劉穎斌教授

劉穎斌 吳向嵩 李茂嵐 龔偉

通信作者：劉穎斌

本文來(lái)源

?中華消化外科雜志2018年3月第17卷第3期225-228頁(yè)

作者單位

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普通外科

上海市膽道疾病研究中心

摘要

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，缺乏有效的輔助治療手段，外科手術(shù)是其唯一可能治愈的方式。因其涉及復(fù)雜的病理生理學(xué)變化、生物學(xué)行為以及解剖結(jié)構(gòu)，膽囊癌根治術(shù)是肝膽外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)。筆者對(duì)膽囊癌外科治療中術(shù)前黃疸、腫瘤部位對(duì)手術(shù)方式的影響、淋巴結(jié)清掃、肝切除、聯(lián)合血管切除、腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌手術(shù)中的地位等熱點(diǎn)及爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行闡述，以期為膽囊癌外科治療提供依據(jù)。

關(guān) 鍵 詞

膽囊腫瘤；外科手術(shù)；治療；膽囊癌根治術(shù)

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位列所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第6位［1］。膽囊癌惡性程度高、容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，5年生存率為5%～15%［2-4］。近年來(lái)隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及人口老齡化的到來(lái)，膽囊癌發(fā)病率逐年上升，引起了臨床醫(yī)師及研究者越來(lái)越多的關(guān)注。由于缺乏有效的輔助治療手段，目前外科手術(shù)仍然是唯一可能治愈膽囊癌的方法，也是其主要的治療方法之一。然而，由于膽囊癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于進(jìn)展期，可能伴隨黃疸等病理生理狀態(tài)以及周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，膽囊癌的手術(shù)治療一直是肝膽外科手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。筆者對(duì)膽囊癌外科治療的熱點(diǎn)及爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行闡述，以期總結(jié)歸納經(jīng)驗(yàn)心得，為膽囊癌外科治療提供依據(jù)。

1 術(shù)前黃疸對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的影響

膽囊癌患者術(shù)前黃疸多由腫瘤侵犯肝外膽管造成，屬于腫瘤的進(jìn)展期，多伴隨其他部位的腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。已有的研究結(jié)果顯示：聯(lián)合膽總管或肝總管切除患者，切緣鏡下陽(yáng)性率(R1切除率)約為40%［5-6］。對(duì)術(shù)前已有黃疸的患者，即使行R切除，術(shù)后中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間僅為6個(gè)月［7］?；诖耍醒芯空哒J(rèn)為：術(shù)前黃疸是膽囊癌根治術(shù)的相對(duì)禁忌證［8］。但Nishio等［9］的研究結(jié)果顯示：伴肝外膽管侵犯的膽囊癌患者，如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行R切除術(shù)，根治性手術(shù)可顯著改善患者預(yù)后，5年生存率為36%，中位生存時(shí)間達(dá)3.8年。因此，筆者認(rèn)為：不應(yīng)籠統(tǒng)將術(shù)前黃疸視為膽囊癌根治術(shù)的禁忌證，選擇有手術(shù)適應(yīng)證的患者，行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，可為患者帶來(lái)生存獲益。

2 進(jìn)展期膽囊癌腫瘤部位對(duì)手術(shù)方式的影響

早期膽囊癌的手術(shù)切除范圍已達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。但進(jìn)展期膽囊癌手術(shù)切除范圍和手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)指南、共識(shí)對(duì)于進(jìn)展期膽囊癌的手術(shù)原則多以腫瘤TNM分期為指導(dǎo)。臨床實(shí)踐中，不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異。因此，手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行調(diào)整：(1)膽囊癌位于膽囊底體部時(shí)，腫瘤容易浸潤(rùn)膽囊床肝組織，較少發(fā)生梗阻性黃疸，手術(shù)治療時(shí)需聯(lián)合切除受侵犯的肝組織，肝切除方式可行膽囊床楔形挖除術(shù)或肝ⅣB段和肝Ⅴ段規(guī)則性肝切除術(shù)，若腫瘤侵犯十二指腸或結(jié)腸，可一并聯(lián)合切除。(2)膽囊癌位于膽囊頸部，其腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)，常浸潤(rùn)肝門部引起梗阻性黃疸，手術(shù)治療時(shí)需切除肝外膽管及肝臟。如腫瘤浸潤(rùn)右半肝Glisson鞘則需行右半肝切除術(shù)，具體手術(shù)原則應(yīng)根據(jù)具體腫瘤浸潤(rùn)部位及范圍，結(jié)合肝門部膽管癌肝切除術(shù)的手術(shù)原則行聯(lián)合肝切除術(shù)。如術(shù)前MRCP檢查示肝尾狀葉膽管受累及，則需聯(lián)合行肝尾狀葉切除術(shù)。(3)膽囊癌位于膽囊管，其腫瘤容易侵犯膽囊管、肝總管、膽總管三管匯合處，因此易引起梗阻性黃疸及膽囊腫大，臨床實(shí)踐中應(yīng)與膽總管中上段癌相鑒別，手術(shù)需聯(lián)合切除膽總管。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況聯(lián)合行胰十二指腸切除術(shù)。(4)膽囊癌較大、占據(jù)全部膽囊，該情況臨床亦不少見(jiàn)，腫瘤可能同時(shí)侵犯膽囊床及肝門部，常與所侵犯的周圍器官或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一起形成巨大腫瘤。該類患者需聯(lián)合施行擴(kuò)大右半肝切除+胰十二指腸切除+門靜脈切除術(shù)等手術(shù)方式才能根治腫瘤。

