奢靡資訊【中國奢靡資訊】范世英、孟凡剛、張凱、楊安潮、劉皇光、張建國在2019年《中國神經(jīng)外科雜志》第一期發(fā)表的《痙攣性斜頸深部腦刺激術(shù)》專欄，歡迎閱讀。

腦深部刺激治療痙攣性斜頸

抽象的

目的

探討深部腦刺激術(shù)治療痙攣性斜頸的療效和安全性，并比較不同靶點的療效。

方式

回顧性分析2005年2月至2018年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的14例痙攣性斜頸患者。其中7例采用丘腦底核毀損術(shù)治療，7例采用蒼白球內(nèi)側(cè)毀損術(shù)治療。采用多倫多痙攣性斜頸量表(TWSTRS)評估末次隨訪前后癥狀和不良反應(yīng)的變化。

結(jié)果

14例患者的中位隨訪時間為24(3~150)個月。14例患者中，11例患者癥狀明顯改善，最后一次隨訪時的TWSTRS評分與術(shù)前有顯著性差異(P=0.003)。11例患者TWSTRS評分中位改善率為69.6%(46.2%~83.6%)。STN-DBS和GPi-DBS的中位改善率分別為69.8% (46.2% ~ 83.6%)和68.7% (56.0% ~ 74.0%)，無顯著性差異(P=1.000)。14例患者中，電極斷裂1例，異常改變4例，口痙攣1例，頸部無力、吞咽困難、構(gòu)音障礙1例。

結(jié)論

DBS是治療痙攣性斜頸安全有效的方法，STN和GPi是治療痙攣性斜頸的有效靶點。

痙攣性斜頸(ST)屬于頸部肌張力障礙，是由于頸部肌肉陣發(fā)性或持續(xù)性不自主收縮，導(dǎo)致頭頸扭轉(zhuǎn)、姿勢異?；蚍磸?fù)運動，可能伴有疼痛和震顫。ST病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。流行病學(xué)調(diào)查顯示，ST患病率為28/百萬~ 183/百萬[1]。對于藥物或肉毒桿菌毒素注射等保守治療療效不佳的ST患者，深部腦刺激術(shù)(DBS)可能是一種有效的治療選擇。蒼白球內(nèi)側(cè)(GPi)和丘腦底核(STN)是常用的刺激靶點。本文回顧性研究了14例接受DBS治療的ST患者的臨床資料，分析了DBS治療ST的有效性和安全性，并對不同靶點的DBS療效進(jìn)行了探討。

材料和方法

1.臨床數(shù)據(jù):

回顧性分析2005年2月至2018年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的原發(fā)性ST患者。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為原發(fā)性ST；藥物、肉毒桿菌毒素注射等保守治療無效；頭部核磁共振顯示無異常；無嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):節(jié)段性、部分性或全身性肌張力障礙，包括頸部癥狀；頭部磁共振顯示廣泛腦萎縮、腦缺血或其他病變；無法配合后續(xù)。所有患者或其家屬均已知情同意并簽署知情同意書。

這項研究包括14名患者，包括9名男性和5名女性(表1)。發(fā)病年齡21 ~ 66歲，平均(45.7±13.8)歲。病程3個月至30年，中位病程5.5年。所有患者的臨床表現(xiàn)以頸部癥狀為主，部分患者有向鄰近肌群擴(kuò)散的趨勢?；颊呓邮芩幬镏委?氯硝西泮、巴氯芬、鹽酸苯海索、氟哌啶醇等)。)或術(shù)前注射肉毒桿菌毒素，其中4例患者術(shù)前行選擇性外周神經(jīng)肌肉切斷術(shù)，但治療效果不佳。

2.手術(shù)方法:

手術(shù)分為兩個步驟:電極植入和刺激器植入。電極植入后，進(jìn)行數(shù)天(3 ~ 7天)的臨時電刺激試驗，確認(rèn)刺激有效且無明顯不良反應(yīng)后，才植入刺激器。如果臨時試驗無效或不良反應(yīng)明顯，則移除電極。

(1)局部麻醉下植入電極:

