顱腦損傷約占全身損傷的15-20%，僅次于肢體損傷。常與身體其他部位的損傷并存，致殘率、死亡率居首位。

顱腦損傷的分類及損傷判斷

根據(jù)硬模是否完整：開放性、閉合性根據(jù)腦損傷原理：原發(fā)性、繼發(fā)性根據(jù)致傷方式：直接、間接根據(jù)傷情輕重：輕、中、重、特重

這三者都可以獨(dú)立發(fā)生，但我們必須警惕它們的共存，腦損傷的程度及其治療效果對預(yù)后起決定性作用

第一，頭皮血腫

頭皮血腫多為鈍性外傷所致，根據(jù)頭皮出現(xiàn)血腫的具體程度可分為皮下血腫、帽狀硬膜下血腫和骨膜下血腫。

頭皮血腫的臨床特點(diǎn)

血腫類型

臨床特征

瘀斑

血腫體積小，位于頭皮損傷中心，中心軟，周圍硬，無波動

包膜硬膜下血腫

血腫范圍廣，可遍布頭部，張力低，波動明顯

骨膜下血腫

血腫不超過顱縫，張力高。較大的可能有波動，經(jīng)常伴有顱骨骨折

頭皮撕裂傷

它可能是由尖銳或鈍傷引起的。出血更多，會導(dǎo)致失血

震驚。

頭皮裂傷的治療

清創(chuàng)縫合

1.檢查傷口深度是否有骨折或斷骨。

2.如果腦脊液或腦組織溢出，必須按開放性腦損傷處理。

3.清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。

頭皮撕脫傷

大部分發(fā)辮受機(jī)械力的牽連，導(dǎo)致大塊皮膚從帽腱膜層或連同顱骨骨膜一起被扯下。嚴(yán)重者可將整個(gè)頭皮撕掉，可導(dǎo)致出血性或疼痛性休克，較不并發(fā)顱骨骨折或腦損傷。

頭皮撕脫傷的治療

處理原則:

壓迫止血、止痛、防休克、清創(chuàng)、抗感染。

操作方法:

①頭皮瓣復(fù)位再植

②清創(chuàng)后自體皮膚移植

③晚期創(chuàng)面植皮

顱骨損傷

skull骨折是指暴力導(dǎo)致的顱骨結(jié)構(gòu)改變。

顱骨骨折的傷者不一定并發(fā)重度腦損傷；沒有顱骨骨折，可能會有嚴(yán)重的腦損傷。

顱骨骨折分類

根據(jù)骨折部位分為

頭蓋骨骨折

顱底骨折

根據(jù)斷口形貌，分為

線性斷裂

凹陷骨折

根據(jù)斷口是否與外界相連，可分為

哆開骨折

閉合性骨折

顱底骨折

大多數(shù)顱底線骨折是延伸到顱底的頭蓋骨骨折。

根據(jù)位置分:

前顱窩骨折

中顱窩骨折

后顱窩骨折

前顱窩骨折

常累及眶尖和篩骨；

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏(腦脊液經(jīng)額竇或篩竇流出鼻孔)、外傷性顱內(nèi)積氣；

廣泛的結(jié)膜下充血和眶周充血(“熊貓眼”征)；

如果篩板或視神經(jīng)管斷裂，

會損傷嗅神經(jīng)和視神經(jīng)。

中顱窩骨折

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，夜間有鼻出血或鼻漏(腦脊液經(jīng)蝶竇、鼻孔流出)；

當(dāng)骨折累及顳骨巖部伴有腦膜、骨膜、中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出(腦脊液耳漏)，鼓膜完整時(shí)，經(jīng)咽鼓管鼻腔流出(可能誤為鼻漏)；

ⅱ-ⅷ腦神經(jīng)和垂體可能受損；

頸內(nèi)動脈海金竇瘺:搏動性突眼和顱內(nèi)雜音；

破裂孔或頸內(nèi)動脈破裂可導(dǎo)致致命性鼻出血或耳部出血。

后顱窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)部時(shí)，傷后1~2天出現(xiàn)乳突皮下淤血斑，又稱Battle征。

骨折在枕骨底部，枕骨下充血腫脹。

骨折枕骨大孔區(qū)的后腦神經(jīng)(ⅸ-ⅹ ⅱ腦神經(jīng))可能受損。

原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要包括腦震蕩、腦挫傷和原發(fā)性腦干損傷。(彌漫性軸索損傷)

繼發(fā)性腦損傷是指一定時(shí)期損傷后的腦損傷，主要包括腦水腫和顱內(nèi)血腫。

原發(fā)性腦損傷

腦震蕩

顯微鏡下可見短暫的腦功能障礙，未見明顯的神經(jīng)病理改變，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

臨床表現(xiàn):

臨床表現(xiàn)

(1)意識障礙:損傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度和時(shí)間與損傷的程度和范圍直接相關(guān)

(2)局灶性癥狀和體征:偏癱、肢體抽搐、失語等

(3)頭痛、惡心、嘔吐

(4)顱內(nèi)壓升高和腦疝

CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓和中線移位情況。

原發(fā)性腦干損傷

臨床特征:

