哈爾濱醫(yī)科大學(xué)殺人案促使我們對(duì)惡性醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)患沖突不斷升溫進(jìn)行深入思考。為什么醫(yī)患關(guān)系會(huì)激化到這種程度？10月19日上午，哈爾濱市中級(jí)人民法院審理了3月23日發(fā)生在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的殺人案。李夢(mèng)男一審被判無(wú)期徒刑，但李夢(mèng)男沒(méi)有向法院上訴。一項(xiàng)判決再次將我們的注意力轉(zhuǎn)回2012年3月23日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)殺害醫(yī)生一案。17歲的李夢(mèng)男持刀沖進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)生辦公室，造成一人死亡，三名醫(yī)務(wù)人員受傷。其中死者王浩年年僅28歲，正在攻讀醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。這場(chǎng)悲劇讓每個(gè)人都很難過(guò)。李夢(mèng)男的無(wú)期徒刑不僅是他應(yīng)得的懲罰，也是對(duì)死者的安慰。近日，惡性醫(yī)患沖突頻頻發(fā)生，如北大人民醫(yī)院刺傷醫(yī)生、玉林醫(yī)生集體下跪等，導(dǎo)致醫(yī)患沖突不斷升溫。回顧過(guò)去幾年的醫(yī)患沖突案例，我們不得不深入思考為什么醫(yī)患沖突會(huì)激化到如此程度。我們現(xiàn)在正處于一個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，從農(nóng)耕社會(huì)到城市化和工業(yè)化，從計(jì)劃體制到市場(chǎng)體制，人口流動(dòng)性迅速增加，傳統(tǒng)社會(huì)規(guī)范和道德觀念解體，新的社會(huì)規(guī)范和道德規(guī)范形成。無(wú)論是傳統(tǒng)農(nóng)耕社會(huì)還是高度行政控制下的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，無(wú)論是過(guò)去的患者與中醫(yī)之間，還是計(jì)劃時(shí)代的農(nóng)民與赤腳醫(yī)生、職工與單位診所醫(yī)生之間，都存在著長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系。所以，每個(gè)人都生活和活動(dòng)在熟人社會(huì)里。在這個(gè)熟人社會(huì)里，雙方都明確期待醫(yī)生不要太過(guò)分，病人也不要太過(guò)分。因此，雙方建立長(zhǎng)期信任。與這個(gè)熟人社會(huì)相適應(yīng)的社會(huì)觀念和道德規(guī)范也在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮著有效的作用。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型和流動(dòng)性的增加，人們的短期關(guān)系更加不穩(wěn)定，基于熟人社會(huì)的社會(huì)規(guī)范不再具有約束力。適合新市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的社會(huì)信仰和道德規(guī)范尚未形成，大致用所謂禮崩樂(lè)壞來(lái)形容。我們已經(jīng)基本建立了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，正在完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，但是醫(yī)療體制嚴(yán)重滯后。改革開(kāi)放前，一方面受制于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入水平，同時(shí)也受制于高度的行政控制。事實(shí)上，分級(jí)診療體系是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的。農(nóng)民和赤腳醫(yī)生是長(zhǎng)期關(guān)系，單位員工和單位診所也是長(zhǎng)期關(guān)系。這種長(zhǎng)期的關(guān)系，有我們上面提到的信譽(yù)機(jī)制。但現(xiàn)在是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，城鄉(xiāng)居民收入水平顯著提高，對(duì)醫(yī)療特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求大大增加，交通變得非常發(fā)達(dá)，城鄉(xiāng)居民的自由度大大增加。但我們?nèi)匀皇切姓鲗?dǎo)的醫(yī)療資源配置機(jī)制，醫(yī)療自由仍然是剛性的計(jì)劃體制配置模式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市和醫(yī)院。造成的結(jié)果是，一方面患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，有足夠的就醫(yī)自由選擇，另一方面剛性體制下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，有限的優(yōu)質(zhì)資源集中在大城市和醫(yī)院。不可避免的后果就是對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求明顯超過(guò)供給，涌向大城市和醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系變成了短暫的一次性。