3 區(qū)域淋巴結(jié)清掃的意義及范圍

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［3,10］。區(qū)域淋巴結(jié)清掃是膽囊癌根治術(shù)的重要組成部分，其意義主要包括診斷與治療兩方面［8］。區(qū)域淋巴結(jié)清掃可以為腫瘤分期提供確切的診斷信息，有助于判斷腫瘤進(jìn)展程度，為后續(xù)進(jìn)一步輔助治療提供病理學(xué)依據(jù)。已有的研究結(jié)果顯示：淋巴結(jié)清掃能改善行R0切除的進(jìn)展期腫瘤患者預(yù)后，這說(shuō)明區(qū)域淋巴結(jié)清掃具有一定的治療價(jià)值［11-12］。

區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍一直是膽囊癌根治術(shù)的主要爭(zhēng)議點(diǎn)之一。東西方學(xué)者對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的定義存在差異，最新第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)TNM分期中界定膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)范圍包括：膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈以及膽囊管周圍淋巴結(jié)，N分期的依據(jù)是陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量而不是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的解剖學(xué)位置［13］。日本學(xué)者對(duì)膽囊癌的分期：將區(qū)域淋巴結(jié)定義為肝十二指腸韌帶(第12組)、肝總動(dòng)脈旁(第8組)及胰頭后上淋巴結(jié)(第13a組)，N分期主要取決于陽(yáng)性淋巴結(jié)的位置而非數(shù)量，當(dāng)超出以上位置的淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)則視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1期)［14］。根據(jù)上述報(bào)道的區(qū)域淋巴結(jié)界定的不同，其淋巴結(jié)清掃范圍也存在差異，西方學(xué)者的手術(shù)范圍相對(duì)保守，而以中國(guó)、日本、韓國(guó)為代表的東方學(xué)者淋巴結(jié)清掃范圍則相對(duì)較大。筆者認(rèn)為：行第8、12、13a組淋巴結(jié)清掃是相對(duì)合理的淋巴結(jié)清掃范圍，主要依據(jù)如下：(1)從解剖學(xué)角度，第8組及13a組淋巴結(jié)是膽囊淋巴液回流的必經(jīng)之路，也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約占所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的25%［15］。(2)第8組及13a組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行根治性手術(shù)治療后有長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)［16］。(3)第8版AJCC TNM分期中N分期取決于陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目，為更精確地行N分期，術(shù)中需清掃≥6枚淋巴結(jié)［10］。為了達(dá)到AJCC的淋巴結(jié)清掃目標(biāo)，不能僅清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。

