深靜脈置管是ICU醫(yī)生的基本功之一，鎖骨下深靜脈置管相比較頸內(nèi)和股靜脈置管，不管是其病友的舒適度，護(hù)理上的簡(jiǎn)便性，還是在導(dǎo)管尖端低感染率上都具備優(yōu)勢(shì)。熟練掌握其穿刺技術(shù)，重要性不言而喻。從事ICU一年多來(lái)，獨(dú)自摸索鎖穿技術(shù)，磕磕碰碰，走過(guò)不少?gòu)澛?，所做病例尚未破百，但其間積累了一些經(jīng)驗(yàn)，望能對(duì)入門(mén)新手有所幫助，不當(dāng)之處還請(qǐng)各位老師拍磚。

救人是一場(chǎng)綜合性的戰(zhàn)役，戰(zhàn)役的成敗取決于局部的細(xì)節(jié)，“深靜脈穿刺”就是其局部的細(xì)節(jié)之一。古人云“打戰(zhàn)先得知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆?！薄凹骸笔鞘裁茨?，“己”就是自己的武器：“穿刺針”，先上圖：

這是三種不同品牌的主針，現(xiàn)在我們所使用的穿刺針?lè)謨纱箢悾活愂恰癥型”的，一類是“直型”的。第一印象映入眼簾的是主針的長(zhǎng)度、針柄的外形及主針的大斜面。再仔細(xì)觀察，你會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)Y型頭垂直向上時(shí)主針的斜面是向上的，而直型針柄的圓面垂直向上時(shí)，主針的斜面也是向上的。所以當(dāng)主針無(wú)論以何種角度進(jìn)入血管內(nèi)，你均可以根據(jù)所選的參考點(diǎn)來(lái)判斷斜面的方向。判斷斜面的意義在哪里？

斜面的意義在于斜面的朝向與導(dǎo)絲彎頭的朝向一致（不是很明白的，可以拿主針和導(dǎo)絲來(lái)模擬一下）當(dāng)主針穿中血管后，調(diào)整斜面朝向足底的方向，導(dǎo)絲自然滑向上腔靜脈。還有一個(gè)斜面的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)斜面背向血管時(shí)只要針尖一刺破血管便可見(jiàn)回血。當(dāng)斜面面向血管時(shí)，只有斜面全部沒(méi)入到血管中才可以有回血。所以不管做何種入路的穿刺，判斷斜面是否全在血管里面是如此的重要，這影響到后面導(dǎo)絲的釋放，也是確保成功操作的細(xì)節(jié)之一。顯而易見(jiàn)，判斷主針斜面的方向及主針是否在血管內(nèi)意義重大。

那么“彼”是什么呢，“彼”就是血管：“鎖骨下深靜脈”。要穿中它，必須掌握它的走向。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋的外側(cè)緣。在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上城弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂干，流入上腔靜脈。

還沒(méi)有講靜脈周?chē)木植拷馄誓?，但定義看起來(lái)還是比較抽象，看看下面的三幅圖。圖一告訴我們：鎖骨下靜脈與鎖骨相交于大致鎖骨的中點(diǎn)部分。鎖骨的中點(diǎn)如何定位？鎖骨的中點(diǎn)就在鎖骨拐彎的地方。但理解鎖骨下深靜脈的解剖關(guān)鍵在于理解鎖骨下深靜脈與鎖骨相交后的走向，這是衍生定位不同穿刺點(diǎn)的基礎(chǔ)。

圖二告訴我們：鎖骨下深靜脈與鎖骨相交后就躲到鎖骨后面去了，而且在空間上它們沒(méi)有緊貼在一起，它們彼此還有一定的距離。

圖三才是真正的鎖骨下深靜脈與鎖骨相交后段在體表的投影，也就是從前往后看的效果，也就是“前后位”。為什么說(shuō)真正的，因?yàn)槲铱催^(guò)許多國(guó)內(nèi)的圖譜，包括課件，似乎都沒(méi)把“略向上呈弓形而稍向內(nèi)下”給形象而準(zhǔn)確的鉤畫(huà)出來(lái)。