當(dāng)時(shí)立即發(fā)生了傷害，主要如下:

(1)意識障礙:受傷時(shí)立即昏迷，深度昏迷，時(shí)間長；

(2)瞳孔:大小可變、不等或極縮小，眼球位置不正或盯著同一個(gè)方向；

(3)交叉麻痹:同側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體麻痹。損傷的腦神經(jīng)根據(jù)損傷平面不同而不同；

(4)病理反射陽性:肌張力增高，大腦僵硬等。；

(5)生命體征嚴(yán)重紊亂:累及延髓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)嚴(yán)重紊亂。

治療和預(yù)后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)障礙，盡可能維持內(nèi)外環(huán)境平衡；恢復(fù)期可以使用喚醒藥、高壓氧治療、功能鍛煉。

預(yù)后:部分輕度患者可搶救，重度患者療效差，占顱腦損傷死亡的1/3。腦橋和延髓平面損傷的患者幾乎沒有治療的希望。

二、顱內(nèi)血腫

分類:

(1)根據(jù)部位:硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。

(2)按時(shí)間:急性血腫(3天內(nèi))；亞急性血腫(4~21天)；慢性血腫(超過22天)。

主要危險(xiǎn):

腦組織受壓和通過會導(dǎo)致顱內(nèi)壓逐漸升高和腦疝。

硬膜外血腫

與顱骨損傷密切相關(guān)，骨折或顱骨變形撕裂位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇，引起出血和板障出血；最常見的出血來源是腦膜中動脈。

發(fā)病率:顱內(nèi)血腫的30%左右。

出血來源:腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬膜竇；腦膜靜脈；障礙靜脈。

腦疝

臨床表現(xiàn)和診斷

1.受傷史

2.意識障礙“中間清醒期”

3.瞳孔變化

4.錐形束標(biāo)志

5.生命體征

硬膜下血腫

急性硬膜下出血

發(fā)病率:顱內(nèi)血腫的40%左右。

出血來源:分為兩種:

復(fù)合血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮質(zhì)靜脈出血。

單純血腫比較少見，是橋靜脈損傷所致。

臨床表現(xiàn)

經(jīng)常并發(fā)腦挫裂傷。臨床表現(xiàn)有:

(1)意識障礙逐漸加深；

②顱內(nèi)壓增高的癥狀包括頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；

③根據(jù)患部，局灶性體征可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇。

④頭顱內(nèi)板與腦表面呈高密度或混合密度的新月形和半月形陰影。

CT表現(xiàn)及治療

CT表現(xiàn):

表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度或混合密度的新月形和半月形陰影。

治療:

手術(shù)——開顱血腫清除，內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療——病情穩(wěn)定、出血少的患者。

顱腦損傷患者的觀察

1.意識

2.學(xué)生

3.生命體征

4.一般神經(jīng)功能:肢體活動、肌肉力量、感覺和反射

5、顱內(nèi)壓監(jiān)測

6.血液動力學(xué)監(jiān)測:心率、心律、中心靜脈壓

意識障礙的臨床分類；

(一)蘇醒障礙的分類

1.嗜睡:是最輕的意識障礙，可被輕度刺激喚醒，能正確回答或做出各種反應(yīng)，但刺激停止后很快入睡

2.睡眠:對強(qiáng)烈或重復(fù)的刺激可能只有短暫的覺醒，對言語中午或反應(yīng)的反應(yīng)是不正確的。一旦刺激停止，就會迅速進(jìn)入昏睡狀態(tài)

3.昏迷:是最嚴(yán)重的意識障礙，可分為:

淺昏迷:意識喪失，對周圍事物、聲、光無刺激，但吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反射仍存在，生命體征無明顯變化

中度昏迷:對各種刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)刺激防御反射弱，角膜和瞳孔的光反射，生命體征改變，大小便潴留或大小便失禁

深度昏迷:對任何外界刺激無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓下降，出現(xiàn)尿失禁

格拉斯哥昏迷量表

評分的臨床意義

1、14-15點(diǎn)是清醒的

2、12-13分為嗜睡

3、10-11分為朦朧

4、8-9分為淺昏迷

5、6-7分為昏迷

6、3-4分為深度昏迷

7、3分以下預(yù)后極差，存活的可能性很小

學(xué)生

瞳孔變化可能表明腦損傷。正常瞳孔大小相等，呈圓形，自然光下直徑約(2 ~ 3) 3 ~ 4 mm，對光敏感。小于2mm縮小，大于4mm放大；瞳孔直接和間接反射光線，分為正常、暗淡和消失。

①外傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)

②雙側(cè)瞳孔大小不等，圓不均，對光反應(yīng)差，多為腦干損傷；

③損傷后一側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大，對側(cè)肢體癱瘓，意識障礙，提示腦受壓或腦疝；

④雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深度昏迷，提示瀕死狀態(tài)；

⑤眼球不能外展，再次視為外展神經(jīng)損傷；

⑥眼球震顫是小腦或腦干損傷。

⑦雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干病變或麻醉未醒

小學(xué)生評價(jià)要點(diǎn):