4 膽囊癌肝切除的范圍

肝臟侵犯是膽囊癌主要進(jìn)展方式之一，膽囊癌根治術(shù)切除部分肝組織的目的在于保證足夠的陰性手術(shù)切緣?；颊吣懩野┣址父伍T部，需行聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)，從而達(dá)到R切除的目的，但對(duì)于無(wú)肝門部侵犯的膽囊癌應(yīng)行膽囊床楔形切除術(shù)還是聯(lián)合肝ⅣB段和肝Ⅴ段規(guī)則性肝切除術(shù)，目前仍無(wú)明確共識(shí)。筆者認(rèn)為：手術(shù)方式的選擇，臨床醫(yī)師應(yīng)視腫瘤具體情況制訂。T2期腫瘤，即腹膜側(cè)腫瘤已侵犯漿膜下層或肝側(cè)腫瘤突破基層至肝床但未達(dá)到肝實(shí)質(zhì)，可以行膽囊床肝組織楔形切除術(shù)，切緣距離膽囊2～3cm。T1b期腫瘤，即腫瘤位于固有肌層內(nèi)，術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中探查均難以區(qū)分腫瘤為T1b期還是T2期，同時(shí)為了達(dá)到腫瘤整塊切除，可行膽囊床肝組織楔形切除術(shù)。單獨(dú)膽囊床楔形切除術(shù)和聯(lián)合肝ⅣB段和肝Ⅴ段規(guī)則性肝切除術(shù)，治療侵犯肝實(shí)質(zhì)膽囊癌的臨床療效仍有待驗(yàn)證。但考慮膽囊癌容易呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不規(guī)則，距離腫瘤邊界2～3cm的肝楔形切除術(shù)，理論上可能無(wú)法保證足夠的陰性切緣距離。部分膽囊癌患者可出現(xiàn)“局限性肝轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象［17］。膽囊癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)膽囊靜脈(位于膽囊床)形成局限在膽囊周圍的血行轉(zhuǎn)移子灶，其預(yù)后較直接浸潤(rùn)肝組織差，但仍具有手術(shù)切除指征。與膽囊癌直接浸潤(rùn)肝組織比較，膽囊癌局限性肝轉(zhuǎn)移腫瘤分布更不規(guī)則，傳統(tǒng)的肝楔形切除術(shù)難以保證足夠的陰性切緣。因此，膽囊癌患者肝實(shí)質(zhì)被腫瘤侵犯，應(yīng)行聯(lián)合肝ⅣB段和肝Ⅴ段規(guī)則性肝切除術(shù)，更符合腫瘤根治性切除原則。

5 膽囊癌侵犯血管的治療

當(dāng)膽囊癌位于膽囊頸部或膽囊管處時(shí)，腫瘤易侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈。已有的研究結(jié)果顯示：對(duì)于伴門靜脈或肝動(dòng)脈侵犯的膽囊癌患者，行聯(lián)合血管切除的膽囊癌擴(kuò)大手術(shù)，其患者預(yù)后較不伴血管侵犯的膽囊癌患者預(yù)后差。因此，部分學(xué)者認(rèn)為：血管侵犯是膽囊癌手術(shù)的禁忌證［18］。已有的研究結(jié)果顯示：Ⅲ期或Ⅳ期膽囊癌患者行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，R切除是影響患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素，但血管侵犯不是其預(yù)后的獨(dú)立影響因素［19］。手術(shù)切除作為膽囊癌目前唯一可能有效的治療方式，其價(jià)值不容否定。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，并力爭(zhēng)行R切除是患者生存獲益的關(guān)鍵。膽囊癌侵犯門靜脈右支或(和)肝右動(dòng)脈，常需行右半肝切除術(shù)或聯(lián)合肝尾狀葉的擴(kuò)大右半肝切除術(shù)；腫瘤如侵犯門靜脈主干，可在患者可耐受的情況下行門靜脈切除重建。筆者認(rèn)為：手術(shù)治療膽囊癌侵犯血管，除了手術(shù)難度大之外，最大的難點(diǎn)仍在于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵犯范圍。近年來(lái)可視化影像技術(shù)在肝膽外科得到廣泛應(yīng)用?？梢暬跋窦夹g(shù)可判斷肝臟體積、血管走行，還可精準(zhǔn)顯示腫瘤侵犯肝門部結(jié)構(gòu)，其判斷腫瘤侵犯膽管、門靜脈及肝動(dòng)脈的準(zhǔn)確率>85%，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式的制訂具有重要意義［20］。筆者單位目前對(duì)包括膽囊癌、肝門部膽管癌在內(nèi)的膽道系統(tǒng)中上段惡性腫瘤的CT增強(qiáng)圖像，常規(guī)行術(shù)前三維重建，評(píng)估腫瘤的位置及解剖學(xué)關(guān)系。這對(duì)提高術(shù)前制訂手術(shù)方案的準(zhǔn)確性收效明顯。

