三、病歷首頁填寫的難度

1、病歷首頁基本信息

A.身份證

除了沒有身份證號或因其他特殊原因無法領(lǐng)取的，住院患者入院時應(yīng)如實填寫18個身份證號，未領(lǐng)取18個身份證號的允許填寫15個身份證號。沒有身份證的軍官應(yīng)填寫軍官證，港澳臺居民應(yīng)填寫護照號碼，外國人應(yīng)填寫護照號碼。

b，當(dāng)前地址

現(xiàn)住址:指患者來醫(yī)院前六個月內(nèi)的永久住址。

目前的地址碼是衛(wèi)生部用來統(tǒng)計醫(yī)院輻射范圍的指標(biāo)。錄取登記人員在選擇當(dāng)前的地址碼時要慎重。

當(dāng)前的地址格式不規(guī)范。常見情況:

1.未按“行政區(qū)劃代碼”+“地區(qū)名稱(省內(nèi)統(tǒng)一)”+“@詳細地址”格式上報的；

2.代碼不在范圍內(nèi)；

3.濫用“市轄區(qū)”；

4.前后地址不匹配；

c、空填充項:所有缺失項

2、診療信息-診斷

A.診斷元素的組成

注意:

-本次住院期間的手術(shù)和手術(shù)(包括植入)不需要填寫其他診斷欄；

-既往重大手術(shù)(可能影響本次治療的手術(shù)史)，應(yīng)填寫；

例:過去闌尾手術(shù)史，這次要填寫闌尾手術(shù)史。

-植入后的狀態(tài)應(yīng)填寫(支架、關(guān)節(jié)、起搏器、瓣膜等。);

-需要完成完整的器官切除。

比如脾切除。

d、由于各種原因，原診療方案未落實，無其他治療出院。原則上選擇待治療的疾病作為主要診斷，影響原診療方案實施的原因(疾病或其他情況等)。，被寫入其他診斷)。

案例分析:

患者因急性膽結(jié)石和慢性膽囊炎住院。醫(yī)生打算給病人做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，病人決定暫時不做手術(shù)。正確診斷是:膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎；病人決定不做手術(shù)。

3、操作的名稱

手術(shù)和操作的名稱一般由位置、操作方法、途徑、病性等要素組成。

當(dāng)有多個操作時，應(yīng)首先選擇主診斷對應(yīng)的操作。

主要操作的選擇原則-類似于主要診斷

——技術(shù)最難

-過程最復(fù)雜

-最危險的手術(shù)

在首頁外科手術(shù)名稱欄填寫第一行；

主頁操作和操作填寫順序:

-手術(shù)是首選

-治療手術(shù)(創(chuàng)傷優(yōu)先)

-診斷手術(shù)(創(chuàng)傷優(yōu)先)

關(guān)于0切割:

內(nèi)窺鏡手術(shù)越來越受歡迎。切口雖小，但皮膚上仍有切口，不同于胃鏡、腸鏡或膀胱鏡下的無切口手術(shù)(如胃腸鏡下腫瘤切除、膀胱鏡下前列腺切除術(shù))。因此，建議:

通過與外界相通且無皮膚切口的腔道進行內(nèi)窺鏡手術(shù)為0級；

經(jīng)皮穿刺、皮膚無切口縫合的介入手術(shù)應(yīng)為0級；

皮膚小切口縫合的內(nèi)鏡手術(shù)，參照傳統(tǒng)手術(shù)方法的切口分類，按照內(nèi)鏡手術(shù)范圍進行，納入切口手術(shù)分類。

比如腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)，應(yīng)該歸類為清潔切口手術(shù)。

5.外科愈合的分類

A級:愈合優(yōu)良，即一期愈合，無不良反應(yīng)，用“A”字表示。

B類:愈合不良，即愈合有缺陷，但切口不化膿。為了反映愈合不良的具體情況，可以做備注，如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等。，用“B”表示。

c級:患者有化膿性切口，且因化膿性切口需要打開切口或打開引流。用“c”字。

6.住院流程信息

一、入場路線

指患者入院來源，在我院急診和門診治療后入院，經(jīng)其他醫(yī)療機構(gòu)治療后轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，或以其他方式入院。

-入院方式從入院病人的構(gòu)成比例可以看出:

-急診科:體現(xiàn)醫(yī)院處理急診患者的能力；急診醫(yī)生或在非正常工作時間入院的患者應(yīng)填寫急診。

-轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu):體現(xiàn)醫(yī)院承接下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的能力。凡近期已入住其他醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構(gòu)。

-其他:主要用于在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的新生兒。

b、救援

指對有生命危險(生命體征不穩(wěn)定)的患者的搶救。每次救援都有專門的記錄和過程記錄(包括救援開始時間、救援過程和參與者)。沒有“搶救記錄”的，不統(tǒng)計搶救次數(shù)。

救援次數(shù)根據(jù)救援記錄計算，記錄的救援次數(shù)盡量多。

病歷首頁的搶救次數(shù)和成功次數(shù)是統(tǒng)計醫(yī)院搶救成功率的唯一數(shù)據(jù)源。醫(yī)生應(yīng)在第一頁如實填寫住院期間搶救的患者。為了提高救援成功率，24小時內(nèi)多次救援應(yīng)使用實際救援次數(shù)。

入學(xué)條件

-是的:入院時存在，診斷明確

-臨床未確定:入院時存在出院診斷，但診斷不明確或可疑

-情況不明:入院時已存在或可能存在出院診斷，但處于窗口期或潛伏期或根本無法檢出，且為新發(fā)現(xiàn)。

-無:入院時明顯不存在的疾病診斷是新的。(醫(yī)院感染，單次活產(chǎn))

案例分類

-a平均值:疾病簡單、診斷明確、病情穩(wěn)定、無需急診的普通住院患者。

-b急:病情簡單，病情緊急，需要緊急治療，但生命體征仍穩(wěn)定，不是疑難危重病例。

-c難點:病情復(fù)雜、診斷不清或治療困難、并發(fā)癥嚴(yán)重、預(yù)后差的疑難病例。

-d危重:病情嚴(yán)重復(fù)雜、生命體征不穩(wěn)定或重要器官衰竭，需要緊急治療的疑難危重病例。

離開醫(yī)院

指患者本次住院和出院的方式，并填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

-醫(yī)囑出院(代碼1):指患者在治療(根據(jù)診療方案完成)后，根據(jù)醫(yī)囑(經(jīng)醫(yī)生同意)出院，并返回住所進一步康復(fù)等。

-醫(yī)囑轉(zhuǎn)科(代碼2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要將患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的診療，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”的發(fā)展情況。接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確的，需要填寫轉(zhuǎn)院醫(yī)療機構(gòu)名稱(患者主動提出轉(zhuǎn)院的，為4)。

-不遵醫(yī)囑出院(代碼4):指患者不遵醫(yī)囑自動出院。

如患者需要繼續(xù)住院治療，但患者或家屬因個人原因要求出院，此類出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況決定，屬于無醫(yī)囑出院(需做相應(yīng)記錄并簽署情書)。再比如:病人逃跑，沒有醫(yī)囑就出院了(要保留相應(yīng)記錄)。

-死亡(代碼5):指患者在住院期間死亡，包括辦理住院手續(xù)后死亡的，以及未辦理住院手續(xù)而實際入院的。

-其他(代碼:9):指除上述五種以外的出院者，具體指正常分娩不出院者、未治療住院者、檢查后無病出院者、人工流產(chǎn)或絕育出院無并發(fā)癥者。

血型

指患者在本次住院期間通過血型檢查確認(rèn)的血型，或既往病歷可以確認(rèn)的血型。根據(jù)患者的實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1。a；；2.b；3.o；4.AB；5.未知；6.未檢查。

如果患者沒有以前的血型數(shù)據(jù)，并且在本次住院期間沒有進行過血型檢查，則按照“6。未勾選”?！癛h”根據(jù)患者血型檢測結(jié)果填寫。

本次住院發(fā)生血費，必須填寫血型。

小建議:在首頁填寫血型時，醫(yī)生一定要查看患者的檢驗單，如實填寫患者的血型

來源；有幾個醫(yī)生

本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)、版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)均屬于原創(chuàng)作者。除非無法確認(rèn)，《海燕管理》會注明作者和出處。這個平臺只用于科普，不做任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)，請通知我們，我們將立即刪除并道歉。謝謝！