好的醫(yī)生都是高緊張高負(fù)荷的加班，根本沒(méi)有時(shí)間和病人交流，既沒(méi)有時(shí)間也沒(méi)有心情微笑?；颊唛L(zhǎng)途工作后疲憊不安，期待得到滿意的服務(wù)。雙方都很緊張，差距很大。“一次性關(guān)系+彼此疏遠(yuǎn)”，沒(méi)有理解，沒(méi)有信任，一旦發(fā)生意外，抱怨甚至沖突都難以避免?？傊?，“政府主導(dǎo)+管治不分”造成的公立醫(yī)院行政壟斷格局，一方面使得醫(yī)療供給尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，另一方面也使得醫(yī)療資源呈現(xiàn)出明顯的層級(jí)特征，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市和大醫(yī)院。這種醫(yī)療資源配置模式不符合患者的需求。是看病難的表現(xiàn)，當(dāng)然會(huì)有投訴。我國(guó)醫(yī)療制度嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，沒(méi)有形成適應(yīng)現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的分級(jí)診療體系。比如公立醫(yī)院的行政壟斷模式，幾乎集中了大醫(yī)院所有最好的門診醫(yī)生。這個(gè)制度在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家可以說(shuō)是獨(dú)一無(wú)二的，更何況高度市場(chǎng)化的美國(guó)70%的醫(yī)生分散在診所，也就是醫(yī)院以公立為主的英國(guó)，根本不是我們的醫(yī)療資源配置模式。一方面，英國(guó)醫(yī)院門診很少，病人去診所而不是醫(yī)院。另一方面，承擔(dān)門診服務(wù)的全科醫(yī)生以個(gè)人身份執(zhí)業(yè)。說(shuō)實(shí)話，成千上萬(wàn)的人聚集在一棟大樓里看門診，這讓“朋友們”“莫名其妙地驚訝”。遺憾的是，我們還沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)，我們?nèi)匀荒S甚至縱容公立醫(yī)院擴(kuò)大門診服務(wù)。此外，我們?nèi)匀粚?duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格保持不適當(dāng)?shù)目刂疲仁贯t(yī)院醫(yī)生依靠醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)以正直的方式養(yǎng)活自己，迫使醫(yī)院以藥物支持他們的醫(yī)生，但也沒(méi)有以正直的方式支持他們的醫(yī)生，不得不通過(guò)藥物的不規(guī)范形式“紅包”和“回扣+回扣”來(lái)支持他們的醫(yī)生。這種情況一方面加深了患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的不信任。另一方面，它扭曲了許多醫(yī)生的思想。這些醫(yī)生的行為進(jìn)一步加劇了患者對(duì)醫(yī)生的不信任。醫(yī)藥費(fèi)的問(wèn)題比較復(fù)雜。的確，醫(yī)療費(fèi)用在過(guò)去的20年里增長(zhǎng)迅速，但我們應(yīng)該客觀地看到，至少?gòu)暮暧^角度來(lái)看，我們的醫(yī)療費(fèi)用普遍不高，醫(yī)療費(fèi)用總額僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的4.7%，比其他人均收入在5000美元左右的國(guó)家低兩三個(gè)百分點(diǎn)?？陀^分析表明，過(guò)去20年醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)在很大程度上是合理的。技術(shù)進(jìn)步可以解釋50%以上的醫(yī)療費(fèi)用增加，老齡化、疾病轉(zhuǎn)化、收入水平上升可以解釋很大一部分剩余的醫(yī)療費(fèi)用增加，這些都是合理的因素。但是，我們必須看到，一方面，供應(yīng)商的壟斷模式加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度，加劇了看病貴的困境，加劇了弱勢(shì)群體看病貴的困境。另一方面，我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展明顯滯后和不協(xié)調(diào)。我們的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從高收入群體開(kāi)始，我們的公共醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋高端群體。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般從弱勢(shì)群體開(kāi)始。近三年來(lái)，政府為建立農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋體系付出了巨大努力，但仍存在一些問(wèn)題，一是實(shí)際賠付率過(guò)低，二是數(shù)千萬(wàn)流動(dòng)人口未被覆蓋。這些群體一旦身患重病，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生?？梢韵胂螅?dāng)這些人破產(chǎn)，投入巨資的時(shí)候，他們的病沒(méi)有治好，失去了錢和人都失去的感覺(jué)。所以我們的需求方醫(yī)保改革也滯后，這也是醫(yī)患關(guān)系緊張的原因。