一、椎間盤的組成

腰椎間盤有5個(gè)，分別是L1~2、L2~3、L3~4、L4~5和L5~S1。椎間隙由纖維環(huán)、髓核、透明軟骨終板和尖銳纖維組成。纖維周圍是堅(jiān)韌的纖維組織，外層主要是I型膠原纖維，排列密集，有部分膠原纖維插入椎體，與外層相比，內(nèi)層主要是密度較低的ⅱ型膠原纖維，缺乏明顯的板排列。髓核位于腰部椎間盤中心的后面。在年輕尸體上，髓核呈半透明膠狀，主要由軟骨基質(zhì)和膠原纖維組成，通過夏普纖維附著于椎體骨骺環(huán)。透明軟骨終板是椎體的上下軟骨表面，構(gòu)成椎體的上下邊界，并與相鄰椎體分離。夏普纖維環(huán)繞椎間盤最外層，主要由膠原纖維組成，無軟骨基質(zhì)。椎間盤通過固定相鄰的椎體來穩(wěn)定脊柱并保持其對(duì)齊，允許椎骨相互移動(dòng)并吸收加載在脊柱上的載荷和能量。腰椎間盤與其周圍組織關(guān)系密切，如脊神經(jīng)。椎間盤突出或退變可能繼發(fā)于周圍組織的病變，導(dǎo)致下背部和腿部疼痛

在幼兒期，髓核和纖維環(huán)的結(jié)構(gòu)可以明顯分離，但在老年期，由于椎間盤纖維增厚，兩者之間的界限不明顯。髓核密度在不同年齡階段有所不同，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。胎兒期椎間盤血管來自周圍組織和椎體，椎體血管通過軟骨板到達(dá)纖維環(huán)深部；出生后血管逐漸閉合，12歲時(shí)完全閉合。成年人除了纖維環(huán)周圍沒有血管，髓核和纖維環(huán)的營養(yǎng)由周圍組織提供。

二、椎間盤的解剖特征

腰椎間盤矢狀切面中間凸出，前后端較大，稍有變窄，像一個(gè)花瓶橫放，有瓶口、瓶底、頸部等兩側(cè)。同一椎間盤的上、下椎體在左右矢狀面前、中、后軟骨終板截面厚度無明顯差異。不同平面椎間盤上下椎體軟骨板厚度略有不同，L1~2較薄，L4~5較厚，L5~S1略薄于L4~5。男女椎間盤面積有明顯差異:男性椎間盤面積大于女性椎間盤面積，下腰椎間盤面積L3~4略大于L4~5，L4~5略大于L5~S1。成人椎間盤與相鄰腰椎的高度比為0.3~0.6。腰骶椎間盤后緣平直或輕微后凸。腰骶椎間盤后緣與硬膜囊前部之間有豐富的硬膜外脂肪，對(duì)解釋CT影像很有幫助。在這些脂肪層中通常發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)達(dá)的硬膜外靜脈。

第三，椎間盤的血管和神經(jīng)

成人椎間盤幾乎沒有血管，只有來自節(jié)段動(dòng)脈分支的小血管穿入纖維環(huán)周圍，多位于椎間盤前后緣。在胎兒和幼兒時(shí)期，每個(gè)椎間盤都由三條動(dòng)脈供血。椎間盤的神經(jīng)分布與血管相似。纖維環(huán)周圍有豐富的神經(jīng)末梢，但其深部、軟骨板和髓核內(nèi)無神經(jīng)纖維。前部和雙側(cè)主要接收竇狀脊神經(jīng)纖維。竇性脊神經(jīng)多起源于脊神經(jīng)后支，或起源于總干，在接受交感神經(jīng)小支后返回椎管，故又稱返神經(jīng)。

