縱觀過去10年的人身保險市場，健康保險無疑是明亮的顏色，保費從10年前的100億人民幣規(guī)模已經(jīng)進入萬億人民幣的關(guān)口。

但另一方面，目前行業(yè)和用戶仍面臨著一些挑戰(zhàn)和痛點。

如何破局？

在10月14日的“善”開先河——平安e生保五周年發(fā)布會上，第一財經(jīng)與平安健康險聯(lián)合發(fā)布的《從百億走向萬億，健康險市場新十年“向善而行”——2021年健康險市場洞察報告》（下稱“報告”）解答了這個問題。報告認為，業(yè)務本質(zhì)和市場環(huán)境決定著健康險必須走專業(yè)化道路，行業(yè)也將由此邁入3.0時代。

“目前，我國基本醫(yī)療保險制度仍然處于廣而不深的階段，基本醫(yī)保支付壓力大，個人衛(wèi)生支出負擔重，這些因素決定了發(fā)展商業(yè)健康險的必要性。而與此同時，第一代富起來的中國人開始步入老年，又正逢新冠疫情等公共衛(wèi)生事件發(fā)生，國民健康保險意識也普遍提升。因此，第一財經(jīng)和平安健康險聯(lián)合推出的這份報告可以說適逢其時?！钡谝回斀?jīng)總經(jīng)理陳思劼在報告發(fā)布儀式上表示，“保險當以‘善’為初心，對于健康險行業(yè)來說，‘向善’意味著以客戶為中心，走專業(yè)化道路，從戰(zhàn)略、產(chǎn)品到服務的全方位提升。”

健康險機遇與挑戰(zhàn)共存

早在2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布就意味著健康已上升為我國的國策。要實現(xiàn)“健康中國”的目標，就必須做好社會醫(yī)療保障體系的“基礎(chǔ)建設”，而商業(yè)健康保險就是其中的重要組成部分。

根據(jù)銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2011年健康險原保險保費收入為691.72億元，而2020年健康險保費已經(jīng)達到8173億元，是2011年的11.82倍，年均復合增長率為31.57%。今年前7個月，健康險原保險保費收入已達5717億元，由此預估今年年度保費有望沖擊萬億元大關(guān)。健康險保費在人身險保費中的占比也在逐年升高。從2011年的7.12%一路增長至2021年前7月的24.81%，已占據(jù)人身險市場近1/4的體量。

報告認為，健康險近幾年的快速增長之勢，是由國家政策、行業(yè)創(chuàng)新、個人健康險意識增強等多方因素共同推動。

從近十年的數(shù)據(jù)變化可以看到，我國健康險保險深度和保險密度均顯著上升，其中2020年578.91元/人的健康險保險密度已超過2011年十倍，但整體仍處于較低水平。

“如果和歐美成熟保險市場的健康險保險密度和保險深度比較，我國健康險市場目前還有2~3倍的市場空間?！逼桨步】惦U黨委書記、董事長朱友剛表示。

同時，國家頂層設計也為健康險的未來繪制了宏偉藍圖。2020年1月，中國銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》明確，力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元，健康險業(yè)務面臨著史無前例的發(fā)展機遇。

不過，快速發(fā)展的背后，健康險行業(yè)也交織著亂象與迷茫。

報告分析認為，首先，健康險支撐作用還顯不足。截至2020年，我國商業(yè)健康險賠付支出在個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中占比僅14.56%，遠低于美國的37%。同時，現(xiàn)有產(chǎn)品核保大多以健康告知為主，對醫(yī)療行為（過度醫(yī)療、理賠欺詐）等管控力弱，并未完全達到控費和增效的目的。

第二，細分險種不平衡，無法滿足客戶實際需求。目前疾病險（85%以上為重疾險）、醫(yī)療險分別占據(jù)了健康險的64%和35%的份額，而護理險和失能險尚處于起步階段，幾乎可被忽略；惠民保業(yè)務雖有星火燎原之勢，但同時存在著保障內(nèi)容較為局限、免賠額高、可持續(xù)性發(fā)展存疑的挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)來源：平安健康險，第一財經(jīng)

第三，行業(yè)陷入“峽谷式競爭”，亂象頻生。報告分析稱，有部分險企在健康險市場存在采用“錨定競品”策略的現(xiàn)象，定價模式存在很大的風險隱患；同時，在銷售導向的思維下，夸大宣傳、誤導銷售等保險行業(yè)頑疾再次抬頭。最后，部分險企忽視健康險經(jīng)營規(guī)律，無法適應新發(fā)展環(huán)境。根據(jù)公開披露，2020年19家險企的短期健康險綜合賠付率超過了65%，其中6家的賠付率甚至超過了100%。

專業(yè)化道路破局健康險發(fā)展之困

朱友剛表示，相對于傳統(tǒng)壽險，健康險在風險定價時需要考慮更復雜的因素，例如疾病發(fā)生率、醫(yī)療通脹、社保政策等，其長期經(jīng)營門檻較高。

因此，報告認為，要跳出目前健康險行業(yè)2.0時代的風險，適應不斷變化的消費者需求以及醫(yī)療環(huán)境，從而進入更高層次的3.0階段，就必須要遵循健康險發(fā)展的“底層邏輯”與“專業(yè)規(guī)律”，堅定走健康險專業(yè)化道路。

報告認為，未來的專業(yè)化道路需要健康險公司打造七大專業(yè)能力，從而推動健康險行業(yè)長期穩(wěn)健、高質(zhì)量發(fā)展。這七大專業(yè)能力包括：專業(yè)人才、專業(yè)分群、專業(yè)定價、專業(yè)產(chǎn)品、專業(yè)醫(yī)療、專業(yè)理賠、專業(yè)服務。

舉例而言，專業(yè)人才方面，健康險公司未來需要打造“醫(yī)療+科技+保險”的“334”專業(yè)隊伍。首先30%是醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理的專業(yè)人才；其次30%是科技、人工智能、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)人才；其余的40%則是保險精算、產(chǎn)品營銷人才。專業(yè)分群方面，則應基于客戶特征、價值、需求等多維度，挖掘客戶需求和偏好，智能輸出客戶產(chǎn)品及策略，匹配立體、全面的多層次產(chǎn)品，并根據(jù)客戶分層構(gòu)建專業(yè)產(chǎn)品工廠，運用大數(shù)據(jù)機器學習構(gòu)建精準定價模型，實現(xiàn)不同地區(qū)、不同人群的專業(yè)差異定價。而在專業(yè)醫(yī)療方面，則需要建立完整的社商醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建AI醫(yī)療知識圖譜，實現(xiàn)更加精準、高效的醫(yī)療診斷。

朱友剛認為，追溯到本源，從消費者角度看，隨著疾病發(fā)生率、發(fā)生時間和疾病種類的不斷變化，消費者追求的是健康險后續(xù)一整套服務的支撐和持續(xù)回饋，健康險行業(yè)需要從產(chǎn)品和服務這兩個矩陣重新搭建體系，來解決消費者的問題。