我國的醫(yī)療保險非常復雜。雖然大家都用過，但是如果說清楚醫(yī)保覆蓋什么，怎么報銷，恐怕很少有人能說清楚。

這也導致對自己的安全缺口缺乏足夠的認識，無法正確配置商業(yè)保險。

今天通過一篇文章，對社會醫(yī)療保險進行拆解分析，幫助你了解醫(yī)療保險政策。主要內(nèi)容如下:

我國的醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀及沿革；理解醫(yī)療保險的幾個關(guān)鍵詞；醫(yī)?？刭M制度；

一、中國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及演變

中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度由三部分組成:

事實上，這三個還沒有正式運行很長時間:

1、目前這種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是在1998年才正式建立的；2、針對農(nóng)村戶籍人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，直到2003年才正式建立；3、覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是在2007年才開始試點的；

在此之前，國家對公職人員和企業(yè)員工實行免費醫(yī)療和勞動保險，而農(nóng)民能夠獲得的社會醫(yī)療保障極其有限。

雖然醫(yī)療保險制度運行時間不長，但發(fā)展迅速。中國醫(yī)療保險參保率自2009年以來一直在上升，2011年達到90%；截至2017年底，約有13.5億人參加了基本醫(yī)療保險，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。

同時，我國的醫(yī)療保險制度還處于不斷發(fā)展的過程中。根據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)劃，未來三大基本醫(yī)療保險將合并為城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一醫(yī)療保險，這將促進我國醫(yī)療保障的進一步完善。

2.理解醫(yī)療保險的幾個關(guān)鍵詞

醫(yī)保體系雖然極其復雜，但只要掌握幾個關(guān)鍵詞，就能循著地圖理清脈絡(luò)。

1兩個賬戶:個人賬戶和整體賬戶

醫(yī)療保險分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩種。

個人賬戶:是個人的私人賬戶，可以理解為自己的錢，存放在指定的地方。在大多數(shù)地區(qū)，這個賬戶里的錢是專門用來看病買藥的。而且很多地方醫(yī)保的自付部分是先扣個人賬戶，扣完個人賬戶再需要付現(xiàn)金。

統(tǒng)籌賬戶:賬戶內(nèi)的款項屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險管理部門用于報銷參保人員的醫(yī)療費用。這部分錢才是真正的醫(yī)保。

以北京為例:

個人繳納的全部及單位繳費的一定比例，進入了個人賬戶；單位繳納的部分、絕大部分進入了統(tǒng)籌賬戶；

單位支付的費用具體比例入個人賬戶，各地不同。以北京為例:

1、不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；2、35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶；3、45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶；4、不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；5、70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶；

兩線一比:免賠額線、封頂線、報銷比例

以北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例為例；

起付線：通過上圖可以看出，門診是有起付線的，超過起付線部分才由統(tǒng)籌基金支付。起付線以下的費用由個人承擔，可以用醫(yī)保的個人賬戶支付。封頂線：就是每年個人的醫(yī)保支付限額，超過這個限額統(tǒng)籌基金就不予報銷了。

但超出免賠額的報銷比例與退休、年齡、去的醫(yī)院級別直接相關(guān)。

一般來說，年齡越大，報銷越多。這體現(xiàn)了醫(yī)保減輕中老年人負擔的特點。

醫(yī)院級別越高，報銷率越低。是因為國家不希望每個人無論什么病都要占用三級醫(yī)院的寶貴資源，所以設(shè)立了報銷階梯，引導大家盡可能多的去一級醫(yī)院。

3兩個“自”:自付和自付

有朋友看了上面的報銷比例，可能會覺得起付線和封頂線之間的費用，85%可以由社保統(tǒng)籌報銷。這是一個很大的錯誤，因為免賠額線和封頂線之間的費用，除了醫(yī)保報銷外，還有自己的費用和自付部分。

讓我們從以下兩個概念開始:

自費：不屬于醫(yī)保報銷的范圍，包括自費藥品、自費醫(yī)療項目、自費服務(wù)。自付：屬于醫(yī)保報銷的范圍，但是按照規(guī)定由個人承擔的那部分費用。

看到這里，相信很多人都已經(jīng)稀里糊涂了。怎么判斷是自費還是自費？這涉及到以下幾個關(guān)鍵詞。

4三個目錄和兩個固定點

三個目錄是指《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》。

兩個定點是指:醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店。

不滿足三個目錄兩個定點約束的，為自費藥品/項目/服務(wù)。例如:

1、醫(yī)院開的不在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥，是自費的，也就是所謂的自費藥；2、特需病房的服務(wù)不在《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》中，就屬于自費服務(wù)。3、在不屬于醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥店買藥，也是自費的。

甚至在三個目錄里，分為A和B兩類，有的城市有c，兩者有什么區(qū)別？一般來說:

甲類：療效好，價格便宜，100%報銷。甲類藥品目錄是由國家統(tǒng)一制定的。乙類：療效更好，價格較貴，部分報銷；乙類藥物中患者自己承擔的這部分比例，就屬于自付部分。乙類藥品目錄雖然也是由國家制定的，但是允許地方調(diào)整其中的15%的品類和數(shù)目，并且決定自付的比例。各個地方的醫(yī)保目錄的差異，也主要體現(xiàn)在乙類的不同上面。丙類：不屬于甲類、乙類的都屬于丙類，各地可自由調(diào)整，一般完全自付；

一般來說，每個地方都從國家標準中產(chǎn)生自己的標準，所以每個省市都是不同的。但是在當?shù)厝松缇值墓倬W(wǎng)上，會有當?shù)亍叭竽夸洝钡男麄鳎梢宰孕胁樵儭?/p>

