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文 | 火石產(chǎn)業(yè)大腦，作者 | 廖義桃

當(dāng)前，大健康產(chǎn)業(yè)已成為引領(lǐng)我國經(jīng)濟發(fā)展的新引擎，在政策、市場和投資的共同作用下，正迎來快速發(fā)展黃金時期。

健康保險是我國醫(yī)療保障體系的三大支柱之一，近年來伴隨我國社會醫(yī)療保險體制不斷深入和居民收入水平的不斷提高，產(chǎn)業(yè)保持快速發(fā)展的勢頭。2020年，銀保監(jiān)會聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，提出“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超2萬億元”的發(fā)展目標(biāo)，這個“萬億市場”新“風(fēng)口”，正引發(fā)全社會的高度關(guān)注和極大期待。

為此，本文重點解析健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及各環(huán)節(jié)發(fā)展模式，以供各地政府及產(chǎn)業(yè)投資者參考。

01 產(chǎn)業(yè)界定與產(chǎn)品分類

根據(jù)2019年中國銀保監(jiān)會公布的《健康保險管理辦法》，健康保險指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

表1：中國健康保險分類 來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

02 發(fā)展歷程與政策沿革

伴隨著國家政策對健康保險行業(yè)的逐步放開與規(guī)范，中國保險行業(yè)自1979年恢復(fù)，發(fā)展至今依次經(jīng)歷了起步發(fā)展、專業(yè)化經(jīng)營階段，目前逐漸走上了快速發(fā)展的道路。

第一階段：起步發(fā)展階段（1978-2003年）

1979年，國家逐步恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)，保險市場從中國人民保險獨家經(jīng)營，擴展到平安保險、太平洋保險獲批組建。

1983年，第一筆健康保險業(yè)務(wù)“上海市合作社職工醫(yī)療保險”在上海誕生。

1994年，鎮(zhèn)江市和九江市被國務(wù)院確定為職工醫(yī)療保障制度改革的試點城市。

2002年，九屆全國人大常委會通過了關(guān)于修改《中華人民共和國保險法》的決定，提出從2003年開始財產(chǎn)保險公司可以經(jīng)營短期健康保險。

第二階段：專業(yè)化經(jīng)營階段（2004-2015年）

2006年6月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，要求加強對專業(yè)健康保險公司等專業(yè)公司的扶持力度，政策紅利極大促進行業(yè)發(fā)展。

2006年8月，中國保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》，這成為健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章，該辦法統(tǒng)一財險公司、壽險公司、專業(yè)健康保險公司在健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

2013年9月，國務(wù)院出臺《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，開始將商業(yè)健康保險作為一項政策要求單獨提出，并對健康保險服務(wù)提出了可行性的發(fā)展建議。

2014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司。

第三階段：快速發(fā)展階段（2016年至今）

2016年12月，國務(wù)院出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，第一次提出“大力發(fā)展消費型健康保險”，促進發(fā)展各類健康保險，強化健康保險的保障屬性。

2020年1月，銀保監(jiān)會等13個部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，支持保險資金投資健康、養(yǎng)老等社會服務(wù)領(lǐng)域。提出力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元，成為中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

2020年6月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式實施。該法是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律。其明確指出了商業(yè)健康保險在我國多層次的醫(yī)療保障體系的地位和作用，對于我國衛(wèi)生健康事業(yè)和商業(yè)健康保險的發(fā)展具有重大意義。

03 產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）市場規(guī)模：健康保險產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，預(yù)計到2025年市場規(guī)模突破2萬億元

從保費規(guī)模來看，我國健康險的保費規(guī)模從2011年的692億元增長到2020年的8173億元，年復(fù)合增長率超過30%。同時，根據(jù)2020年銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，商業(yè)健康保險市場規(guī)模到2025年將力爭超過2萬億元。

圖2：2011-2020年中國健康險原保費收入（單位：億元）及增速變化情況 來源：中國銀行保險監(jiān)督管理委員會，火石創(chuàng)造整理

從商業(yè)健康險的賠付支出來看，保險公司每年的賠付金額由2011年的360億元增長到2020年的2921億元，健康險賠付支出保持年均約30%高速增長，成為我國保險賠付支出增長最快的險種之一。