竇椎神經(jīng)先附著于椎間盤背面，升、降支沿后縱韌帶兩側(cè)上下，可分別跨越兩個(gè)椎間盤，分布于四個(gè)椎體，其橫支可與對(duì)側(cè)吻合。竇狀脊神經(jīng)分布在椎管內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)中。組織學(xué)上感覺神經(jīng)末梢密度在椎管內(nèi)后縱韌帶、硬腦膜前部、神經(jīng)根套和前靜脈叢靜脈壁最高，其次是骨膜和硬腦膜外側(cè)部，而硬腦膜囊后部和黃韌帶最少見。這種結(jié)構(gòu)可以解釋側(cè)隱窩狹窄和腰椎間盤突出引起的劇烈疼痛。

4.腰椎間盤穿刺入路的解剖要點(diǎn)

1.L4~5椎間盤左前方鄰近L4~5椎間盤為腹主動(dòng)脈，右前為下腔靜脈。左右交感神經(jīng)干分別位于椎間盤與腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間，腰大肌及其筋膜、腹膜后和腹部臟器位于兩側(cè)。腰叢位于腰大肌深處，橫突前方，其間有少量肌纖維。

2.L5 ~ S1椎間盤毗鄰L5 ~ S1，椎間盤前厚后薄，前后腹膜毗鄰腹腔臟器，兩側(cè)有髂腰肌、l5神經(jīng)根和髂總靜脈。L5神經(jīng)根穿過L5-S1椎間孔，然后在第5腰椎橫突、髂腰韌帶和骶骨翼之間形成的弓狀隧道中走行。腰五動(dòng)脈多為髂腰動(dòng)脈分支，少數(shù)直接起源于髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈，進(jìn)入椎間孔，根靜脈匯入髂腰靜脈或髂總靜脈。在這個(gè)拱形隧道里，神經(jīng)根在里面，血管在外面。

L5 ~ S1椎間盤穿刺分為前區(qū)、外側(cè)區(qū)和后外側(cè)區(qū)。前區(qū)間隙大，面積大，穿刺安全。缺點(diǎn)是需要通過腹腔，術(shù)中需腹腔鏡引導(dǎo)。由于周圍神經(jīng)和血管的位置差異，髂腰靜脈或其附屬分支的發(fā)生率高，外側(cè)區(qū)的位置和行程不可預(yù)測(cè)，有40%的可能性刺傷神經(jīng)或血管。如果髂總靜脈或髂腰靜脈主干被穿刺，有大出血的危險(xiǎn)。當(dāng)穿刺角度大于90度時(shí)，穿刺針可能會(huì)損傷盲腸。后外側(cè)穿刺的人體路徑較淺，使用直針穿刺時(shí)不需要在髂骨上鉆孔，不經(jīng)過腹腔，操作簡(jiǎn)單。因此，L5 ~ S1椎間盤應(yīng)首選外側(cè)后入路。

動(dòng)詞 （verb的縮寫）椎骨體

有5個(gè)腰椎體。由于負(fù)重大，椎體較大，呈腎形，橫徑大于矢徑；因?yàn)檠祻澢?，前后緣高度比低，只?.88。但從腰1到腰5逐漸增加，達(dá)到1.17，男女基本相同。

腰椎椎弓根向后向外延伸，椎上切口小。矢狀徑從腰1到下依次減小，而椎下切跡較大，上下差異不大。椎弓板較厚，略向下向后傾斜。椎孔呈三角形，小。腰椎上關(guān)節(jié)突起源于椎弓根，向內(nèi)與上腰椎下關(guān)節(jié)突相連。椎間關(guān)節(jié)的方向是矢狀的，但逐漸變得向下傾斜。橫突的股骨轉(zhuǎn)子間部分稱為窄部。第三腰椎橫突最長(zhǎng)，如果附著其上的肌肉收縮強(qiáng)烈，可能會(huì)發(fā)生撕裂性骨折。腰椎棘突呈板狀，水平向后延伸。