下圖摘自《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》。可以看出，每種藥物的類別都列得很詳細。

如果是甲類藥物，就可以按照前文中介紹的醫(yī)保報銷比例來報銷；如果是乙類藥物，就需要先自付10%，剩余部分按照醫(yī)保報銷比例來報銷；如果不在目錄中，就是完全自費的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金是不會報銷的。

另外要明確，醫(yī)保目錄不是一成不變的。2017年，國家完成了第四版全國醫(yī)療保險藥品目錄的調(diào)整。與2009版相比，該版增加了339種藥物，包括36種昂貴的藥物。

電影《我不是藥神》中提到的格列衛(wèi)，又名伊馬替尼，已經(jīng)進入北京醫(yī)保藥品目錄，屬于B類藥品，僅限于慢性髓性白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者。

醫(yī)療保險目錄中藥品的增加當然是大家的好事，這意味著使用這類藥品的支出大大減少。

但是，我們也應(yīng)該看到，隨著藥品的增加，一些藥品也被從目錄中刪除了。有些患者可能一直在服用慢性病藥物，突然就不在名單上了，導致每年的治療費用超過10萬。

看到這里，你有沒有強烈的危機感？

首先，患者支出的總費用，需要扣除自費及自付部分，剩余的部分再按照醫(yī)保報銷比例來報銷。所以，真正能夠報銷的比例，和醫(yī)保規(guī)定的報銷比例還是有很大差距的。其次，醫(yī)保政策存在不穩(wěn)定性，醫(yī)保藥品目錄的變化使得藥品是否能長期報銷成了一個未知數(shù)。

另外，醫(yī)療保險在實際操作中有一個制度，對患者的利益也有很大影響。接下來我們來介紹一下。

3.醫(yī)療保險費用控制系統(tǒng)

醫(yī)保費用控制制度，顧名思義，就是控制每年醫(yī)保報銷總額的制度。

1為什么引入醫(yī)保控費制度

1)過度醫(yī)療的問題越來越嚴重

以前醫(yī)保是按項目交的，沒有任何控制，醫(yī)院能拿多少錢就拿多少，直接導致醫(yī)療資源的過度浪費。

一方面，患者有過度醫(yī)療的傾向，很喜歡小病當成大病，有事沒事就去三甲醫(yī)院。另一方面，因為做多少治療就可以拿多少錢，導致醫(yī)保報銷費成了三甲醫(yī)院的主要收入來源，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象；更有甚者，有些醫(yī)院的某些做法已經(jīng)涉嫌騙保了。

那么，這方面的損失有多大呢？據(jù)專家估計，2013年醫(yī)療保險基金違規(guī)金額占基金總額的20%-30%，是一筆巨大的損失金額。

2)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的財務(wù)狀況令人擔憂

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金目前的財務(wù)狀況還是比較好的，有些地方還有很多結(jié)余。但據(jù)專家估計，醫(yī)療保險十年后將面臨財政失衡的問題。

職工醫(yī)保和新農(nóng)合將在2024年出現(xiàn)當年赤字；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保將在2027年出現(xiàn)當年赤字；在2029年到2036年，三大醫(yī)保的累計結(jié)余將逐一消耗完畢，進入到赤字累積階段；

因此，醫(yī)療保險嚴峻的財務(wù)問題也要求相關(guān)部門控制醫(yī)療保險成本。

2醫(yī)?？刭M制度如何影響患者利益

1)完全預付制對患者利益的影響

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險費用控制制度是完全預付制。

簡單來說就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年給定點醫(yī)院分配一定的費用。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將按比例保持盈余，超支部分將與醫(yī)療保險機構(gòu)分攤。

在實際執(zhí)行中，還將調(diào)查藥品、耗材、住院時間和每年住院次數(shù)的比例。

這導致醫(yī)院在絕望中，往往首先考慮的不是病情而是指標，比如:

手術(shù)科室做的手術(shù)都是無菌創(chuàng)口，無需抗生素，這樣藥占比很容易就能達標，但是耗材占比很難降下來；而呼吸科、泌尿科等一些感染較多的科室需要大量用抗生素，用藥量大，藥占比很難控制下來。

這種情況下，醫(yī)院科室就有可能多開項目，強行降低藥品或設(shè)備比例，或者直接拒收患者。

事實上，從2012年開始，就有新聞反復披露醫(yī)院拒絕接收醫(yī)?；颊?，這種新聞近幾年時有所聞。

2)列入社會保障目錄的高價藥品的影響

這里還要提一下前段時間流行的電影《我不是藥神》。之前也寫過相關(guān)影評。

影片結(jié)尾，用“再也不會有人用那個印度藥了，格林在醫(yī)?！保t(yī)保好像是新一代的“藥神”。

很多觀眾認同這種觀點，認為將高價藥品納入社會醫(yī)療保險是解決“買不起救命藥”悲劇的根本途徑。

但是，結(jié)合上述的全預付費系統(tǒng)，將高價藥品納入醫(yī)保，肯定會占用已經(jīng)捉襟見肘的醫(yī)保額度。

醫(yī)院更有可能使用“高價藥”而不購買或少購買，甚至拒絕需要使用“高價藥”來“控費”的患者。

所以可能和大家的好預期不一樣，高價藥沒納入醫(yī)保前不能用，納入醫(yī)保后不能買的情況更容易實現(xiàn)。

四.寫在最后

醫(yī)保涉及到每個人的真實利益，希望大家能清楚的知道它的細節(jié)。

但是，醫(yī)保太復雜了。認識壽君只能給大家介紹醫(yī)保的要素。希望大家能按照這些要素，在自己的地方了解醫(yī)療保險政策，明確自己的風險保障缺口，然后用商業(yè)保險來彌補。

希望以上文章能幫到你。如果你覺得有用，請轉(zhuǎn)發(fā)給你的朋友。

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