作用于乙酰膽堿受體藥物
第一節(jié) 膽堿受體激動(dòng)藥
毛果蕓香堿（匹羅卡品）
【藥理作用】——M受體激動(dòng)劑。
直接激動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用， 尤其對(duì)眼睛和腺體的作用明顯。
1.對(duì)眼作用——縮瞳、降低眼壓、調(diào)節(jié)痙攣。
（1）縮瞳：激動(dòng)瞳孔括約肌M受體，瞳孔縮小。
（2）降低眼內(nèi)壓：
縮瞳使虹膜向中心拉緊，虹膜根部變薄，前房角間隙增寬，房水回流通暢，使眼內(nèi)壓下降。
（3）調(diào)節(jié)痙攣——導(dǎo)致近視。
毛果蕓香堿激動(dòng)睫狀肌上的M 受體，睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶體變凸，屈光度增加，此時(shí)只適合看近物，而難以看清遠(yuǎn)物，這種作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。
（2）腺體：毛果蕓香堿激動(dòng)腺體上的M受體，使分泌增加，尤以汗腺和唾液腺最為明顯。
（3）平滑?。撼d奮眼內(nèi)平滑肌外，還能興奮腸道、支氣管、子宮、膀胱及膽道平滑肌。
【臨床應(yīng)用】
1.青光眼：局部點(diǎn)眼。
2.虹膜睫狀體炎：與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體的粘連。
3.解救阿托品中毒。
第二節(jié) 膽堿酯酶抑制藥和膽堿酯酶復(fù)活藥
按與酶結(jié)合形成復(fù)合物后水解的難易分為易逆性與難逆性。
一、易逆性膽堿酯酶抑制藥
新斯的明
【藥理作用與作用機(jī)制】
新斯的明與膽堿酯酶結(jié)合后形成復(fù)合物后，水解ACh速度減慢，導(dǎo)致內(nèi)源性ACh累積而產(chǎn)生藥效。
新斯的明對(duì)骨骼肌作用強(qiáng)大，這是由于它除了抑制膽堿酯酶外，還能直接激動(dòng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上N2受體，加強(qiáng)骨骼肌收縮作用。
對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌作用較弱，對(duì)胃腸道和膀胱等平滑肌作用較強(qiáng)。
【臨床應(yīng)用】
（1）重癥肌無(wú)力：是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的慢性病，主要為骨骼肌呈進(jìn)行性收縮無(wú)力。本品屬于常規(guī)治療藥，一般口服，危重者皮下或肌內(nèi)注射。
（2）手術(shù)后腹氣脹及尿潴留。
（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
（4）肌松藥解毒：用于非去極化型骨骼肌松弛藥筒箭毒堿的中毒解救。
【不良反應(yīng)】
過(guò)量時(shí)導(dǎo)致體內(nèi)ACh累積過(guò)多，引起惡心、嘔吐、出汗、心動(dòng)過(guò)緩、肌肉震顫或肌麻痹，其中M樣作用可用阿托品對(duì)抗。過(guò)量時(shí)可引起“膽堿能危象”，甚至導(dǎo)致病人呼吸衰竭而死亡。
禁用于支氣管哮喘、尿路梗塞等。
毒扁豆堿（依色林）
作用機(jī)制類似于新斯的明，但選擇性低，毒性大。點(diǎn)眼具有縮瞳、降低眼壓、調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔?，作用較毛果蕓香堿強(qiáng)而持久，局部應(yīng)用治療青光眼。
二、難逆性膽堿酯酶抑制藥
有機(jī)磷酸酯類----農(nóng)藥！
【中毒機(jī)制】
有機(jī)磷酸酯類進(jìn)入人體后，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使酶失去活性。從而使AChE喪失活性，造成ACh在體內(nèi)大量積聚，引起M樣作用、N樣作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列中毒癥狀。
【急性中毒癥狀】
（1）M樣癥狀
惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁；瞳孔縮小，視力模糊；腺體分泌增加，流涎，出汗，支氣管分泌增加；支氣管痙攣，引起呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫；心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等——概括起來(lái)——胃腸蠕動(dòng)過(guò)快、二便過(guò)于通暢；縮瞳——心動(dòng)過(guò)緩——腺體分泌過(guò)于旺盛等。
（2）N樣癥狀：激動(dòng)N2受體，肌肉震顫，抽搐；激動(dòng)N1受體作用表現(xiàn)復(fù)雜，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等。
（3）CNS癥狀：先興奮后抑制，可出現(xiàn)不安、震顫、譫妄、昏迷等，因中樞抑制可導(dǎo)致血壓下降，呼吸停止。
三、膽堿酯酶復(fù)活藥
碘解磷定
【體內(nèi)過(guò)程】
靜注后迅速分布于全身各臟器，其中肝、腎、脾、心等臟器含量較高，但不能透過(guò)血腦屏障。主要在肝中代謝，代謝物與原藥均能很快從腎臟排出。
【臨床應(yīng)用】
主要用于中度、重度有機(jī)磷酸酯類中毒解救。
【不良反應(yīng)】
靜注過(guò)速，可引起乏力、視力模糊、眩暈、惡心、嘔吐和心動(dòng)過(guò)速等反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起抽搐，甚至抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭。
劑量過(guò)大，也可直接與膽堿酯酶結(jié)合，抑制酶的活性，會(huì)加劇有機(jī)磷酸酯類的中毒程度。
第三節(jié) 膽堿受體阻斷藥
一、M膽堿受體阻斷藥
阿托品——與“崔永元”的表現(xiàn)相反!
