解放軍306醫(yī)院顧教授

了解外科治療中影響傷口愈合的因素，可以使患者早日康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，以下因素至關(guān)重要

系統(tǒng)因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，組織中成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致愈合延遲。

肥胖的皮下脂肪組織容易形成死腔和傷口血腫，阻礙血氧向傷口釋放，為感染提供病灶。脂肪組織相對(duì)無(wú)血管，傷口供血不足，也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

微量元素鋅是人體必需的微量元素，尤其是作為DNA聚合酶和RNA聚合酶的輔酶成分，與細(xì)胞分裂和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。缺鋅時(shí)，成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成減少，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝不良。傷后補(bǔ)鋅可以改善這種情況，減輕炎癥反應(yīng)，可能通過(guò)維持胸腺功能和T細(xì)胞反應(yīng)，提高免疫功能，減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，起到間接作用。鋅是味覺(jué)分子的組成元素之一。補(bǔ)充鋅可以增加食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。鋅還參與一些與消化吸收有關(guān)的酶的合成和激活，因此補(bǔ)鋅也能提高攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生物利用度。除了鋅，銅、鐵、錳、碘等微量元素也參與蛋白質(zhì)合成。因此，在食物攝入減少、微量元素?cái)z入不足的情況下，如果不及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)奈⒘吭刂苿鶗?huì)影響患者的傷口愈合速度和恢復(fù)。由于人體對(duì)微量元素的生理需求在小范圍內(nèi)變化，臨床應(yīng)用中必須注意適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充劑量。因此，外傷手術(shù)應(yīng)注意手術(shù)前后微量元素的觀察。

糖尿病合并全身性疾病患者高血糖抑制中性粒細(xì)胞功能，傷口炎癥較弱，直接導(dǎo)致成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原合成減少。這些患者的創(chuàng)傷皮膚真皮乳頭層中的透明質(zhì)酸也比正常人減少，而膠原酶含量顯著增加，這可能影響愈合組織的拉伸強(qiáng)度和膠原聚集。此外，糖尿病患者的血管病變導(dǎo)致血液灌注不足，組織缺氧，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

尿毒癥患者的傷口難以愈合，其主要機(jī)制可能在于全身營(yíng)養(yǎng)不良、血容量低、供氧不足。實(shí)驗(yàn)表明，高脂血癥降低了傷口成纖維細(xì)胞的膠原合成功能。原因可能是:①成纖維細(xì)胞胞漿內(nèi)的脂滴占據(jù)一定的空，不能直接利用，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的正常功能。②巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)變成泡沫細(xì)胞時(shí)，分泌成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的功能降低，間接影響膠原合成[5]。

消炎藥對(duì)愈合有害，可能會(huì)抑制愈合過(guò)程的炎癥期，但對(duì)傷口的作用是嚴(yán)格的劑量依賴性的，劑量通常沒(méi)有這種作用。化療藥物降低了骨髓中的細(xì)胞成分，減少了炎癥細(xì)胞和血小板的數(shù)量，相關(guān)生長(zhǎng)因子不足，延緩了傷口的正常愈合。抵抗

腫瘤藥物還抑制新陳代謝，使膠原直徑減小，膠原堆積，抗張強(qiáng)度降低。外源性腎上腺皮質(zhì)激素阻礙傷口愈合，主要是因?yàn)榭傻乃煞€(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶等促炎物質(zhì)的釋放，抑制傷口早期炎癥反應(yīng)。這種效果在受傷后3天內(nèi)尤其明顯。大劑量類固醇還能抑制脯氨酸羥化酶和賴氨酸羥化酶活性，增強(qiáng)膠原酶活性，抑制巨噬細(xì)胞功能，減少TGF2β的分泌，影響傷口愈合。

吸煙者血液循環(huán)中的一氧化碳含量增加，一氧化碳和血紅蛋白的結(jié)合減少了氧氣的釋放。另外，尼古丁會(huì)引起外周血管收縮，長(zhǎng)期吸煙者可能會(huì)有外周血管疾病，影響傷口愈合。

輻射會(huì)損傷小血管，引起閉塞性子宮內(nèi)膜炎，直接損傷各種細(xì)胞。創(chuàng)傷早期大劑量放療可明顯延緩傷口愈合強(qiáng)度的增加，術(shù)后2周放療更安全。

其他非傷害因素，如社會(huì)因素、職業(yè)不穩(wěn)定、精神情緒焦慮等。，也會(huì)通過(guò)它們對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能的影響來(lái)影響傷口愈合的過(guò)程。