不及物動(dòng)詞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

1.結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)，是由相鄰椎骨的上下關(guān)節(jié)突組成的關(guān)節(jié)，屬于滑膜關(guān)節(jié)，允許兩椎骨之間有一定范圍的活動(dòng)。腰椎椎間關(guān)節(jié)的破壞會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和腰痛。這個(gè)關(guān)節(jié)增生肥大，可以使椎間孔相對(duì)變小，壓迫脊神經(jīng)。

胎兒和嬰兒腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面幾乎呈冠狀。后來由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)緣在矢狀方向逐漸生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面變成弧形，以矢狀為主。上腰椎關(guān)節(jié)面為矢狀面，下腰椎為冠狀面，尤其是第5腰椎。腰椎小關(guān)節(jié)傾斜度變化很大，兩側(cè)往往不對(duì)稱。第五腰椎上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面多呈凹面，少數(shù)呈平面；下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面變化也較大，以凸、平為主，其次為凹、波狀(S形)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面覆蓋著一層軟骨，隨著年齡的增長(zhǎng)軟骨變薄，關(guān)節(jié)面下部的骨質(zhì)變得不規(guī)則、增生、變硬。

2.血管和神經(jīng)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)來自腰椎動(dòng)脈，到達(dá)椎弓峽部附近，穿過椎板和分支到達(dá)上下關(guān)節(jié)突。上下關(guān)節(jié)突的相應(yīng)靜脈與椎外靜脈合并形成椎弓靜脈，注入椎間孔處的椎內(nèi)或椎板靜脈叢。腰椎小關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，向后通過骨纖維管，分布于椎間關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)。整個(gè)行程大致呈S形，以骨纖維管為標(biāo)志可分為三段:①骨纖維管前段:從起始部位到骨纖維管入口，是S形的第一個(gè)彎。②骨纖維管內(nèi)段:位于骨纖維管內(nèi)，形成S形行程的中間轉(zhuǎn)折部分。③骨纖維管后段:從骨纖維管出口至神經(jīng)，分為終末肌支，構(gòu)成“S”段第二彎，依次分為第一關(guān)節(jié)支、棘支、第二關(guān)節(jié)支、棘支、第三關(guān)節(jié)支。腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的行程大致呈S形，可大大增加其拉伸能力，使神經(jīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)緩沖和牽拉，避免損傷。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以兩條神經(jīng)干的前、后分支為主，節(jié)段吻合豐富，分布于多個(gè)來源和兩個(gè)節(jié)段。

根據(jù)腰神經(jīng)后外側(cè)支的走行，有以下易損因素:①骨纖維管入口邊緣緊貼后外側(cè)。②骨纖維管的S形轉(zhuǎn)折部分最窄。③下段骨纖維管骨化變窄。④神經(jīng)穿過骨纖維管時(shí)，在狹窄彎曲的管內(nèi)像繩子一樣滑動(dòng)摩擦。因此，當(dāng)骨纖維管及其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥或其他病變時(shí)，容易引起神經(jīng)損傷和繼發(fā)性腰痛。因?yàn)橐粋€(gè)椎間關(guān)節(jié)病變可以涉及腰神經(jīng)的幾個(gè)節(jié)段，腰痛的位置并不清楚。