【藥理作用】
1.松弛內(nèi)臟平滑肌對(duì)多種內(nèi)臟平滑肌具有松弛作用，尤其處于痙攣狀態(tài)時(shí)作用更為明顯。對(duì)胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌解痙明顯，對(duì)膽管、子宮平滑肌解痙作用較弱。
2.抑制腺體分泌對(duì)汗腺和唾液腺分泌抑制作用強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體作用也較強(qiáng)，較大劑量時(shí)可減少胃液分泌，但對(duì)胃酸分泌影響小。
3.對(duì)眼的作用——擴(kuò)瞳、升高眼壓、調(diào)節(jié)麻痹（導(dǎo)致遠(yuǎn)視）
（1）擴(kuò)瞳：阿托品阻斷瞳孔括約肌上M受體，括約肌松弛，而瞳孔擴(kuò)大肌仍保持其原有張力，結(jié)果瞳孔擴(kuò)大。
（2）眼內(nèi)壓升高：擴(kuò)瞳作用使虹膜退向周維邊緣，前房角間隙變窄，阻礙房水回流，造成眼內(nèi)壓升高。
（3）調(diào)節(jié)麻痹（導(dǎo)致遠(yuǎn)視）：阿托品阻斷睫狀肌M受體，睫狀肌松弛而使懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度減低，因此不能將近物清晰地成像于視網(wǎng)膜上，造成看近物模糊不清。這種作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。
4.心血管系統(tǒng)
（1）興奮心臟：阻斷竇房結(jié)M受體，拮抗迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率加快。
（2）加快房室傳導(dǎo)：對(duì)抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯和由于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。
（3）擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)
◆治療量——對(duì)血管及血壓無(wú)顯著影響。
◆大劑量——可擴(kuò)張皮膚血管，當(dāng)微血管處于痙攣時(shí)，有明顯的解痙作用，可改善微循環(huán)。此作用機(jī)制不明，但與M受體阻斷無(wú)關(guān)。
5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)
（1）治療量——對(duì)CNS作用不明顯。
（2）大劑量——興奮CNS，引起呼吸中樞興奮和大腦興奮，出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄等反應(yīng)。
（3）中毒劑量——幻覺(jué)、定向障礙、運(yùn)動(dòng)興奮以至驚厥，嚴(yán)重中毒由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷。
【臨床應(yīng)用】
1.內(nèi)臟絞痛對(duì)胃腸道絞痛及膀胱刺激癥如尿頻、尿急等療效好。對(duì)幽門梗阻、膽絞痛及腎絞痛療效較差，常需與鎮(zhèn)痛藥合用。
2.抑制腺體分泌用于減少全身麻醉時(shí)呼吸道腺體分泌，還可用于制止盜汗和治療流涎癥。
3.解救有機(jī)磷酸酯類中毒解除M樣中毒癥狀。
4.眼科應(yīng)用
（1）虹膜睫狀體炎 滴眼有利于炎癥消退，防止虹膜與晶狀體的粘連。
（2）眼底檢查 擴(kuò)瞳用于眼科檢查。
（3）驗(yàn)光 兒童驗(yàn)光。
5.抗休克 暴發(fā)性流腦、中毒性肺炎和中毒性痢疾等引起的感染中毒性休克。
6.緩慢型心律失常 竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，也用于繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。
