關(guān)于幽門螺桿菌根除方案的選擇，指南報(bào)告稱，不同的中國(guó)指南推薦質(zhì)子泵抑制劑和鉍聯(lián)合兩種抗生素組成的四聯(lián)方案作為抗幽門螺桿菌的一線方案，并指出三聯(lián)方案因根除率低而不再推薦作為一線治療方案，而歐洲指南對(duì)克拉霉素耐藥率低的地區(qū)仍首選PPI+克拉霉素+阿莫西林作為一線根除方案，而對(duì)耐藥率高的地區(qū)則避免使用含克拉霉素方案，而首選四聯(lián)治療方案或順序

三重根除計(jì)劃

1標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，各地多數(shù)研究顯示其根除率呈下降趨勢(shì)，很多根除率在80%以下，難以達(dá)到mastrichtⅲⅲ共識(shí)提出的可接受水平，因此標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法可能不再適合一線抗Hp治療。主要是由于長(zhǎng)期使用該方案，幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素或甲硝唑的耐藥率顯著增加，導(dǎo)致根除效果下降。很多地區(qū)幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素的耐藥率超過(guò)20%，直接導(dǎo)致含克拉霉素根除計(jì)劃失敗。對(duì)于克拉霉素耐藥，很難通過(guò)延長(zhǎng)療程或增加劑量來(lái)提高HP的根除率。

在我國(guó)很多地區(qū)，由于甲硝唑被廣泛應(yīng)用于其他疾病的治療，幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑的耐藥率超過(guò)60%，這也降低了含甲硝唑方案的根除效益。一般認(rèn)為，當(dāng)甲硝唑耐藥率超過(guò)40% ~45%時(shí)，含甲硝唑方案的根除效果難以達(dá)到滿意的效果。但對(duì)于含甲硝唑方案，延長(zhǎng)療程或增加劑量可部分克服耐藥性對(duì)根除效果的影響。此外，在幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素耐藥性較低的地區(qū)，它仍能取得更好的效果

2.含左氧氟沙星的三聯(lián)方案主要是PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。mass trichtⅲⅲ同意將其作為克拉霉素高耐藥性地區(qū)的替代治療。一般認(rèn)為當(dāng)幽門螺桿菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率超過(guò)13%時(shí)，建議含左氧氟沙星的三聯(lián)方案根除率不能達(dá)到90%以上。由于氟喹諾酮類藥物在我國(guó)廣泛應(yīng)用于胃腸道、泌尿道和呼吸道感染的治療，且氟喹諾酮類藥物之間可能存在交叉耐藥，因此Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥率較高，這可能是影響該方案使用的主要原因。因此，對(duì)于耐藥率高的地區(qū)，含左氧氟沙星的三聯(lián)方案可能不是一個(gè)好的選擇。此外，幽門螺桿菌耐藥性的檢測(cè)對(duì)該方案的應(yīng)用有很好的指導(dǎo)作用。有研究表明，含左氧氟沙星的三聯(lián)方案用于治療性治療可獲得較好的療效。一些研究表明，該方案可以獲得更好的根除率，并使用更多的補(bǔ)救治療，但一些研究表明，它沒有獲得更好的根除率。其他抗Hp氟喹諾酮類藥物包括莫西沙星、環(huán)丙沙星等。，這是受成本問題的影響。

含呋喃唑酮的三聯(lián)Hp對(duì)呋喃唑酮或阿莫西林的耐藥率較低。理論上，含呋喃唑酮的阿莫西林方案應(yīng)能達(dá)到理想的根除效果，但有數(shù)據(jù)顯示含呋喃唑酮的三聯(lián)方案不能達(dá)到良好的根除效果。數(shù)據(jù)顯示，含呋喃唑酮的三聯(lián)疫苗710天的根除率分別為73.8%和79.3%。我們的指南指出不再推薦作為一線治療，PPI+四環(huán)素+呋喃唑酮三聯(lián)也可以達(dá)到85%以上