圖3：2011-2020年中國健康險賠付支出（單位：億元）及增速變化情況 來源：同上

從保險深度和密度看，我國健康保險深度（健康保險保費占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重）保持快速增長勢頭，從1999年的0.04%上升到2019年的0.71%，增長了16.75倍。健康保險密度（人均健康保險保費）增幅明顯，從1999年的2.9元/人增長至2019年的504.7元/人，增長173倍。

（二）產(chǎn)業(yè)格局：華東地區(qū)成為我國最大的保費收入地區(qū)，四大省份原保費收入均超500億元

我國健康保險消費具有明顯的地域特性，在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)，如華東、華中、華南等地區(qū)，保持較高保費收入。分省市看，廣東、山東、江蘇、河南等省份發(fā)展強勁，2020年原保費收入分別為694億元、609億元、586億元、515億元。

（三）產(chǎn)業(yè)技術(shù)：專利技術(shù)聚焦十大熱門領(lǐng)域，上海地區(qū)申請最多，科技公司加速布局

目前中國健康保險行業(yè)專利申請活躍。

從專利技術(shù)領(lǐng)域分布來看，根據(jù)智慧芽數(shù)據(jù)，2021年健康保險行業(yè)TOP10熱門技術(shù)詞包括醫(yī)療信息、頭戴式和組合物。進一步細分來看，技術(shù)熱門詞包括醫(yī)療數(shù)據(jù)、健康信息、健康數(shù)據(jù)、患者數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)、頭戴式設(shè)備、化合物、提取物等。

從地區(qū)專利申請分布來看，截至2021年8月，上海健康保險行業(yè)專利申請數(shù)量達120項，成為中國當(dāng)前申請健康保險行業(yè)專利數(shù)量最多的省市。其次為廣東，當(dāng)前申請健康保險行業(yè)專利數(shù)量超過80項。

從專利申請主體來看，健康保險行業(yè)專利申請數(shù)量最多的為蘋果公司，達273項；平安健康保險股份有限公司排名第二，申請數(shù)量達76項；聯(lián)合健康保險公司排名第三，申請數(shù)量達40項。

04 產(chǎn)業(yè)發(fā)展與投資特征分析

通過對健康保險產(chǎn)業(yè)在產(chǎn)品供給、渠道銷售、承保與理賠、資產(chǎn)管理與投資、健康服務(wù)干預(yù)等各環(huán)節(jié)發(fā)展現(xiàn)狀的系統(tǒng)性研究，筆者認為我國健康保險產(chǎn)業(yè)未來將呈現(xiàn)產(chǎn)業(yè)主體多元化、發(fā)展模式融合化、銷售方式平臺化、投資方式鏈條化的發(fā)展趨勢。

（一）產(chǎn)品供給環(huán)節(jié)：傳統(tǒng)健康保險企業(yè)呈現(xiàn)梯隊發(fā)展特征，新型健康保險企業(yè)加速涌現(xiàn)

傳統(tǒng)健康保險企業(yè)呈現(xiàn)梯隊發(fā)展特征，三大保險公司保費收入均超2000億元。

根據(jù)東方財富網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年我國人壽保險公司原保費收入3.33萬億元，其中健康險保費收入8172億元，各保險公司業(yè)績表現(xiàn)不一，第一梯隊企業(yè)的保費收入超2000億元，主要有中國人壽、平安人壽、中國太保人壽。其中，中國人壽保費收入最高，為6129億元，同比增速8.08%；平安人壽排名第二，保費收入為4760.87億元，同比增速-3.61%；太保人壽排名第三，保費收入為2084.6億元，同比增速-1.91%。第二梯隊企業(yè)的保費收入在1000億～2000億元，主要有新華保險、泰康人壽、華夏人壽、太平人壽等。其余為第三梯隊企業(yè)，保費收入均在1000億元以下。

新型健康保險企業(yè)加速涌現(xiàn)，地產(chǎn)商、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等三類投資主體切入方式不一。

