早產(chǎn)兒腦室周圍出血和室管膜下出血，也稱為生發(fā)基質(zhì)出血，當(dāng)室管膜破裂且血液流入腦室時(shí)，形成腦室內(nèi)出血(IVH)。這種類型的顱內(nèi)出血常見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。根據(jù)七八十年代初的統(tǒng)計(jì)，出生體重是

病理

這種損傷的基本特征是室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，位于側(cè)腦室的腹外側(cè)。胎兒第10-20周，作為腦神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)源地，提供膠質(zhì)細(xì)胞形成膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞。隨著胎兒的發(fā)育，基質(zhì)變小，到第36周時(shí)幾乎完全消失。室管膜下生發(fā)基質(zhì)的血供來自大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，在此形成血供豐富的毛細(xì)血管床。其特點(diǎn)是血管面積相對較大，形狀不規(guī)則，血管壁由單層細(xì)胞排列，容易受損?；|(zhì)區(qū)的靜脈系統(tǒng)由白質(zhì)、脈絡(luò)叢和紋狀體的多條靜脈組成，合并到尾狀核頭部的終末靜脈，并通過U形環(huán)合并到蓋倫靜脈。由于這種特殊的形狀，很容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變和出血性腦梗死。生發(fā)基質(zhì)出血約80%進(jìn)入側(cè)腦室，嚴(yán)重者可擴(kuò)散至整個(gè)腦室系統(tǒng)。

腦室周圍-腦室內(nèi)出血并發(fā)癥；

1.生發(fā)基質(zhì)破壞出血發(fā)生越早，危害越大。神經(jīng)細(xì)胞的生成和遷移受到損傷，受損的膠質(zhì)細(xì)胞不能提供足夠的神經(jīng)營養(yǎng)因子，將直接影響未來的大腦發(fā)育。

2.腦室周圍白質(zhì)軟化癥(PVL)是早產(chǎn)兒常見的病理損傷類型，即缺血性腦白質(zhì)損傷。據(jù)報(bào)道，75%的腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒死于這種現(xiàn)象。在25%的PVL病例中，室旁出血性梗死可能再次發(fā)生，這通常是由生發(fā)基質(zhì)和室旁出血后的局部壓迫，以及終末靜脈阻塞的破裂和出血引起的。以上病變結(jié)果均為白質(zhì)壞死，但在體內(nèi)難以區(qū)分。

3.腦積水腦室內(nèi)的血液隨腦脊液經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管經(jīng)第四腦室正中孔，經(jīng)側(cè)腦室孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。大量出血、凝血可引起中腦導(dǎo)水管、正中孔、外側(cè)孔阻塞，影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收，導(dǎo)致數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)異常腦積水或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性、慢性腦積水。

許多因素可導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血，同一患者往往有多種原因。

(1)血管內(nèi)因素各種疾病狀態(tài)下全身血壓變化引起的腦血流量增加或減少，尤其是血壓的不確定性更易誘發(fā)顱內(nèi)出血。使用呼吸機(jī)、輸液和各種血管活性藥物時(shí)腦血流量上升或下降，以及分娩異常，如胎頭過大、頭盆不稱、急產(chǎn)、臀位分娩、高鉗輸送的多個(gè)吸引器擠壓胎頭，均可引起腦靜脈上升而引起出血，血小板和凝血機(jī)制異常往往是新生兒顱內(nèi)出血的原因。

(2)血管因素生發(fā)基質(zhì)毛細(xì)血管細(xì)長，缺乏血管內(nèi)皮，毛細(xì)血管床組成復(fù)雜。這個(gè)區(qū)域?qū)ρ趸x要求高，所以更容易發(fā)生缺氧缺血性損傷。血管問題在早產(chǎn)兒中更為突出。孕周越小，體重越低，越容易發(fā)生顱內(nèi)出血，出血程度越重。

(3)血管外因素局部血管缺乏支持組織，出生后細(xì)胞外體積的減少降低了血管外組織的壓力，也可能是顱內(nèi)出血的誘因。

臨床表現(xiàn)近年來廣泛應(yīng)用的腦b超研究發(fā)現(xiàn)，50%的早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生在出生后第一天，90%發(fā)生在出生后72小時(shí)內(nèi)。只有少數(shù)病例因各種臨床病理狀況而出現(xiàn)后期，部分病例因母體血小板減少的影響而導(dǎo)致胎兒期顱內(nèi)出血。嚴(yán)重者以死產(chǎn)方式分娩，或分娩后難以建立呼吸。早產(chǎn)兒腦室周圍出血的早期臨床特征是呼吸窘迫。根據(jù)出血程度，有三種類型的臨床表現(xiàn):

(a)嚴(yán)重出血的兒童病情迅速惡化，這種情況很少見。在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)，疾病進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識障礙、呼吸暫停、眼球固定、凝視、光反射消失、肌肉嚴(yán)重低血壓或全身強(qiáng)直性驚厥、前囟門緊張、腫脹、酸中毒等難以糾正的癥狀，可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡。