3.關(guān)節(jié)囊

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)突的后外側(cè)部分，而前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊多為黃韌帶替代。關(guān)節(jié)囊最內(nèi)層是關(guān)節(jié)滑膜，伸入關(guān)節(jié)間隙形成褶皺。椎間關(guān)節(jié)囊緊張，有一定的活動(dòng)度，囊外附著多裂肌，內(nèi)側(cè)與黃韌帶相連。關(guān)節(jié)囊分為纖維層和滑膜層。滑膜層光滑半透明，附著于纖維層內(nèi)表面，不易分離。約1/3的滑膜層起始于關(guān)節(jié)軟骨邊緣，滑膜起源通過結(jié)締組織與關(guān)節(jié)軟骨邊緣相連，因此關(guān)節(jié)腔狹窄而封閉。滑膜層突出到相鄰的關(guān)節(jié)表面，形成滑膜皺襞，該皺襞延伸到關(guān)節(jié)腔中。關(guān)節(jié)滑膜皺襞的發(fā)生率為90%，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為兩種類型:滑膜脂肪型和纖維軟骨型。根據(jù)滑膜皺襞根與關(guān)節(jié)面邊緣即上、下、內(nèi)、外外側(cè)邊緣的關(guān)系，可分為四種類型。ⅰ型:滑膜皺襞僅出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的一側(cè)；ⅱ型:兩側(cè)緣出現(xiàn)滑膜皺襞，如上下側(cè)緣；ⅲ型:滑膜皺襞根部有前、后、側(cè)三條側(cè)緣；ⅳ型:滑膜根部出現(xiàn)四條邊(全緣)。

滑膜皺襞的生理功能:在相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)面之間或關(guān)節(jié)軟骨面的凹點(diǎn)處填充襯墊，使關(guān)節(jié)面平整光滑，有利于關(guān)節(jié)滑動(dòng)；滑膜層和滑膜皺襞可以產(chǎn)生和吸收滑液，潤(rùn)滑和滋養(yǎng)關(guān)節(jié)。如果關(guān)節(jié)滑膜皺襞被擠壓在相鄰關(guān)節(jié)面之間，可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，稱為關(guān)節(jié)滑膜嵌頓綜合征。正常情況下，關(guān)節(jié)囊的上、后、外側(cè)均有縱向多重分形肌附著。脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，多重分形肌相應(yīng)節(jié)段的纖維收縮，關(guān)節(jié)囊被牽拉，帶動(dòng)滑膜皺襞不嵌在關(guān)節(jié)面之間；如果腰椎間盤突出或腰椎退行性改變的患者，在劇烈或不當(dāng)?shù)募怪\(yùn)動(dòng)后，突然感到下背部劇烈疼痛，可能是由于鄰近關(guān)節(jié)面的滑膜皺襞擠壓發(fā)炎、腫脹或移位所致。

關(guān)節(jié)囊外纖維組織中有豐富的神經(jīng)末梢，有髓纖維形式的機(jī)械感受器閾值較低，對(duì)正常生理?xiàng)l件下產(chǎn)生的應(yīng)力敏感，而其他無髓C纖維形式的傷害感受器閾值較高，只有在受到強(qiáng)的機(jī)械和化學(xué)刺激時(shí)才會(huì)發(fā)生反應(yīng)，可能與腰痛的發(fā)生有關(guān)。

七.錐管

椎管是由自由椎骨的椎間孔和骶骨的骶管以及它們之間的連接所包圍的纖維管。其內(nèi)容主要包括脊髓和馬尾、脊神經(jīng)根、硬膜囊、硬膜外間隙及其結(jié)締組織、椎管內(nèi)靜脈叢、蛛網(wǎng)膜下腔及其腦脊液。

腰椎管形狀不同，腰1和腰2呈橢圓形，腰3和腰4呈三角形，腰5呈三葉形。前后徑的正常測(cè)量范圍為15 ~ 25 mm，椎管內(nèi)異常的骨性和纖維性結(jié)構(gòu)造成一個(gè)或多個(gè)椎管狹窄，壓迫脊髓、馬尾和神經(jīng)根。除椎間盤外，結(jié)構(gòu)性突起包括后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等。這些變化通常繼發(fā)于椎間盤退變或創(chuàng)傷。腰脊神經(jīng)根走行于腰椎管外側(cè)隱窩和黃色間隙。椎間盤突出，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)變性增生，都會(huì)壓迫腰椎神經(jīng)根，引起腰腿痛。體位對(duì)椎管容積有一定影響。椎間孔容積從腰椎直位向前屈位增加3.5-6.0毫升。后伸位后壁縮短，體積縮小，后椎間盤突出，黃韌帶凸起，加重神經(jīng)根受壓。所以后仰位壓腰更容易找到壓痛點(diǎn)。