其中，地產(chǎn)商主要以入股傳統(tǒng)保險企業(yè)的方式進入，業(yè)務(wù)布局使用傳統(tǒng)業(yè)務(wù)發(fā)展渠道；互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主要以自建、收購等方式進入，以加大投資布局，并在全國范圍內(nèi)開展互聯(lián)網(wǎng)健康保險銷售與服務(wù)業(yè)務(wù)；醫(yī)療健康機構(gòu)主要與外部投資者合作設(shè)立，積極打造健康閉環(huán)，通過保險產(chǎn)品提高客戶的支付能力，釋放客戶需求，提高醫(yī)療服務(wù)市場競爭力。

表2：新型保險企業(yè)投資主體布局情況

來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

（二）渠道銷售環(huán)節(jié)：銷售主體多元化發(fā)展，銷售表現(xiàn)形式呈現(xiàn)線上線下結(jié)合、平臺化發(fā)展特征

從渠道銷售環(huán)節(jié)來看，健康保險銷售主體主要由保險代理人、保險公司官方自營平臺、專業(yè)代理公司、第三方平臺、網(wǎng)絡(luò)兼業(yè)代理平臺公司等五大主體構(gòu)成。

表2：健康保險渠道銷售主體類別及銷售表現(xiàn)形式

來源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開資料整理

（三）理賠支付環(huán)節(jié)：由傳統(tǒng)線下理賠向線上一站式信息化理賠支付方式轉(zhuǎn)變

從理賠環(huán)節(jié)看，健康險理賠逐漸實現(xiàn)由傳統(tǒng)的保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、用戶構(gòu)成的線下立案結(jié)算系統(tǒng)到

由保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、理賠平臺、用戶所構(gòu)成的線上一站式理賠支付系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變。

例如，樂約信息科技（上海）有限公司通過打造的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”商業(yè)保險直付平臺，為醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)提供商業(yè)保險在線快速結(jié)算一站式服務(wù)的開發(fā)和運維，在線實時理賠結(jié)算，推進醫(yī)療＋保險深度融合，成為國內(nèi)商保直付行業(yè)先行者；上海鎂信健康科技有限公司作為連接保險行業(yè)、患者人群、醫(yī)療機構(gòu)、藥企研發(fā)、支付系統(tǒng)、衛(wèi)生健康部門等多方集結(jié)的平臺，通過打造創(chuàng)新支付及患者福利平臺“藥康付”“康付互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”以及健康險解決方案平臺“付智?！?，構(gòu)建涵蓋患者服務(wù)、商保服務(wù)以及藥企服務(wù)的業(yè)務(wù)體系，目前已發(fā)展為中國社保外最大的醫(yī)藥支付方。

（四）產(chǎn)業(yè)投資環(huán)節(jié)：呈現(xiàn)“健康保險+健康地產(chǎn)”投資發(fā)展趨勢

從投資環(huán)節(jié)看，國內(nèi)保險企業(yè)主要采取“健康保險+健康地產(chǎn)”投資發(fā)展模式，構(gòu)建完整醫(yī)-養(yǎng)-險產(chǎn)業(yè)鏈條。

如泰康保險通過打造養(yǎng)老社區(qū)+自建醫(yī)院、投資控股醫(yī)院+建立直付醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等方式，重點投資醫(yī)院、診所、康復(fù)中心、健康管理中心、社區(qū)管理中心等健康產(chǎn)業(yè)地產(chǎn)產(chǎn)品，以完善醫(yī)-養(yǎng)-險產(chǎn)業(yè)鏈。

投資養(yǎng)老社區(qū)+自建醫(yī)院模式。

泰康保險在北京、上海、廣州、成都、蘇州、武漢、三亞、杭州等一二線核心城市布局醫(yī)養(yǎng)社區(qū)。在北京、上海、廣州等核心城市自建醫(yī)院，如北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院、上海泰康申園康復(fù)醫(yī)院、廣州泰康粵園康復(fù)醫(yī)院等。通過健康產(chǎn)業(yè)地產(chǎn)項目，以構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，促進養(yǎng)老保險產(chǎn)品銷售、并向醫(yī)療服務(wù)、健康養(yǎng)老服務(wù)延伸。