安裝了萊克塞爾床頭箱，并進(jìn)行核磁共振成像或計算機(jī)斷層掃描。使用核磁共振成像或計算機(jī)斷層掃描-核磁共振成像融合結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)定位(圖1)。GPi靶點一般位于前連合(AC)-后連合(PC)連接外側(cè)18 ~ 22 mm，AC-PC連接中點前方2 mm，AC-PC連接下方6 ~ 9 mm。STN目標(biāo)一般位于AC-PC連接外12 ~ 14 mm，AC-PC連接中點后2 ~ 3 mm，AC-PC連接下方4 ~ 6 mm。通過記錄單細(xì)胞放電和局部場電位，可以進(jìn)一步明確目標(biāo)位置。電極植入后，通過實驗性電刺激進(jìn)行測試。刺激的脈沖寬度為60 ~ 90 μ s，頻率為130~150 Hz，電壓為0 ~ 4 V，由小到大逐漸增大，以確定是否有不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，改變靶位，如果沒有明顯的不良反應(yīng)，植入電極，連接臨時測試線。術(shù)后第二天做CT，確定是否有顱內(nèi)出血。術(shù)后第2天開始臨時試驗，根據(jù)效果調(diào)整刺激參數(shù)或更換刺激觸點。測試患者癥狀的改善情況以及是否存在不良反應(yīng)。

(2)刺激器植入:

刺激器在全身麻醉下植入左側(cè)或右側(cè)鎖骨，刺激器通過頸部皮膚與電極延長線連接。

(3)目標(biāo)識別:

一些患者在手術(shù)后一個月開始時接受了CT掃描(厚度為0.625毫米)，以確認(rèn)目標(biāo)位置(圖2)。如果目標(biāo)位置不清楚，將進(jìn)行進(jìn)一步的核磁共振檢查；如果目標(biāo)位置正確，啟動機(jī)器進(jìn)行常規(guī)程控處理；如果目標(biāo)位置不準(zhǔn)確，將根據(jù)程控反應(yīng)決定下一步治療方案。14例患者中，7例采用以丘腦底核為靶點的雙側(cè)丘腦底核毀損術(shù)。7例以DBS(簡稱GPi-DBS)作為GPi的靶點。6例患者接受雙側(cè)GPi-DBS，1例接受單側(cè)GPi-DBS。

3.術(shù)后程序控制:

術(shù)后一個月就開機(jī)了。首選脈寬60 μs、頻率130 Hz、電壓1.5~2.5 V的單極刺激，根據(jù)隨訪情況逐步調(diào)整電壓、脈寬或頻率等參數(shù)，直至達(dá)到最佳治療效果，盡可能減少不良反應(yīng)。有的患者使用雙極刺激或雙負(fù)刺激，調(diào)試順序是電壓、頻率、脈寬、接觸位置。啟動后3個月、6個月和1年進(jìn)行常規(guī)項目控制和疾病評估，然后每年進(jìn)行一次。

4.功效評估:

采用多倫多西部痙攣性斜頸量表(TWSTRS)，術(shù)前及最后一次隨訪時評分85分，包括痙攣嚴(yán)重程度(35分)、功能障礙(30分)、疼痛(20分)，詢問是否有不良反應(yīng)[2]。評估應(yīng)在肉毒桿菌毒素注射治療后至少3個月進(jìn)行，并由同一評估者完成。TWSTRS評分改善率=(術(shù)前評分-術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。

5.統(tǒng)計方法:

用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)用x s表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和極差表示，數(shù)據(jù)用Wilcoxon非參數(shù)秩和檢驗分析，P < 0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)有效性評估；

14例患者術(shù)后通過臨時試驗癥狀得到改善。3例患者以STN為靶點的DBS試驗失敗，以GPi為靶點的試驗表明試驗有效。TWSTRS評分的整體改善及痙攣嚴(yán)重程度、功能障礙程度、疼痛的改善情況見表1。

隨訪時間為3-150個月，中位隨訪時間為24個月。隨訪結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，14例患者中有11例在啟動后1年內(nèi)癥狀有所改善，隨后療效逐漸明顯，并長期保持相對穩(wěn)定。最后一次隨訪時的TWSTRS評分與術(shù)前有顯著性差異(P=0.003)。11例患者的TWSTRS評分改善率為46.2%-83.6%，中位改善率為69.6%。STN-DBS的改善率為46.2% ~ 83.6%，中位改善率為69.8%。GPi-DBS的改善率在56.0%-74.0%之間，中位改善率為68.7%。STN-DBS和GPi-DBS無顯著性差異(P=1.000)。3例患者癥狀改善不佳，其余11例患者嚴(yán)重程度和功能障礙改善率分別為50.0% ~ 77.8%和40.0% ~ 90.0%。

6例頸部疼痛患者術(shù)前疼痛改善率為63.6% ~ 100.0%，另1例(病例9)術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，經(jīng)調(diào)試可部分緩解，但易復(fù)發(fā)。一名患者(病例3)改善了ST癥狀和震顫癥狀。