評估時(shí)，在自然光下觀察瞳孔的大小和形狀

評價(jià)小學(xué)生直接和間接光反應(yīng)的遲緩或消失具有臨床意義，應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征進(jìn)行判斷

溫度

神經(jīng)外科常見的發(fā)熱類型:

中樞性高熱:體溫常突然升高，達(dá)到410C甚至420C，無炎癥或中毒，退熱無效。原因是積云下部體溫調(diào)節(jié)中心受損。物理冷卻

不規(guī)則發(fā)熱:顱腦手術(shù)后體溫正常，突然升高，變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。應(yīng)考慮顱內(nèi)或傷口感染。

如果體溫超過410度，稱為超高熱。如果不及時(shí)搶救，往往在幾小時(shí)內(nèi)死亡

只要正確認(rèn)識，就不會因?yàn)轶w溫異常而產(chǎn)生嚴(yán)重后果

呼吸

頻率:安靜狀態(tài)。成人16-20次/分鐘，24次/分鐘以上，10次/分鐘以下。疼痛、發(fā)熱、缺氧等。并且在顱內(nèi)壓升高的初始階段可以減緩顱內(nèi)壓。

節(jié)律:酸中毒時(shí)深呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺而慢的呼吸，呼吸停止的先兆呼吸暫停(間歇期)。

振幅:中樞神經(jīng)系統(tǒng)在興奮或受刺激時(shí)可能增大，缺氧時(shí)變淺，呼吸困難時(shí)有三凹征。

方法:呼吸困難時(shí)，頻率、節(jié)律、幅度發(fā)生變化，可表現(xiàn)為紫紺、鼻激越、肋間間隙凹陷、氣短。

枕骨骨折患者突然呼吸緩慢或停止呼吸，提示枕骨大孔疝的可能性

危重病人呼吸難以觀察時(shí)，在病人鼻孔前放一點(diǎn)棉絮，觀察棉絮的吹拂情況，計(jì)數(shù)1分鐘。

血壓

根據(jù)血壓觀察，高血壓是導(dǎo)致腦出血的重要因素。治療過程中，血壓一般控制在160/90mmHg左右。高血壓或低血壓都會影響腦血流灌注功能。如果血壓升高，心率減慢，呼吸減慢，說明腦干受壓。如果血壓反而下降，可能是延髓中樞衰竭。

姿勢

一般床頭抬高15 ~ 30度，便于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量吸氧改善腦缺氧，減少腦血流量，緩解腦水腫；

尤其是顱底骨折患者:抬頭，床頭抬高15 ~ 30度，腦脊液漏停止后維持3 ~ 5天。目的是通過重力使腦組織靠近顱底的硬腦膜漏孔，促進(jìn)漏孔的粘連和閉合；

疾病護(hù)理

1.休息和安全:絕對臥床，發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)減少活動，床頭抬高15-300，對看熱鬧的患者加護(hù)欄。

2.保持呼吸道通暢:吸氧，昏迷患者頭部向一側(cè)傾斜時(shí)，活動義齒。及時(shí)清理呼吸道。

3.生活護(hù)理:高蛋白、高維生素、飲食清淡、意識障礙、消化道出血者禁食24-48小時(shí)，翻身扣背，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、兩次大便后護(hù)理。

4.疾病觀察:

意識，瞳孔，T，P，R，BP，嘔吐物，排泄物

5.并發(fā)癥的護(hù)理:

腦疝:注意劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動、高血壓、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重。

消化道出血:注意呃逆、上腹部脹滿、胃痛、嘔吐、大便顏色。

健康教育

1、輕患者鼓勵(lì)生活自理并盡快恢復(fù)活動，注意勞逸結(jié)合。癱瘓肢體處于功能位，癱瘓肢體各關(guān)節(jié)被動屈伸，患者最好不要疲勞(或每天3-4次，每次半小時(shí))，健康肢體積極運(yùn)動。

2.腦挫裂傷可不同程度留下后遺癥?；颊叱霈F(xiàn)自覺癥狀(如頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退、注意力分散等。)應(yīng)得到適當(dāng)?shù)慕忉尯途徑?，并鼓?lì)患者保持樂觀的情緒，積極參與社會活動，建立康復(fù)信心。

3.顱骨缺損患者應(yīng)注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場所，外出時(shí)戴安全帽，術(shù)后6個(gè)月做顱骨成形術(shù)。

4.患有癲癇的作者不能獨(dú)自外出、爬山、游泳和騎自行車。囑其根據(jù)醫(yī)囑長期定期服用抗癲癇藥物，并攜帶病卡(注明姓名、診斷、地址、聯(lián)系電話等。)與他們一起，從而教會他們的家人癲癇時(shí)的急救方法。

5.康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后留下的語言、運(yùn)動或智力障礙，可能在傷后1-2年內(nèi)部分恢復(fù)，應(yīng)提高患者的信心，進(jìn)行功能訓(xùn)練。

6.如果原有癥狀加重，如頭痛、頭暈、嘔吐、抽搐、手術(shù)切口炎癥、積液等。，及時(shí)就醫(yī)。

7、3-6個(gè)月后門診影像復(fù)查。