投資控股醫(yī)院+建立直付醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)模式。

泰康保險通過投資控股南京鼓樓仙林醫(yī)院、西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院、北京京都兒童醫(yī)院等二三級醫(yī)院，并建立起覆蓋28個省、市、自治區(qū)，189個地級市的“健保通”直付網(wǎng)絡(luò)，以整合保險理賠與醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療保險產(chǎn)品的銷售。

（五）健康干預(yù)環(huán)節(jié)：“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+健康管理”發(fā)展模式顯現(xiàn)

從健康服務(wù)干預(yù)環(huán)節(jié)看，國內(nèi)健康險行業(yè)主要形成“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+健康管理”的發(fā)展模式，逐漸由傳統(tǒng)的費用報銷型到管理式醫(yī)療轉(zhuǎn)型，通過整合產(chǎn)業(yè)鏈中的健康服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)資源、藥品和信息等，對接患者健康需求、提供整合式健康醫(yī)療服務(wù)。

案例一：平安保險

平安保險建立健康云數(shù)據(jù)運營服務(wù)平臺，并組建平安健康互聯(lián)網(wǎng)股份有限公司打造“平安健康”APP，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)平臺的支持，打通線上、線下醫(yī)療健康服務(wù)渠道，構(gòu)建全流程閉環(huán)的醫(yī)療服務(wù)平臺，提供診療、互動、管理、教育、人才、健康保險、金融、健康管理等多項服務(wù)。同時，平安人壽2017年將“平安run”健康管理計劃與平安福保險產(chǎn)品結(jié)合以來，把事后補償轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑肮芾怼?021年，陸續(xù)推出“樂享RUN、尊享RUN、尊享RUN Plus”保險產(chǎn)品，構(gòu)建“新重疾+新服務(wù)”體系，從健康服務(wù)切入，以私家醫(yī)生+健康、醫(yī)療、慢病、重疾四大場景化的服務(wù)，為客戶提供全周期、伴隨式的健康管理體驗。

案例二：人保健康

人保健康聯(lián)合醫(yī)藥養(yǎng)護的健康產(chǎn)業(yè)鏈資源，打造了線上線下的健康管理服務(wù)平臺，依托強大的醫(yī)療資源優(yōu)勢、技術(shù)平臺優(yōu)勢、服務(wù)體驗優(yōu)勢和健康數(shù)據(jù)優(yōu)勢，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險+健康管理”的全新健康生態(tài)。技術(shù)平臺方面，重點打造了保險業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的智能健康管理服務(wù)平臺，以“人民健康A(chǔ)pp”為核心入口，通過健康管理服務(wù)系統(tǒng)、一卡通互聯(lián)互通系統(tǒng)、健康管理中心系統(tǒng)、客戶檔案系統(tǒng)、健康管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)的強大支持，為客戶提供全生命周期的健康管理服務(wù)。

05 推動健康保險產(chǎn)業(yè)全面融入“數(shù)字生命時代”

總的來說，目前中國健康保險產(chǎn)業(yè)已經(jīng)進入快速發(fā)展時期，產(chǎn)業(yè)內(nèi)涵不斷豐富，產(chǎn)業(yè)各環(huán)節(jié)發(fā)展模式不斷創(chuàng)新，產(chǎn)業(yè)生態(tài)參與者協(xié)同合作持續(xù)深化。面向未來，筆者認為健康保險要與“健康中國”戰(zhàn)略激勵相容，不僅提供醫(yī)療保障，更要主動作為，努力實現(xiàn)新的價值創(chuàng)造，積極推動健康保險產(chǎn)業(yè)全面融入“數(shù)字生命時代”，

重點以打造數(shù)據(jù)驅(qū)動的產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式，賦能傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，催生產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)新模式，并進一步推動在全國各省市形成“健康管理及醫(yī)療服務(wù)+健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)+社保和商?！钡拇蠼】诞a(chǎn)業(yè)宏觀閉環(huán)。