散點(diǎn)

儀器值和散點(diǎn)圖均顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多，Q-Flag中無(wú)紅色框。可能是真的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。由于復(fù)檢規(guī)則和假嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況，需要在顯微鏡下確認(rèn)儀器的真假值。

顯微鏡下，如圖3所示，發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，手動(dòng)分類(lèi)計(jì)數(shù)達(dá)到26%。顯微鏡下，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞為39%，淋巴細(xì)胞為28%，單核細(xì)胞為7%，嗜酸性粒細(xì)胞為26%。結(jié)論:嗜酸性粒細(xì)胞增多，請(qǐng)排除寄生蟲(chóng)、過(guò)敏等因素。

在低放大率下，

顯微鏡電腦拍攝，低倍顯微鏡下

圖3，高功率鏡下

查患者資料:男，68歲，臨床診斷:高血壓3級(jí)。

鑒別診斷

結(jié)合血常規(guī)結(jié)果、患者年齡、臨床診斷、儀器分散、顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)等因素，可排除慢性髓系白血病、BCR-ABL1陽(yáng)性、慢性嗜酸性白血病、未特指類(lèi)型。

CML，BCR-ABL1+:各年齡段均可發(fā)現(xiàn)，尤其是20~50歲。90%以上患者白血病細(xì)胞的特征性Ph染色體及其分子標(biāo)記BCR-ABL1融合基因。白細(xì)胞明顯增多，程度不等，最高可達(dá)×109/L，中位數(shù)約為100 × 109/L，不同階段均有粒細(xì)胞，慢性期以中性粒細(xì)胞增多為主，原細(xì)胞常少于2%，常伴有嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞也增多，但比例一般小于3%。[1]

該患者白細(xì)胞總數(shù)正常，顯微鏡下形態(tài)多為分葉狀粒細(xì)胞，可暫時(shí)排除CML。

NOS:是一種極其罕見(jiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞前體細(xì)胞克隆性增殖，導(dǎo)致外周血、骨髓及周?chē)M織中嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多。這種疾病在任何年齡都可以看到，但多見(jiàn)于中青年，男性多于女性。白細(xì)胞明顯增多，達(dá)×109/L，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，達(dá)20%~90%，絕對(duì)值≥ 1.5 × 109/L，分類(lèi)以成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主，少量嗜酸性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞有不同程度的形態(tài)異常，常表現(xiàn)為細(xì)胞大小不一，嗜酸性顆粒小而粗，分布不均，空胞質(zhì)內(nèi)有小泡，細(xì)胞核內(nèi)葉片過(guò)多或無(wú)葉片等。原始細(xì)胞一般不增加。貧血和血小板減少癥很常見(jiàn)。[2]

病人老了。這種情況下，雖然嗜酸性粒細(xì)胞染色較差，但細(xì)胞大小均勻，沒(méi)有空囊泡，可以暫時(shí)排除NOS。

微觀分類(lèi)與儀器結(jié)果基本一致。看了結(jié)果，還是有點(diǎn)懷疑。會(huì)是什么??？然后，進(jìn)入臨時(shí)檢查窗口，檢索自動(dòng)糞便分析儀的結(jié)果和顯微鏡下的圖像。如圖4，都是正常的。

圖4

擔(dān)心儀器檢測(cè)不到雞蛋，我對(duì)糞便分析儀拍的每張照片都進(jìn)行了檢查和對(duì)焦，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)雞蛋的痕跡。在窗口詢(xún)問(wèn)同事，得知標(biāo)本已被醫(yī)療廢物收集者取走，無(wú)法自行復(fù)查涂片。

既然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)卵，會(huì)不會(huì)是過(guò)敏？嗜酸性粒細(xì)胞比例這么高，病人肯定有癥狀。

立即與臨床醫(yī)生溝通，查看患者輸血后是否有皮膚癥狀，如潮紅、過(guò)敏或過(guò)敏。臨床陰性。

猜想被一個(gè)又一個(gè)否定，線索被一個(gè)一個(gè)切斷。這么高的嗜酸菌肯定有問(wèn)題！但是我找不到線索，真相在哪里...