局部因素

傷口感染引起的異常主要是膠原代謝紊亂。感染區(qū)細(xì)菌經(jīng)中性粒細(xì)胞吞噬后，釋放的蛋白酶和氧自由基可破壞組織，使膠原蛋白溶解多于沉積，造成傷口愈合延遲。當(dāng)感染存在時(shí)，細(xì)菌和炎癥細(xì)胞增加氧氣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，成纖維細(xì)胞的代謝受損，感染后有大量滲出物，增加傷口的局部張力。血腫可以打開(kāi)傷口形成死腔，增加感染的幾率。血腫有毒性作用，促進(jìn)壞死。良好的局部血液循環(huán)不僅可以保證所需的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，而且有利于壞死物質(zhì)的吸收和運(yùn)輸，控制局部感染。血供受解剖位置、切口位置、自身疾病(尤其是動(dòng)脈粥樣硬化)和縫線張力的影響。Jonsson等人檢測(cè)了33名術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)膠原含量和傷口強(qiáng)度與氧張力和組織灌注呈正相關(guān)。必須指出的是，局部供氧并不影響傷口愈合，只有增加氧分壓才有利于傷口愈合。此外，固定的體位對(duì)于骨骼、神經(jīng)、血管和肌腱的修復(fù)非常重要。關(guān)節(jié)附近傷口的早期運(yùn)動(dòng)，容易加重炎癥過(guò)程中的滲出反應(yīng)，加重局部腫脹，影響血液供應(yīng)。而且新生肉芽組織非常脆弱，容易導(dǎo)致?lián)p傷和出血，影響成纖維細(xì)胞分化和瘢痕組織形成。

促進(jìn)傷口愈合的方法

一些氨基酸，如羥脯氨酸、蛋氨酸、精氨酸等。，起到促進(jìn)傷口愈合的作用。精氨酸可能通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的功能和影響成纖維細(xì)胞的活性來(lái)促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后給予富含氨基酸的食物，或者直接給予豬皮、豬蹄等富含膠原蛋白的食物，都是大有裨益的。由于脂質(zhì)是細(xì)胞膜和炎癥介質(zhì)的基礎(chǔ)，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)考慮給予含必需不飽和脂肪酸的乳劑1 ~ 2周以上。對(duì)于代謝亢進(jìn)和長(zhǎng)期禁食的患者，應(yīng)特別注意補(bǔ)充維生素和微量元素。維生素A是術(shù)后患者應(yīng)該注意的營(yíng)養(yǎng)素。術(shù)后一段時(shí)間身體或多或少處于低鋅狀態(tài)，動(dòng)物的皮膚在食物中含鋅量高。用豬皮或豬蹄補(bǔ)充甘氨酸和脯氨酸，也獲得了大量的鋅。國(guó)外臨床外科對(duì)外傷和燒傷患者一般都補(bǔ)充了微量元素，但在實(shí)踐中主要還是要考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的特殊要求。

在激光技術(shù)的光譜中，紅光和近紅外光對(duì)皮膚的穿透深度最大，因此臨床上常用He2Ne激光進(jìn)行傷口照射。He2Ne激光照射對(duì)成纖維細(xì)胞的增殖沒(méi)有影響，但可以刺激成纖維細(xì)胞合成膠原，促進(jìn)前膠原ⅰ和ⅲ的基因表達(dá)。激光照射與照射劑量有著密切的關(guān)系。正常情況下，小劑量可以刺激興奮，大劑量可以抑制。在實(shí)際使用中，應(yīng)根據(jù)年齡、病變部位和性質(zhì)、膚色和激光波長(zhǎng)等因素選擇照射劑量。[10]還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷初期創(chuàng)面的激光反射率較高，然后逐漸降低，愈合后期再升高。這提示我們應(yīng)該根據(jù)反射率隨時(shí)間的變化繪制相應(yīng)的輻射劑量曲線，使組織吸收的激光能量達(dá)到最佳治療劑量，從而加速傷口愈合，提高療效。