6 腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌外科治療中的地位

微創(chuàng)化是目前外科發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)是其中的代表。目前腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌外科治療中主要表現(xiàn)為診斷和治療兩方面。診斷方面，腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移和位于肝表面的肝轉(zhuǎn)移灶，使38%～62%的患者避免接受不必要的開(kāi)腹手術(shù)探查［21］。如果結(jié)合腹腔鏡下超聲及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活組織檢查，可進(jìn)一步提高腹腔鏡檢查的診斷效率，提高根治性手術(shù)比例。治療方面，T1a期膽囊癌患者具有良好預(yù)后，患者行LC即可取得良好臨床療效，但腹腔鏡根治性手術(shù)在其他分期膽囊癌的治療價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。從技術(shù)層面而言，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)在于肝切除、淋巴結(jié)清掃以及可能的消化道重建。近年來(lái)隨著腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床的實(shí)踐及推廣，其手術(shù)技術(shù)難點(diǎn)已不再是無(wú)法逾越的鴻溝［22-24］。從腫瘤治療角度而言，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)以往被認(rèn)為會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的播散及切口轉(zhuǎn)移，并認(rèn)為這同術(shù)中膽囊破裂、膽汁漏以及可能的二氧化碳?xì)飧埂盁焽栊?yīng)”有關(guān)。但術(shù)中術(shù)者精細(xì)的腫瘤無(wú)瘤原則操作，如減少術(shù)中直接接觸腫瘤、避免術(shù)中膽囊破損、防止腫瘤在腹腔種植轉(zhuǎn)移、切除標(biāo)本裝袋后取出等，可使腹腔鏡膽囊癌切除術(shù)的切口轉(zhuǎn)移率與開(kāi)腹手術(shù)大體相當(dāng)［25］。筆者認(rèn)為：膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)仍處于探索階段，已有的相關(guān)報(bào)道僅限于小樣本量報(bào)道和單中心的回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足，因此，尚無(wú)法對(duì)其腫瘤學(xué)治療價(jià)值做出明確判斷。

7 意外膽囊癌再次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題

意外膽囊癌患者再次行根治性手術(shù)5年生存率約為41%，未行根治性手術(shù)5年生存率約為15%，這說(shuō)明前者具有改善患者生存的作用［26］。但是否行根治性手術(shù)還應(yīng)根據(jù)膽囊癌的T分期決定，T1a期膽囊癌目前公認(rèn)無(wú)需行擴(kuò)大膽囊切除術(shù)，T2期和T3期膽囊癌則需行根治性手術(shù)以改善患者預(yù)后，而T1b期膽囊癌是否行再次根治性手術(shù)存在爭(zhēng)議［27］。但近年來(lái)美國(guó)癌癥中心的數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示：T1b期膽囊癌患者行根治性手術(shù)有助于長(zhǎng)期生存結(jié)果的改善［28］。因此，目前有學(xué)者建議：T1b期膽囊癌應(yīng)施行再次根治性手術(shù)［8］。

意外膽囊癌再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括增強(qiáng)CT和MRI檢查，對(duì)于上述影像學(xué)檢查結(jié)果異?；颊?，建議行PET/CT檢查。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能的患者(如腫瘤犯超出漿膜、初次手術(shù)中膽囊破裂膽汁外漏等)還應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡探查。對(duì)于第二次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)在病理學(xué)診斷明確后盡早手術(shù)，但對(duì)于初次手術(shù)合并急性炎癥狀態(tài)，則應(yīng)適當(dāng)將二次手術(shù)延后以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

初次手術(shù)時(shí)留下的Trocar竇道是否于再次手術(shù)時(shí)給予聯(lián)合切除同樣存在爭(zhēng)議。最初研究者推薦行竇道的聯(lián)合切除，但近年來(lái)的研究結(jié)果顯示：竇道切除不能改善患者預(yù)后，同時(shí)還會(huì)增加切口疝的發(fā)生率［26,29］。而發(fā)生竇道轉(zhuǎn)移的患者常存在廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移［30］。因此，筆者認(rèn)為：再次手術(shù)時(shí)不必強(qiáng)求行Trocar竇道的聯(lián)合切除。

8 結(jié)語(yǔ)

外科手術(shù)作為目前膽囊癌唯一可能的治愈方式，在其治療過(guò)程中具有最重要的地位，但受各種因素制約，膽囊癌外科治療仍然存在諸多熱點(diǎn)和爭(zhēng)議。隨著膽囊癌發(fā)病率的逐年升高，外科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)膽囊癌外科治療的研究，開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究，以期為其臨床決策提供有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，從而改善膽囊癌的整體治療效果。

參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)略

本文引用格式

劉穎斌,吳向嵩,李茂嵐,等.膽囊癌外科治療的熱點(diǎn)與爭(zhēng)議［J］.中華消化外科雜志,2018,17(3):225-228.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.003.

Liu Yingbin, Wu Xiangsong, Li Maolan, et al. Hotspots and dilemmas in surgery ofgallbladder cancer ［J］.Chin J Dig Surg,2018,17(3):225-228.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.03.003.

收稿日期:2018-01-10)

本文編輯：趙蕾)

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