仔細(xì)體會(huì)三幅圖，鎖骨下深靜脈的走形在腦海中就有譜了。通過(guò)這三幅圖告訴我們，無(wú)論你選擇何種穿刺點(diǎn)，無(wú)論主針在皮下潛行有多遠(yuǎn)，你的主針與進(jìn)入鎖骨的后方交點(diǎn)至少要越過(guò)鎖骨的中點(diǎn)。不然你是穿不中靜脈的。雖然這點(diǎn)很常識(shí)，但腦海里必須有這個(gè)譜！

第一圖取自“劍氣驕陽(yáng)”前輩所發(fā)的帖子。

第二圖取自丁香園“風(fēng)神”老師勾畫(huà)出的三維立體圖：

第三圖取自“急診操作規(guī)程圖解”

這樣就夠了么？當(dāng)然不夠，哪個(gè)戰(zhàn)斗不是等敵人靠近了再打，這樣才能百發(fā)百中不是。所以穿刺前還要準(zhǔn)備好相應(yīng)的體位，這是保證高穿中率，低并發(fā)癥的前提。

體位的技巧：

1、平臥，且病情允許的話，取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)也保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)?！邦^低足高位”是傳統(tǒng)的說(shuō)法，事實(shí)上，鎖骨下靜脈被周?chē)M織所固定，既不會(huì)塌陷，也不會(huì)擴(kuò)張，就算是給心跳驟停的患者穿刺，它仍然具備這樣的優(yōu)勢(shì)。因此Valsalva動(dòng)作和頭低足高位在鎖穿中不是必須的。再者，一般的ICU的氣墊床也擺不出這個(gè)體位，所以平臥即可。

2、平肩位：使鎖骨下靜脈向鎖骨靠近。（感興趣的可以參看劍版的帖子，里面有令人印象深刻的解剖）

http://www.dxy.cn/bbs/topic/8425669?ppg=2

3、在兩肩胛骨之間直放一小枕或者500ml水瓶，硬瓶或軟瓶需根據(jù)患者體型體重而定，目的就是使胸廓展開(kāi)，雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈向鎖骨貼近；使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)。

4、患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于走向上腔靜脈方向。

簡(jiǎn)單的記憶體位的擺放：“平臥、平肩、展胸、側(cè)頭”，好啦，一針在手，選好穿刺點(diǎn)就準(zhǔn)備下手了！

來(lái)看看主流的穿法：以鎖骨中點(diǎn)下1~2cm為穿刺點(diǎn)，針尖方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為水平位，這時(shí)有師傅會(huì)告訴你，此時(shí)穿刺針會(huì)碰到鎖骨骨質(zhì)，然后把穿刺針稍做后退，再向下按壓穿刺針以緊貼鎖骨，滑入鎖骨下，然后邊進(jìn)針邊回抽，OK穿中！

還有師傅會(huì)告訴你，如果穿不中，可以調(diào)整針尖方向，范圍在胸骨上凹至環(huán)狀軟骨之間?？磮D：

此方法很是受用，首先你所穿刺的深靜脈的后方被前斜角肌保護(hù)著，爾后以平行床沿的水平角度進(jìn)針，不會(huì)有控制不了主針與胸壁的角度，斜刺入胸廓造成氣胸之虞；水平下壓針頭沒(méi)準(zhǔn)是多少的時(shí)候還有第一肋擋著。傳統(tǒng)的中點(diǎn)法尤其適用于女性患者，甚至是老年患者，女性患者的皮膚一般都比較嫩，且局部脂肪組織豐富，下壓針頭的時(shí)候，很容易就把周?chē)慕M織就給擠開(kāi)了?？墒墙鉀Q得了以下一些體形的患者么。

看圖集：

壯年體力勞動(dòng)男性患者，身體強(qiáng)壯，胸前皮厚脂肪薄，且胸肌發(fā)達(dá)。如果還按傳統(tǒng)的做法去穿刺，你的穿刺針進(jìn)去后是直的，靜脈未穿中，退針后穿刺針竟然彎掉了。要知道穿刺針是柔的，在體外實(shí)驗(yàn)性折一下，稍稍用力就變彎了。從力學(xué)上分析，當(dāng)主針進(jìn)入皮下擠壓周?chē)M織的時(shí)候，周?chē)慕M織會(huì)給你一個(gè)反作用力。你擠了別人，別人會(huì)以一個(gè)相反的力量給你。OK，進(jìn)入皮下的穿刺針受到一個(gè)強(qiáng)大的反作用力，而露在體外的部分穿刺針沒(méi)有受到反作用力。穿刺針受力不平衡，變彎在所難免。

仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)都跑到鎖骨中點(diǎn)以外去了。

此時(shí)，我是這樣定位穿刺點(diǎn)的：當(dāng)穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨下胸三角區(qū)，也就是鎖骨下鎖骨中線的外側(cè)時(shí)，遠(yuǎn)離鎖骨下任意取一點(diǎn)，再用左拇指壓低此處的皮膚低到與鎖肋間隙（鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)的鎖肋間隙）同等水平高度時(shí)候，在拇指下緣水平標(biāo)記，松開(kāi)拇指，直接在此點(diǎn)水平穿刺。此種穿法的特點(diǎn)是沒(méi)有了下壓針頭的動(dòng)作，自然主針不會(huì)受到前面所講被反作用力困擾的情況。簡(jiǎn)單的說(shuō)，首先你擺好體位后要評(píng)估出鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)的鎖肋間隙的寬窄和第一肋的水平面。換句話說(shuō)，穿刺針就是在鎖骨底部的水平面和第一肋之間潛行。

那么桶狀胸又該如何克服呢：

圖示：感染性休克并重度肺氣腫患者。

我是這樣定位穿刺點(diǎn)的：

看看圖中的手勢(shì)，穿刺點(diǎn)仍舊選擇在鎖骨下胸三角區(qū)，但此穿刺點(diǎn)要靠近鎖骨，盡量壓低此處的皮膚。你會(huì)感覺(jué)到鎖骨與胸廓上口的前后之間有一段距離。注意，先前我們?cè)u(píng)估關(guān)注的是鎖骨與第一肋的上和下之間的關(guān)系，現(xiàn)在我們還要關(guān)注前后的距離。并且我們要明白的是，穿刺點(diǎn)靠近鎖骨后，其第一肋的保護(hù)作用就消失了。在這個(gè)間隙間潛行的下方就是肺尖。肺尖經(jīng)胸廓上口伸入頸根部，在鎖骨中內(nèi)1/3交界處向上突至鎖骨上方達(dá)2.5cm。再看手法，用力下壓穿刺點(diǎn)，直到觸摸到第一肋。而且你還要確保評(píng)估出第一肋的水平切面要離鎖骨底部的水平面有一定的空間。當(dāng)然，靠近鎖骨的鎖骨下胸三角區(qū)避開(kāi)了胸大肌，皮下的組織較為疏松。穿法仍舊使用下壓針頭的做法，但下壓針頭的距離一定要小于你所評(píng)估出的第一肋的水平切面到鎖骨底部的平面的距離。肺呈圓錐形，肺尖出了胸廓上口后，其整體的曲面的切面是要小于第一肋的。因?yàn)橄聣旱尼橆^已經(jīng)沒(méi)有了第一肋的保護(hù)，稍有過(guò)深就刺中了肺尖。最好的做法是，穿刺針碰到鎖骨后，緊貼鎖骨骨質(zhì)向下按壓穿刺針?；腈i骨下后，保持水平的位置，徐徐進(jìn)針。

很明顯，選擇穿刺點(diǎn)的時(shí)候評(píng)估是非常重要的，所以有時(shí)候并不是每個(gè)人都適合穿鎖骨下。鎖骨下只是一種途徑之一，實(shí)在是條件不符合，寧可選擇股靜脈，也不可莽撞去穿。

絮絮叨叨，講了這么些，重點(diǎn)在于熟悉鎖骨下深靜脈的解剖，仔細(xì)評(píng)估局部的骨性解剖，定好穿刺點(diǎn)，然后一針即中。個(gè)人水平有限，很多的認(rèn)識(shí)都是從園子里面看來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，然后自己在實(shí)踐中慢慢體會(huì)。所對(duì)于解剖的認(rèn)識(shí)及操作的規(guī)范性來(lái)看，肯定有欠規(guī)范的地方，希望各位老師，各位戰(zhàn)友能予以積極斧正！

(曹榮毅醫(yī)生原創(chuàng)供稿 新青年麻醉論壇）

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第三講：中心靜脈穿刺置管的規(guī)范方法(宋海波博士)

第七講：降低中心靜脈置管并發(fā)癥(黃佳鵬博士)

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