思考以往的案例，既要注意局部變化，也要看整體綜合分析。然后開(kāi)始收集和查閱患者的所有檢查、病歷和醫(yī)囑。

案例特征

1.患者為老年男性，發(fā)病緩慢，病程短，1月因頭暈入院。既往病史:高血壓病史10年，最高高血壓180/100mmHg，未定期監(jiān)測(cè)血壓，未進(jìn)行降壓治療。2020年7月在外地醫(yī)院確診:肝臟占位性病變，肝炎后肝硬化，慢性乙肝病毒，原發(fā)性高血壓，冠心病，單純性腎囊腫。

2.患者5天前頭暈發(fā)作，與體位改變無(wú)關(guān)。偶爾有頭痛，手無(wú)顫抖，四肢乏力，進(jìn)行性加重，特別是左側(cè)，無(wú)鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、呼吸困難、腹痛、腹脹。精神好，食欲和睡眠好，無(wú)煩躁，睡眠障礙，不怕感冒發(fā)燒，排尿正常，便秘。

3.體檢:體溫36.4℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓138/80mmHg。思路清晰，計(jì)算正常，方位和理解正常，眼球運(yùn)動(dòng)自由，無(wú)眼球震顫，口無(wú)歪斜，舌中部伸展，鼻唇溝無(wú)變淺，頸部柔軟，無(wú)阻力，心律均勻，無(wú)病理性雜音，腹部平軟，腸鳴音正常，V級(jí)肢體肌力，肌張力正常，生理反射，無(wú)病理性反射。

輔助檢查

CT顯示頭部CT掃描無(wú)異常；考慮右肺中葉和左肺上葉有點(diǎn)感染；肝右葉占位性病變。

尿常規(guī):正常。

五項(xiàng)凝血:D D-二聚體升高。

甲狀腺三大功能:正常。肌鈣蛋白t:輕度升高。

乙肝六項(xiàng):1、4、5陽(yáng)性，前S1陽(yáng)性。

Hbv DNA:正常。

生化結(jié)果:ALT 46 U/L，AST 42 U/L，TBA 19.4 umol/L，LDH 276 U/L，HBDH 196 U/L，血糖7.38 mmol/L，LDL-C 3.93mol/L，APOB 1.23 g/L，LP536 mg/L，Hcy 11

醫(yī)療建議信息

進(jìn)入醫(yī)生工作站，查詢(xún)患者的醫(yī)囑，如圖5所示。有兩種藥物引起了我的注意:磷酸川芎嗪和苯磺酸氨氯地平片。另外兩種藥物:恩替卡韋是抗病毒藥物，鹽酸倍他司汀用于腦血管疾病，如腦梗塞、腦供血不足。

圖5

指示

川芎嗪磷酸酯:心血管疾病，如高血壓；呼吸系統(tǒng)疾病，如肺心病；改善缺血性腦血管疾病，如腦供血不足；其他，如眩暈、慢性腎衰竭等。

苯磺酸氨氯地平片:高血壓；冠心病，如慢性穩(wěn)定型心絞痛。

逆反應(yīng)

川芎嗪磷酸鹽:偶有胃部不適、口干、嗜睡等。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

苯磺酸氨氯地平片:在治療高血壓或心絞痛的安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，最常見(jiàn)的副作用為頭痛、水腫、乏力、嗜睡、惡心、腹痛、潮紅、心悸、頭暈。過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)，包括瘙癢、皮疹、血管性水腫和多形性紅斑。

個(gè)案分析

美洛西林鈉說(shuō)明書(shū)提到不良反應(yīng):少數(shù)病例血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，嗜酸性粒細(xì)胞短暫升高。