基因工程的應(yīng)用近年來(lái)，基因重組技術(shù)發(fā)展迅速，在體內(nèi)制備大量含量很少的蛋白質(zhì)或多肽的技術(shù)已經(jīng)成熟。合成膠原酶有許多商業(yè)產(chǎn)品。雖然它們的效果會(huì)受到局部微環(huán)境的影響，但臨床應(yīng)用膠原酶可以加速清創(chuàng)和傷口愈合，減少瘢痕形成，特別是對(duì)于復(fù)雜燒傷和難治性慢性潰瘍。酶清創(chuàng)術(shù)有時(shí)比外科清創(chuàng)術(shù)更獨(dú)特。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，大多數(shù)已知的生長(zhǎng)因子已經(jīng)被基因工程化。在一些歐洲國(guó)家，表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子已被批準(zhǔn)作為眼部傷口的局部治療?，F(xiàn)在的主要問(wèn)題是如何使用生長(zhǎng)因子及其安全性。由于生長(zhǎng)因子在體內(nèi)快速降解，使用時(shí)應(yīng)考慮給藥時(shí)間和添加劑。一些外部生長(zhǎng)因子的載體和制劑，如凝膠、洗液和繃帶，正在研究中。至于安全性，現(xiàn)有的研究表明，生長(zhǎng)因子或受體的增加在腫瘤發(fā)生中很重要，但外源性暫時(shí)提供的細(xì)胞生長(zhǎng)因子不能滿足上述條件。然而，對(duì)這一問(wèn)題的深入研究將為生長(zhǎng)因子類藥物的廣泛使用提供安全保障。

目前，在加拿大和歐洲國(guó)家，邊緣整齊的傷口使用組織粘合劑，或者選擇性傷口使用粘合劑和生長(zhǎng)因子的情況越來(lái)越普遍。常用的粘合劑有纖維蛋白膠和氰基丙烯酸酯。對(duì)于大面積創(chuàng)傷和燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)用皮膚替代物對(duì)促進(jìn)上皮再生和再上皮化具有重要意義。皮膚替代材料可分為天然材料和人工材料。研究表明，在三度傷口上用自體或異體皮膚移植物進(jìn)行皮膚移植后，由于缺乏真皮基質(zhì)，傷口往往會(huì)結(jié)疤。為了產(chǎn)生理想的愈合，可以將含有膠原成分的真皮類似物移植給患者。這種人工真皮是可生物降解的，在體內(nèi)不會(huì)長(zhǎng)期排斥脫落。傷口的間質(zhì)細(xì)胞可以生長(zhǎng)成人工真皮，并逐漸形成結(jié)締組織。有一種由雙層膜組成的生理合成材料，表層是硅橡膠，內(nèi)層是尼龍結(jié)合膠原肽。內(nèi)層的膠原蛋白肽可以與傷口中的膠原蛋白發(fā)生化學(xué)結(jié)合，但一旦傷口感染，結(jié)合力就會(huì)減弱。此外，從蝦皮、蟹殼、龜殼中提取的甲殼素也能增加成纖維細(xì)胞的聚集和膠原蛋白的合成。未來(lái)傷口修復(fù)材料的發(fā)展趨勢(shì)是開(kāi)發(fā)能夠釋放生長(zhǎng)因子或藥物刺激愈合的敷料，最大限度地利用患者自體皮膚和上皮細(xì)胞。

中醫(yī)在創(chuàng)傷修復(fù)中的獨(dú)特作用在中醫(yī)中內(nèi)容豐富，歷史悠久，積累了極其寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論體系。中醫(yī)辨證論治提高了創(chuàng)面修復(fù)的治愈率和功能完整率。中醫(yī)在治療創(chuàng)傷修復(fù)中貫徹了“內(nèi)外結(jié)合”、“動(dòng)靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“醫(yī)患合作”的原則，強(qiáng)調(diào)傷后有瘀。因此，活血化瘀是傷口修復(fù)的必要方法。目前已有不少相關(guān)處方報(bào)道，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證。通過(guò)觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)外用中藥可增強(qiáng)創(chuàng)面局部微血管通透性，這與新生毛細(xì)血管增多、內(nèi)皮細(xì)胞變薄、皺紋增多有關(guān)。這一現(xiàn)象提示，“活血化瘀”是傷口修復(fù)的前提，“長(zhǎng)肉抗膿”是傷口修復(fù)的過(guò)程和結(jié)果。中醫(yī)對(duì)創(chuàng)傷性感染患者祛腐生肌經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。然而，隨著社會(huì)進(jìn)步和國(guó)際交流的發(fā)展，發(fā)展無(wú)重金屬中藥已成為一種發(fā)展趨勢(shì)，受到廣泛關(guān)注。近十年來(lái)，人們對(duì)單味和復(fù)方藥物的體內(nèi)外藥理進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)和研究。結(jié)果總結(jié)如下:酸化傷口、營(yíng)養(yǎng)傷口、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)血液循環(huán)、保濕、殺菌抑菌、形成保護(hù)膜保護(hù)傷口、緩解疼痛?？傊?，中醫(yī)對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的研究還有待系統(tǒng)化，需要遵循中醫(yī)的特點(diǎn)，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，開(kāi)發(fā)出符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和要求的高效藥物，這可能是今后該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。