4其他利福布丁也是二線或三線抗Hp藥物之一，Hp對(duì)其耐藥率極低。常用的組合是PPI+利福布丁+阿莫西林。一些數(shù)據(jù)表明，這種方案作為補(bǔ)救治療可以獲得優(yōu)異的根除率，但是利福布丁具有副作用，例如橫紋肌溶解對(duì)視力的影響，這也導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的耐藥率增加，并限制了通常用作補(bǔ)救治療的利福布丁的使用

含鉍四聯(lián)療法

含鉍-鉀四聯(lián)療法被我們指南推薦為一線抗Hp治療方案，因?yàn)殂G可以起到抗Hp作用，細(xì)菌幾乎不產(chǎn)生耐藥性，可以增加抗Hp治療的根除率。最近的研究結(jié)果表明，含鉍四聯(lián)療法可獲得滿意的根除率。中國(guó)的數(shù)據(jù)也表明可以達(dá)到很好的根除效果，這也提示含鉍四聯(lián)方案可以作為抗Hp感染的一線治療，也可以作為二線補(bǔ)救治療。主要有以下抗生素組合:甲硝唑+四環(huán)素、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+左氧氟沙星、四環(huán)素+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+克拉霉素、左氧氟沙星+呋喃唑酮

1.甲硝唑四環(huán)素聯(lián)合甲硝唑+四環(huán)素鉍是經(jīng)典的四聯(lián)方案，但隨著幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑耐藥性的增加，該方案的根除效率會(huì)降低。該方案的710天治療會(huì)明顯受到幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑耐藥性的影響；特別是當(dāng)幽門螺桿菌對(duì)甲硝唑的耐藥性大于30%時(shí)，根除率低于90%，14天方案可達(dá)到滿意的根除效果。研究表明，用阿莫西林或多西環(huán)素代替四環(huán)素并不能達(dá)到更好的療效

2阿莫西林呋喃唑酮聯(lián)合阿莫西林+呋喃唑酮在伊朗、巴西等地區(qū)進(jìn)行了研究。大多數(shù)研究表明，這種方案可能達(dá)到更好的根除率。中國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論是根據(jù)ITT還是根據(jù)項(xiàng)目集分析，阿莫西林+呋喃唑酮的四聯(lián)方案都可以實(shí)現(xiàn)更高的根除率。這主要與幽門螺桿菌對(duì)阿莫西林和呋喃唑酮的耐藥率低有關(guān)，但呋喃唑酮的不良反應(yīng)可能是該方案的主要關(guān)注點(diǎn)，如潛在的致突變和致癌作用，大劑量可引起多發(fā)性神經(jīng)炎。中國(guó)的推薦劑量是100 mg/次，一天兩次，而伊朗等地區(qū)的推薦劑量比較大，200 mg/次，但這個(gè)劑量一般是安全的，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道

3阿莫西林左氧氟沙星聯(lián)合左氧氟沙星+阿莫西林聯(lián)合方案主要用于治療根除失敗的患者，但根除效果并不相同。這種方案和三聯(lián)療法一樣，也受到惠普對(duì)左氧氟沙星耐藥性的影響。該方案也主要用于二線或三線補(bǔ)救治療

4呋喃唑酮四環(huán)素聯(lián)合用藥關(guān)于呋喃唑酮四環(huán)素聯(lián)合用藥四聯(lián)方案的相關(guān)數(shù)據(jù)還比較少。最近的一項(xiàng)研究表明，由呋喃唑酮+四環(huán)素和鉍?PPI組成的四聯(lián)療法可達(dá)到91.7%的根除率，并且幽門螺桿菌對(duì)呋喃唑酮四環(huán)素的耐藥率很低，因此四環(huán)素和呋喃唑酮的聯(lián)合用藥應(yīng)該是更好的聯(lián)合用藥。

其他常見的聯(lián)合用藥還有阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+克拉霉素、呋喃唑酮+左氧氟沙星，因?yàn)槲覈?guó)大部分地區(qū)Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率在20%以上，對(duì)甲硝唑的耐藥率在60%以上，可導(dǎo)致我國(guó)阿莫西林+克拉霉素或甲硝唑的根除率不盡人意。呋喃唑酮+左氧氟沙星可能是更好的組合，呋喃唑酮的不良反應(yīng)可能影響其使用。