3例患者(病例5、6、8)癥狀改善不佳，甚至有加重趨勢。其中2例術(shù)后癥狀無明顯改善，患者拒絕核磁共振檢查靶點，1例力竭；1例患者(病例5)在開機(jī)當(dāng)天癥狀有所改善，但有明顯變化。改變接觸位置后癥狀有所改善，但后期癥狀又加重。之后進(jìn)行了多次神經(jīng)肌肉截肢，自報癥狀有所改善。

2.不同靶點的DBS刺激參數(shù):

STN組治療參數(shù)為脈沖寬度60 ~ 110 μ s，頻率135~160 Hz，電壓1.90~3.15 V，GPi組治療參數(shù)為脈沖寬度60 ~ 120 μ s，頻率130~185 Hz，電壓2.40 ~ 3.80 V，2例患者進(jìn)行了刺激器更換，癥狀均有改善。

3.安全性評估結(jié)果:

所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染和過敏反應(yīng)。1例患者第一次手術(shù)后好轉(zhuǎn)(病例7，好轉(zhuǎn)率70.2%)，術(shù)后1年因電極斷裂再次行STN-DBS手術(shù)，最后一次隨訪為術(shù)后3個月，TWSTRS評分好轉(zhuǎn)率36.0%。4例患者開機(jī)后出現(xiàn)輕微變化，調(diào)試后變化逐漸消失；一名患者出現(xiàn)頸部疲勞、疼痛、言語無力和吞咽困難，調(diào)整參數(shù)后癥狀得到部分改善。一名患者出現(xiàn)嘴角痙攣，在刺激參數(shù)降低后有所改善。11名癥狀良好的患者沒有抱怨行走異常(表1)。

討論

DBS通過長時間刺激深部腦核達(dá)到治療效果。隨著在原發(fā)性震顫和帕金森病患者中的成功應(yīng)用，DBS越來越多地用于肌張力障礙的治療。GPi-DBS于1999年首次應(yīng)用于st。與帕金森病不同，肌張力障礙患者通常需要一段時間才能見效，最明顯的治療效果可以在幾個月到一年內(nèi)達(dá)到，但大多數(shù)可以達(dá)到長期穩(wěn)定。后續(xù)研究表明，這種改善可以持續(xù)幾十年甚至更長時間[1，4-9]。本組14例患者中，11例患者癥狀持續(xù)有效改善，均在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸達(dá)到最大改善，長期保持穩(wěn)定。TWSTRS評分長期改善率為46.2% ~ 83.6%，中位改善率為69.6%，隨訪時間長達(dá)12年。本研究中，因電極斷裂而進(jìn)行第二次STN-DBS的患者改善率較低，可能與刺激參數(shù)的調(diào)整有關(guān)。

結(jié)果和以前的研究一樣。本組10例患者的痙攣、功能障礙和疼痛均得到改善。然而，一些研究結(jié)果表明，功能障礙的改善與疼痛和痙攣嚴(yán)重程度的改善不匹配[4]。在這項研究中，患者9在痙攣嚴(yán)重程度和功能障礙方面改善良好，但經(jīng)過幾次調(diào)整后，疼痛并沒有在短時間內(nèi)減輕，這反映了ST和GPi結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。此外，一些學(xué)者認(rèn)為，在DBS治療ST的過程中，疼痛往往更容易緩解[4]。但本研究未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能與本組病例少有關(guān)。

STN和GPi作為ST的可選目標(biāo)，各有利弊。GPi-DBS用于ST較早，目前仍多用于ST。以往的研究表明，90%的GPi-DBS治療患者有不同程度的改善，10%的患者無效甚至惡化，平均改善率為43% ~ 80%，部分患者改善率可達(dá)100%[3-4，10-12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，GPi-DBS可能引起步態(tài)障礙和運動遲緩，這種現(xiàn)象不能歸因于電刺激向周圍組織的擴(kuò)散，也不能通過調(diào)整參數(shù)完全緩解[5]。因此，近年來，一些研究開始探索STN-DBS對ST的治療作用。本研究采用STN-DBS或GPi-DBS，兩組的中位改善率分別為69.8%和68.7%，與以往的研究結(jié)果一致，但STN-DBS的改善率差異更大，而GPi-DBS的改善率相對穩(wěn)定(數(shù)據(jù)未給出)。目前STN-DBS術(shù)后不存在運動遲緩、步態(tài)異常等問題。動物實驗表明，這可能是因為間接通路的刺激比直接和間接通路的聯(lián)合刺激更不容易引起運動障礙和步態(tài)異常，而STN是一個較小的靶點，需要相對較小的刺激參數(shù)，更省電[13-14]。雖然STN-DBS患者更容易發(fā)生變化，但通?？梢酝ㄟ^調(diào)整參數(shù)來改善[10]。其他研究表明，對于有疼痛癥狀的活動期st，STN可能是更好的選擇，而對于固定體位的ST，GPi更有效[15]。

