當今，形形色色的保險已經(jīng)成為生活中的一部分。然而，你真的讀懂“保險”了嗎？當意外發(fā)生時，保險合同是否真的會像保險公司推銷時所描述的那樣“保險”嗎？近日，廣州市天河區(qū)法院就審理了這么一起保險合同不“保險”的保險公司拒賠案。

圖文無關 資料圖，白繼開 攝

2015年8月，勞阿姨投保了某保險公司的“TK全能保(2015)保障計劃”，保險金額為10萬元。2019年3月，勞阿姨突發(fā)暈厥入院治療，被醫(yī)院診斷為心肌病、頻發(fā)室性早搏、心室顫動。住院期間，勞阿姨進行了“ICE超聲導管引導下射頻消融術”并植入了心臟起搏器，更一度被下達病危通知書，她為此共花費了醫(yī)療費27萬余元。

出院后的勞阿姨遂向某保險公司申請理賠，該保險公司卻以“不符合保險合同中約定的嚴重心肌病標準”為由拒絕理賠。于是，勞阿姨將某保險公司起訴至法院，要求某保險公司承擔保險責任,支付保險賠償10萬元。

對此，保險公司辯稱，因勞阿姨提供的醫(yī)院病歷材料無法證實其所患“心肌病”符合保險合同中的“嚴重心肌病”情形，而且保險合同條款中已就“嚴重心肌病”給予了具體定義，就保險條款及病歷的描述，兩者的疾病特性并不相符。因此，勞阿姨所患疾病不屬于保險責任范圍，保險公司拒絕承擔保險責任。

經(jīng)審理，天河法院認為“嚴重心肌病”爭議條款無效，被告保險公司依據(jù)該條款拒賠理據(jù)不足，原告勞阿姨所患心肌病理當屬于案涉重大疾病保險承保范圍，依法判決被告保險公司根據(jù)保險合同約定，向原告勞阿姨支付保險賠償金10萬元。

某保險公司不服提起上訴，二審法院審理后維持一審判決。

法官說法：“嚴重心肌病”條款縮限過于苛刻，不合理!

根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十二、二十三條，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利；約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學標準，心肌病分為原發(fā)心肌病和繼發(fā)心肌病，其中原發(fā)心肌病又分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病和未定型心肌病四種類型。

本案中，“嚴重心肌病”是保險公司自行選擇承保、自行定義的重大疾病。案涉保險合同將“嚴重心肌病”定義為“左室腔擴大至少達到正常值上限的120%且左室內射血分數(shù)持續(xù)性低于40%”，其實屬于只有在原發(fā)性擴張型心肌病，以及繼發(fā)的冠心病導致的缺血性心肌病或者心臟瓣膜病等部分心肌病中才會出現(xiàn)的后遺癥。該條款令案涉保險合同的賠償標準變得極為嚴格，將賠付可能性降到了最低點。

保險公司憑借勞阿姨“心功能測量EF(﹪)60且房室腔大小正?！钡尼t(yī)院檢查記錄，判定其不符合“嚴重心肌病”的承保責任標準，明顯超出一般人預料。但事實上，勞阿姨因“心肌病”進行了手術治療、植入心臟起搏器，更一度被下達病危通知書，并為此支付了27萬余元的巨額治療費，其病情明顯已達嚴重程度?？梢姡干姹ｋU合同約定的“嚴重心肌病”爭議條款縮限過于苛刻，存在不合理。

勞阿姨之所以投保該公司的“全能保障計劃”是為了防范未來患病的風險、期待患病時獲得保險經(jīng)濟賠償。在簽訂合同時，保險公司在承保時理應知道該份保險合同的訂立目的及勞阿姨投保的合理期待。所以，勞阿姨理所當然地相信在罹患保險公司承保的疾病時，能夠及時從保險公司處獲得相應的經(jīng)濟賠償。但案涉保險合同卻將“嚴重心肌病”縮限為“左室腔擴大至少達到正常值上限的120%且左室內射血分數(shù)持續(xù)性低于40%”，明顯超出了一般人在訂立合同時的預料，而保險公司對于這一條款的“特殊限定”亦未盡到充分說明與明確提示。因此，該條款排除了勞阿姨在投保時的合理期待，與其簽訂保險合同的目的背道而馳。

我國法律法規(guī)對“格式條款”的無效情形做了具體規(guī)定，其中就包括了“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利”的情形。

案涉保險合同中關于“嚴重心肌病”爭議條款為保險公司事先擬好的格式條款，保險公司將承保范圍進行了苛刻縮限，減輕了其自身應承擔的責任。該條款排除了勞阿姨依據(jù)保險合同所應享有的權利，危及其簽訂合同目的的實現(xiàn)，使得勞阿姨支出巨額醫(yī)療費用后卻不能如期獲得保險合同的保障。

案涉的“嚴重心肌病”的爭議條款不僅符合“格式條款”法定無效情形，還違背了誠實信用原則。誠實信用原則是市場經(jīng)濟活動中約定俗成的道德準則，也是《保險法》中的重要原則。因此，根據(jù)相關法律規(guī)定，該條款應認定無效。

法官提醒，隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風險、投資理財?shù)闹匾ぞ摺５c此同時，在保險產(chǎn)品的銷售過程中，普遍存在銷售人員虛假宣傳、產(chǎn)品名實不符、合同條款晦澀難懂、保險責任范圍縮限嚴重等情況，令大家防不勝防。

因此，大家在投保時應注意三“要”點：

一“要”、要明確需求。理性分析自身情況，根據(jù)個人需求挑選合適的保險，明明白白買保險，安安心心獲保障。

二“要”、要注意條款。簽訂保險合同時，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責任、除外責任、理賠等各項重要條款，仔細閱讀、謹慎審核，要求保險公司對疑問條款及時說明，充分解釋。

三“要”、要保持理性。購買保險切忌盲目跟風，拒絕“隨大流”“偏聽偏信”買保險，選擇值得信賴、服務優(yōu)質的保險公司和保險種類。