八、腰神經(jīng)根管

1.腰神經(jīng)通道

腰神經(jīng)通道是指從腰神經(jīng)離開硬膜囊到椎間孔(管)出口的狹窄骨纖維通道。如果這個(gè)通道的任何一部分有病變，都會(huì)引起下背部和腿部疼痛。一般分為兩段:第一段叫神經(jīng)根管，從硬膜囊穿入椎間管內(nèi)口。此段雖然不長(zhǎng)，但有幾個(gè)狹窄的間隙，即盤黃間隙、側(cè)凹、上關(guān)節(jié)旁溝、下椎弓根溝，結(jié)構(gòu)異常，可壓迫腰神經(jīng)根，第二段為椎間管(孔)。

Lee將腰神經(jīng)通道分為入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)三個(gè)區(qū)域。入口區(qū)是腰椎管外側(cè)部的頭端，位于上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)或下方。這個(gè)區(qū)域只有前壁和后壁，內(nèi)外側(cè)是開放的。前壁在椎間盤后面，后壁是小關(guān)節(jié)。腰神經(jīng)根就駐留在這個(gè)區(qū)域，被硬腦膜覆蓋，浸在腦脊液中。正常情況下，由于上關(guān)節(jié)突往往位于神經(jīng)根外，面積很小。病理狀態(tài)下，上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和椎弓板上緣的骨贅應(yīng)覆蓋神經(jīng)根，使該區(qū)域變長(zhǎng)。中間區(qū)位于椎弓板關(guān)節(jié)部下方和椎弓根下方，前緣在椎體后方，后緣為椎弓板關(guān)節(jié)部，內(nèi)緣向中央椎管開口。這個(gè)區(qū)域的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是脊神經(jīng)根和前根，被硬腦膜的纖維結(jié)締組織覆蓋，浸沒在腦脊液中。與腰神經(jīng)的其他部位相比，脊神經(jīng)節(jié)更大，范圍空更大，對(duì)狹窄更敏感。出口區(qū)域是指椎間孔周圍的區(qū)域，后邊緣是小關(guān)節(jié)的側(cè)表面，前邊緣是椎間盤。該區(qū)域的小關(guān)節(jié)和椎間盤低于同一腰神經(jīng)入口區(qū)域的一個(gè)水平。腰神經(jīng)的這個(gè)區(qū)域被神經(jīng)外膜覆蓋。

神經(jīng)根管是從硬膜囊神經(jīng)根硬膜套的突出點(diǎn)到椎間管的外開口。L4、L5和S1神經(jīng)根管不同。神經(jīng)根管越遠(yuǎn)，運(yùn)行距離越短，運(yùn)行方向越近，發(fā)射點(diǎn)越低。L4神經(jīng)根管起源于腰椎4的上部，不跨椎間盤，只跨A、B區(qū)(骨性通道)。L3~4椎間隙狹窄多不累及L4神經(jīng)根管，僅累及L4神經(jīng)硬膜囊。L5神經(jīng)根管比L4長(zhǎng)，其走行方向比L4更趨于垂直，其發(fā)射點(diǎn)相對(duì)較高。它通常起源于L4~5椎間盤的下部，即D區(qū)，或椎間盤黃色間隙的下部，然后進(jìn)入腰椎5側(cè)凹和L5~S1椎管。腰神經(jīng)根由三部分組成，即椎間盤黃色間隙、腰5外側(cè)隱窩和L5-S1椎間管。S1神經(jīng)根管是三者中最長(zhǎng)的，幾乎垂直，發(fā)出點(diǎn)相對(duì)最高，多從L5~S1椎間盤上緣開始，因此骶1神經(jīng)根管穿過C、D、A、b，L5神經(jīng)起源于D區(qū)，即樞紐區(qū)，是狹窄的主要部位。這種程度的病變通常涉及L5神經(jīng)根的起始部分和位于其后的S1神經(jīng)根的硬膜囊。