在這項研究中，一名患者接受了單側(cè)GPi治療，該治療長期有效且穩(wěn)定。文獻(xiàn)中還報道，與雙側(cè)GPi-DBS相比，單側(cè)刺激也能顯著改善癥狀[16]。但機(jī)制不清楚，可能與ST患者癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，此患者癥狀較輕，且為單側(cè)，所以效果較好。但考慮到ST通常累及雙側(cè)，一般建議選擇雙側(cè)DBS治療[17]。本研究采用GPi-DBS對伴有震顫的ST患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)ST患者的震顫癥狀同時得到改善。以前的病例報告表明，STN-DBS可以治療伴有震顫的ST患者[14]。以往的研究表明，ST患者在刺激器關(guān)閉后癥狀可能保持穩(wěn)定，這可能與長期GPi電刺激引起的神經(jīng)元活動長期慢性改變有關(guān)[18]。然而，在這項研究中沒有這樣的發(fā)現(xiàn)。

提示原發(fā)性ST、年齡小、病程短、術(shù)前病情輕、無骨變形或頸部體位固定可能預(yù)示預(yù)后良好[6，15，19-21]。由于本研究樣本量小，無法得出明確的結(jié)論。

本組3例患者癥狀改善不佳，且有加重趨勢，其中1例僅獲得暫時緩解，其余2例完全無效。患者癥狀沒有改善的原因可能包括以下幾點:

(1)術(shù)后臨時體外試驗對部分患者有效，但遠(yuǎn)期效果不明顯，可能是由于術(shù)后臨時試驗時的“微損傷效應(yīng)”，影響對手術(shù)結(jié)果的判斷；

(2)不能排除目標(biāo)定位的問題。2例患者術(shù)后未接受MRI確定靶位，不能排除這種可能性。

(3)刺激參數(shù)可能不合理，患者沒有定期隨訪，調(diào)試次數(shù)少，患者不愿意隨訪；

(4)術(shù)后短期測試可能有一定偏差。在本研究中，3例患者的GPi-DBS檢測結(jié)果優(yōu)于STN-DBS，因此我們選擇保留GPi電極。

但我中心近期手術(shù)的1例st患者(因隨訪時間短未納入該組)的檢測結(jié)果顯示，靶向STN的效果優(yōu)于靶向GPi，說明術(shù)后短期檢測可能存在一定偏差，可能與刺激參數(shù)和接觸點的選擇、刺激順序、患者感受、靶點位置有關(guān)。

本組4例出現(xiàn)異常改變，但調(diào)整參數(shù)后均消失，對疾病控制和程序控制參數(shù)的調(diào)整無明顯影響。一名患者出現(xiàn)頸部疲勞、吞咽困難，一名患者出現(xiàn)嘴角痙攣，這是由高刺激參數(shù)引起的，在調(diào)整參數(shù)后有所改善。1例患者電極斷裂，可能是頸部活動過度所致，再次植入。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血、術(shù)后顱內(nèi)出血、感染和過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。

這項研究的主要缺陷是:

(1)樣本量較小，結(jié)論仍需較大樣本量確認(rèn)；

(2)藥物的使用沒有詳細(xì)介紹，不能完全排除藥物的作用；

(3)患者隨訪和程序控制的規(guī)律性不足，研究結(jié)果可能略有偏差；

(4)未考慮靶位和接觸對治療的影響。

(STN和GPi靶點的選擇不是隨機(jī)雙盲的。

(6)在本研究中，在比較STN-DBS和GPi-DBS的有效性時，排除了無效患者，因為對于這三位患者，不能排除電極位置和不合理的程序控制對這一結(jié)果的影響。

總之，DBS作為一種有效、安全、可逆、可調(diào)的治療方法，是保守治療或口服藥物、肉毒桿菌毒素注射等其他常規(guī)手術(shù)治療療效不佳的ST患者的有效替代方案。GPi和STN都是治療ST的有效靶點。

引用