會(huì)不會(huì)是這次我也遇到了藥物引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多？鑒于磷酸川芎嗪和苯磺酸氨氯地平片是常用藥物，過(guò)敏反應(yīng)一般比較少見(jiàn)，但不能排除患者的個(gè)體因素。

同事懷疑生化結(jié)果中總膽汁酸的增加可能是一個(gè)突破，可能有肝吸蟲(chóng)卵。由于肝吸蟲(chóng)寄生在肝膽管內(nèi)，造成膽管堵塞，減少膽汁分泌，增加血清中TBA。

是毒品還是雞蛋？聯(lián)系臨床醫(yī)生告知患者只需再做一次大便常規(guī)即可排除蟲(chóng)卵，可以考慮藥物因素。

臨床采納建議，隔天醫(yī)囑。令人驚訝的是，這一次，自動(dòng)糞便分析儀仍然正常，如圖6所示。

圖6

但是這次我跟窗口的同事說(shuō)，病人的標(biāo)本需要做顯微鏡檢查才能取出，把混勻的標(biāo)本吸完，滴10%KOH溶液，我找了一段時(shí)間，同事真的找到了肝吸蟲(chóng)卵！參見(jiàn)圖7。

圖7

至此，患者嗜酸性粒細(xì)胞比例高達(dá)22.9%的真相終于落到石頭身上，原來(lái)是肝吸蟲(chóng)卵在搗亂！

案例摘要

這個(gè)病人的卵子排泄量很少，自動(dòng)糞便儀兩次都檢測(cè)不到。也說(shuō)明在目前自動(dòng)化高度普及的實(shí)驗(yàn)室中，人工鏡檢仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”。

回顧性分析:患者于5月1日住院，當(dāng)時(shí)生化TBA為21.8 umol/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例為6.2%。到9月7日，生化TBA為19.4 umol/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例為22.9%。推測(cè)患者5月份曾感染肝吸蟲(chóng)，但只是潛伏感染，蟲(chóng)卵排泄量始終很少，不是自動(dòng)糞便分析儀檢測(cè)到的，而是血象。

后知后覺(jué)，如果這次患者血常規(guī)中的嗜酸性粒細(xì)胞增加沒(méi)有那么嚴(yán)重，我們還會(huì)再次釋放卵子嗎？在審查報(bào)告時(shí)，必須對(duì)可疑結(jié)果進(jìn)行徹底調(diào)查，并結(jié)合其他患者的檢查和醫(yī)囑進(jìn)行綜合分析，從多個(gè)維度盡可能全面地還原事情的真相。

實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通的重要性:由于檢查者只面對(duì)一個(gè)標(biāo)本，看不到患者的身體特征和臨床癥狀，應(yīng)及時(shí)咨詢(xún)臨床，學(xué)會(huì)從臨床角度分析問(wèn)題。也許這就是臨床思維。

除了生化TBA是一個(gè)細(xì)節(jié)，病歷記載的信息:便秘也是一個(gè)非常非常微小的細(xì)節(jié)。由于患者便秘，蟲(chóng)卵無(wú)法排出，導(dǎo)致反復(fù)感染，導(dǎo)致這次嗜酸性粒細(xì)胞偏高。

本例嗜酸性粒細(xì)胞增多癥之所以不考慮某些內(nèi)分泌疾病，是因?yàn)樵摶颊咴谳o助檢查時(shí)甲狀腺功能正常。

在這種情況下，患者的嗜酸性粒細(xì)胞增多不是由藥物因素引起的:雖然患者使用的兩種藥物均可引起過(guò)敏，但概率是偶發(fā)性或罕見(jiàn)的，患者的過(guò)敏癥狀是通過(guò)與臨床醫(yī)生溝通而消除的。

摘要

大膽猜測(cè)，認(rèn)真驗(yàn)證，既關(guān)注局部指標(biāo)的變化，又看整體綜合分析，做好督察工作。

[1]、陳。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M]。北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:295-296[2]、陳。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M]。北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:302