2.側(cè)向凹槽

外側(cè)隱窩，即脊神經(jīng)管，是椎管的外側(cè)部分，其前部是椎體的后外側(cè)緣，后壁是上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的前表面，外部是椎弓根。在腰椎段，腰椎管的兩側(cè)被稱為椎間盤的椎間盤黃色空間，椎體的外側(cè)凹陷。側(cè)隱窩在椎間孔內(nèi)繼續(xù)向下，腰部較窄。第五腰椎管呈三葉形時(shí)外側(cè)隱窩特別明顯，外側(cè)隱窩前后徑一般為3 ~ 5mm；如果小于3mm，可以認(rèn)為側(cè)凹較窄；如果大于5mm，肯定不是窄。盤黃間隙可能陷在椎間盤后突、黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突增生，呈粘性變窄。這時(shí)，下一個(gè)甚至下兩個(gè)脊神經(jīng)根被壓縮。只有在L4~5和L5~S1之間，才能同時(shí)壓迫和追趕下神經(jīng)根的硬膜外段。因?yàn)樾驍?shù)相同的神經(jīng)根不進(jìn)入椎間盤黃色空間，即轉(zhuǎn)向椎間孔，所以不受影響。椎間盤突出癥壓迫L4~5和L5~S1神經(jīng)根，椎間盤黃色間隙常見，壓迫方向?yàn)閮?nèi)、外或前后，但后者更常見。

椎間孔上下邊界為椎弓根，底部為上椎體后下緣，椎間盤和下椎體后上緣自上而下，頂部由黃韌帶組成，后面為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間孔大小與椎間隙高度有關(guān)。神經(jīng)根、動(dòng)脈和靜脈穿過椎間孔。椎間孔的下部有一個(gè)纖維隔膜，連接在椎間盤纖維環(huán)和小關(guān)節(jié)之間。椎間孔分為上下管:上管有神經(jīng)根，腰骶動(dòng)脈椎管支和椎間靜脈上支穿過；下管有椎間靜脈的下支通道。椎間孔外口中上部還有一個(gè)纖維隔，與椎間盤纖維環(huán)和橫突間韌帶相連，將外口分為上下兩個(gè)孔。在高位腰椎外口，纖維隔膜較高且較?。辉谙卵?，位置低而厚，膜狀，封住了外口中部的大部分。纖維隔膜將脊神經(jīng)與血管分開，保護(hù)薄的椎間靜脈，而不會(huì)壓迫神經(jīng)根。如果有外側(cè)椎間盤突出、骨質(zhì)增生或轉(zhuǎn)移性腫瘤，纖維隔膜的存在可能加重神經(jīng)根的壓迫。

神經(jīng)根發(fā)出后向前外傾斜，從L1到S1逐漸增大，神經(jīng)根與硬膜囊的夾角從40°減小到22°。L3~4神經(jīng)根位于椎弓根內(nèi)表面，序數(shù)相同。L5和S1神經(jīng)根經(jīng)側(cè)隱窩下行，只有少數(shù)經(jīng)L4和5椎間盤之間的黃色間隙離開硬膜囊后進(jìn)入椎間孔。在椎間孔中，上橫韌帶從椎弓根和橫突之間的角度開始，終止于對(duì)置椎體的外下邊緣或椎間盤的側(cè)壁。有動(dòng)靜脈分支和交感神經(jīng)穿過韌帶上方的間隙。下孔韌帶穿過椎上切跡，起始于上關(guān)節(jié)突的前骨面，水平向前運(yùn)動(dòng)，終止于椎體或椎間盤的后外側(cè)。靜脈分支從下方穿過椎間孔，神經(jīng)在上橫突韌帶和下橫突韌帶之間走行。橫韌帶位于椎間孔外，始于橫突，向內(nèi)側(cè)前方傾斜，止于椎體或椎間盤側(cè)壁。橫韌帶覆蓋椎間孔和神經(jīng)根，神經(jīng)根從下方穿出椎間孔。在橫韌帶外，椎外靜脈叢和節(jié)段動(dòng)脈分別發(fā)出2~5個(gè)相互交織的分支。這些血管從韌帶分隔的小孔穿過椎間孔或沿著神經(jīng)根。