【不良反應(yīng)】
1.一般反應(yīng)：常見(jiàn)有口干，心率加快，視力模糊，皮膚干燥，小便困難，心悸等。在炎熱天氣，由于抑制汗腺分泌而使體溫上升，容易中暑。
2.中毒反應(yīng)：
中毒時(shí)除上述外周癥狀加重外，中樞興奮現(xiàn)象嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸加快加深，煩躁不安，譫妄，幻覺(jué)及驚厥等。
嚴(yán)重中毒可由興奮轉(zhuǎn)入抑制導(dǎo)致昏迷，后因呼吸麻痹而死亡。中毒解救時(shí)主要是對(duì)癥處理：
①用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對(duì)抗其中樞興奮癥狀。
②擬膽堿藥毛果蕓香堿或毒扁豆堿對(duì)抗其周圍作用，毒扁豆堿還能透過(guò)血腦屏障對(duì)抗其中樞癥狀。
③呼吸抑制可采用人工呼吸和吸氧。
④體溫過(guò)高可用物理降溫處理。
青光眼及前列腺肥大患者禁用。
東茛菪堿
【藥理作用特點(diǎn)】
●外周作用：與阿托品相似，抑制腺體分泌作用強(qiáng)于阿托品，對(duì)心血管系統(tǒng)作用較弱。
●中樞作用：與阿托品相反，小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠。還有防暈止吐作用。
【臨床應(yīng)用】
1.麻醉前給藥，效果優(yōu)于阿托品。
2.暈動(dòng)病，用于暈車、暈船，也用于妊娠或放射病所致的嘔吐。
3.帕金森病，有緩解流涎、震顫和肌肉強(qiáng)直的效果。
山莨菪堿（654-2）：止痛和擴(kuò)血管為主。
解除內(nèi)臟平滑肌痙攣及血管痙攣?zhàn)饔门c阿托品相似，抑制腺體分泌和擴(kuò)瞳作用較弱，不易通過(guò)血腦屏障，很少產(chǎn)生中樞興奮作用。
用于各種感染中毒性休克和內(nèi)臟平滑肌絞痛、急性胰腺炎等。
后馬托品：短效。
擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用時(shí)間較阿托品短（維持1～2天），適用于一般眼底檢查與驗(yàn)光。
哌侖西平：對(duì)胃酸分泌的抑制作用強(qiáng)，還抑制胃蛋白酶分泌。
用于消化道潰瘍。
二、N膽堿受體阻斷藥
琥珀膽堿（司可林）
【臨床應(yīng)用】適用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等短時(shí)操作。也可靜滴用作全麻時(shí)的輔助藥，減少全麻藥用量。
【不良反應(yīng)】
（1）過(guò)量引起呼吸肌麻痹，遺傳性膽堿酯酶缺乏癥者出現(xiàn)嚴(yán)重窒息。
（2）惡性高熱，琥珀膽堿與吸入麻醉劑合用時(shí)，體溫可突然上升超過(guò)42℃，是一種遺傳性疾病。
（3）眼內(nèi)壓升高，禁用于青光眼病人。
（4）血鉀升高，琥珀膽堿使肌肉持久去極化引起血鉀升高，故禁用于廣泛性軟組織損傷、偏癱、腦血管意外及燒傷病人。
（5）抗膽堿酯酶藥與本藥有一定協(xié)同作用，使用抗膽堿酯酶藥患者慎用。
筒箭毒堿
【藥理作用特點(diǎn)】
肌松作用迅速，5分鐘達(dá)高峰，持續(xù)20～40分鐘。肌肉松弛前無(wú)肌束振顫，不影響意識(shí)。劑量加大也可阻斷神經(jīng)節(jié)，促進(jìn)組胺釋放，導(dǎo)致血壓下降及支氣管痙攣等。中毒后可用新斯的明解救。
泮庫(kù)溴銨
【藥理作用特點(diǎn)】
肌松作用比筒箭毒堿強(qiáng)，無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用，也不促使組胺釋放。此外還具有抗迷走作用及阻滯神經(jīng)末梢對(duì)NA的攝取。
臨床用于氣管插管、手術(shù)中的肌肉松弛，制止破傷風(fēng)驚厥時(shí)的肌肉痙攣，機(jī)械通氣治療時(shí)的呼吸控制。
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