椎間孔韌帶方向?yàn)樗交騼A斜，對(duì)椎間孔橫經(jīng)影響不大。椎間孔韌帶將動(dòng)脈和靜脈分支與神經(jīng)分開。當(dāng)椎間孔的大小隨著脊柱的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化時(shí)，其起點(diǎn)和終點(diǎn)位于不同椎體上的韌帶的張力會(huì)相應(yīng)變化，而神經(jīng)根不會(huì)僅僅因?yàn)樽甸g孔的運(yùn)動(dòng)狹窄而被這些韌帶夾住。同時(shí)，起止點(diǎn)位于同一腰椎的韌帶內(nèi)，其張力不會(huì)隨著椎間孔的運(yùn)動(dòng)而改變，但韌帶的位置會(huì)隨著上下椎體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而改變，從而引起神經(jīng)根穿通孔的變化。椎間孔韌帶對(duì)神經(jīng)根的活動(dòng)有一定的限制作用，但在正常情況下，神經(jīng)根的直徑明顯小于神經(jīng)根的孔徑，神經(jīng)根受壓的可能性很?。蛔甸g孔內(nèi)的血管和小神經(jīng)分支受韌帶保護(hù)，不會(huì)受到椎間孔與神經(jīng)根相互運(yùn)動(dòng)的影響。

腰椎退行性變后，椎間盤、小關(guān)節(jié)、黃韌帶的形態(tài)學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致椎間孔韌帶的形態(tài)和位置發(fā)生改變，增加血管和神經(jīng)根受壓的風(fēng)險(xiǎn)。有作者提出，腰椎間盤5退變，可引起橫韌帶下移，壓迫L5神經(jīng)前支，造成下背部和腿部疼痛。此外，椎間孔韌帶本身的炎癥、腫脹、瘢痕形成、增生和鈣化也可引起椎間孔的變形和狹窄。臨床上，如果直腿抬高試驗(yàn)陽性，CT、MRI顯示椎間盤無明顯突出或髓核摘除后效果不好，則應(yīng)考慮椎間孔韌帶的病理效果。

椎管狹窄的原因可以是發(fā)育性的，當(dāng)椎弓根縮短并伴有側(cè)隱窩狹窄時(shí)，但最常見的疾病是椎間盤。椎間隙變窄后，上關(guān)節(jié)突上移前傾，摩擦產(chǎn)生骨質(zhì)增生和肥大，壓迫后面的神經(jīng)根。這種情況主要發(fā)生在骶骨1的上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致L 5至S 1椎間管狹窄；另一種情況是由于髓核退變導(dǎo)致椎間隙變窄，疏松的纖維向后突出，序數(shù)相同的神經(jīng)被夾在纖維環(huán)和下椎弓根缺口(下椎弓根凹槽)之間的凹槽內(nèi)，使神經(jīng)根扭曲壓縮，在椎間盤退變兩側(cè)不對(duì)稱塌陷時(shí)更為常見。椎間盤的退變和塌陷也導(dǎo)致橫韌帶松弛、增生和肥大，成為神經(jīng)根受壓的重要因素。

3.腰椎神經(jīng)后支通道

腰神經(jīng)出椎管后，分為前支和后支。后支及其分支在行程中多處穿過骨性纖維管，神經(jīng)在任何地方都被夾住，可引起腰腿痛。腰神經(jīng)后支的骨纖維管位于椎間孔外，橫突根部上緣。L1~4神經(jīng)后支骨纖維管由下腰椎關(guān)節(jié)突根側(cè)緣與橫突根上緣之間的骨面組成，外上壁被橫突間韌帶內(nèi)緣和纖維膜所包圍。L5神經(jīng)后支骨性纖維管分為兩段，前段下內(nèi)壁為骶骨，上關(guān)節(jié)突根部前外側(cè)骨面，上外側(cè)纖維膜。后段的內(nèi)、上、外壁位于骶骨1的上關(guān)節(jié)突和骶骨翼形成的凹槽內(nèi)，上壁是髂腰韌帶的一部分。腰神經(jīng)后支在骨纖維管處卡在L5內(nèi)較為常見。L5神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支穿過同側(cè)腰骶關(guān)節(jié)后下部。L5~S1椎間盤退變后，腰椎5下部關(guān)節(jié)突下沉，可擠壓內(nèi)側(cè)支。彎腰時(shí)內(nèi)側(cè)支輕微上升，突然拉伸時(shí)神經(jīng)不能后退，然后被下沉的下關(guān)節(jié)突卡住，引起急性疼痛。

后支腰痛的機(jī)制:骨纖維孔從腰背部分叉出來時(shí)，靠近橫突間韌帶，毗鄰橫突和關(guān)節(jié)突，周圍只有少量脂肪組織；穿過橫突時(shí)，通過纖維束固定在橫突上，周圍無明顯脂肪組織。這個(gè)切面是一個(gè)相對(duì)固定的切面，是腰椎后疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是神經(jīng)牽拉損傷的生物力學(xué)基礎(chǔ)。腰椎向前彎曲、向?qū)?cè)彎曲、向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)牽拉后支，牽拉力隨著運(yùn)動(dòng)范圍的增大而逐漸增大。這可能是因?yàn)橥瑐?cè)橫突間韌帶隨著運(yùn)動(dòng)范圍的增加而緊張，同時(shí)也支撐和壓縮了后支

當(dāng)雙側(cè)椎弓根不對(duì)稱和雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱出現(xiàn)在腰椎側(cè)推X線片上，椎體后緣鬼影出現(xiàn)在側(cè)位X線片上時(shí)，后支的拉力隨著這些征象而增大。因此，上述X線陽性結(jié)果是診斷后支腰痛的客觀參考依據(jù)。但由于腰痛的復(fù)雜性，診斷必須結(jié)合臨床檢查。

本文僅供學(xué)術(shù)分享，版權(quán)歸原作者所有。如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除。

【全國捏脊技術(shù)與影像診斷臨床實(shí)習(xí)班】將于2018年11月28日在北京舉辦！邀請(qǐng)你學(xué)習(xí)！

學(xué)習(xí)內(nèi)容:

①整脊術(shù):傳授南北正骨術(shù)的獨(dú)特技巧?？焖僦委?頸椎病、腰椎間盤突出、頸、腰、胸小關(guān)節(jié)脫位、骨盆傾斜、腕、踝關(guān)節(jié)脫位等。脊柱相關(guān)疾病的手法治療，如頭暈、頭痛、血壓異常、胸悶、胸痛、心律失常、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等。

②影像診斷:以先進(jìn)直觀的影像學(xué)檢查和判讀(x線、CT、Mr)作為脊柱相關(guān)疾病的診斷和治療依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用準(zhǔn)確的診療技術(shù)，可調(diào)整或治愈脊柱復(fù)位及相應(yīng)器官的疾病。

學(xué)習(xí)費(fèi):4500元(提前報(bào)名，提前交費(fèi)500元可以申請(qǐng)500元的優(yōu)惠學(xué)費(fèi))

上課時(shí)間:2018年11月28-30日(27日?qǐng)?bào)到，學(xué)習(xí)3天)

班級(jí)地址:北京

電話報(bào)名/咨詢:18135660815(陳老師)

微信注冊(cè)/咨詢:18135660815(陳老師)