(2)持續(xù)進(jìn)行性癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)持續(xù)進(jìn)展。首先表現(xiàn)為大腦皮層興奮性增加，如易怒、易怒、大腦尖叫、肌肉震顫、驚厥、嘔吐，然后表現(xiàn)為皮層抑制癥狀，如意識異常、下肢緊張、運(yùn)動(dòng)減少、呼吸異常，可存活或進(jìn)一步惡化而死亡。

(3)臨床非表型是最常見的類型，國外占50%左右，國內(nèi)所占比例較高，與早產(chǎn)兒胎齡和體重相對較大有關(guān)，絕大多數(shù)顱內(nèi)出血相對較輕。這些病例大多是在早產(chǎn)兒出生后的常規(guī)b超篩查中發(fā)現(xiàn)的。

診斷結(jié)合圍產(chǎn)期病史和臨床特點(diǎn)，輔以b超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。特別是從20世紀(jì)70年代末開始，b超在新生兒中的應(yīng)用，結(jié)束了顱內(nèi)出血只能通過尸檢確診的歷史。由于它可以實(shí)時(shí)掃描新生兒的前囟門，并且可以清晰地可視化大腦的中央部分，因此它已經(jīng)成為腦室周圍-腦室內(nèi)出血的一種特異性診斷方法，并且操作簡單，價(jià)格低廉，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

(1)影像學(xué)檢查根據(jù)出血的發(fā)生發(fā)展過程和心室充盈的血量判斷出血程度。

ⅰ級:單純室管膜下生發(fā)出血或伴有少量腦室內(nèi)出血，矢狀竇旁探查出血約占腦室面積的10%。

二級:出血進(jìn)入腦室，占腦室面積的10%-50%。

ⅲ級:腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，占腦室面積> 50% .

四級:伴有室旁局限性或廣泛性腦實(shí)質(zhì)出血。

(二)在診斷腦室周圍-腦室內(nèi)出血時(shí)，不應(yīng)忽視常見顱內(nèi)并發(fā)癥的診斷:

1.早期b超檢測到腦室周圍白質(zhì)病變?yōu)閺?qiáng)回聲，3-4周后形成典型的小囊性改變，即腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)。

2.室旁梗死也是一種高回聲損傷，可呈球形，有扇形的月芽，多發(fā)生在一側(cè)，易出現(xiàn)在側(cè)腦室前角周圍部分，然后形成壞死液化灶。

3.梗阻性腦積水的雙側(cè)腦室對稱擴(kuò)張，常伴有第三腦室擴(kuò)大。影像學(xué)檢查應(yīng)與中樞性腦萎縮引起的腦室擴(kuò)大相鑒別，這是腦室周圍病變嚴(yán)重的結(jié)果，進(jìn)展緩慢，數(shù)周后明顯，雙側(cè)不對稱，無顱內(nèi)高壓。腦積水加重，臨床表現(xiàn)為頭圍逐漸增大，顱縫分離。重一些的時(shí)候會有眼球的日落跡象。當(dāng)大腦皮層薄于1cm時(shí)，顱骨透照試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)異常。就是在暗室里用橡皮筋或海綿把手電筒前端包起來，緊貼頭部，觀察透光程度。此時(shí)，光透射帶變寬。正常情況下，前額的傳輸帶寬在2厘米以下，枕骨的傳輸帶寬在1厘米以下。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀和體征只能發(fā)生在一些嚴(yán)重出血的病例中，如意識障礙、腦尖叫、驚厥、肌張力異常等。

預(yù)測

這取決于出血的時(shí)間和范圍以及腦實(shí)質(zhì)損傷的程度。

近期I -II出血患者大多可以存活，III -IV出血患者病死率超過50%(尤其是室旁出血性梗死，病死率更高)，半數(shù)以上存活者可出現(xiàn)進(jìn)行性心室擴(kuò)張。

長期:室管膜下生發(fā)出血發(fā)生的孕周越小，對神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的形成影響越大，直接關(guān)系到大腦皮層的發(fā)育，阻礙兒童認(rèn)知能力的發(fā)展。嚴(yán)重腦室內(nèi)出血伴有腦室旁出血性梗死或腦白質(zhì)軟化時(shí)，后遺癥高達(dá)35%-90%，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和痙攣性肢體癱瘓，下肢常重于上肢。進(jìn)行性心室擴(kuò)張可阻礙軸突延伸和髓鞘形成，影響血管發(fā)育和腦細(xì)胞代謝，與兒童神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥密切相關(guān)。

對待

1.急診治療1例。腦室內(nèi)出血

(1)維持腦灌注，防止腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂:在大量靜脈注射時(shí)，由于動(dòng)脈壓降低，顱內(nèi)壓升高，腦灌注減少，因此需要將血壓維持在足夠的水平，同時(shí)避免血壓過度波動(dòng)和腦血流速度突然增加，而過度的積極治療會加重現(xiàn)有的腦損傷。

(2)其他支持療法:包括維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝等。

(3)連續(xù)腦超聲隨訪:如果患兒能存活，則需連續(xù)腦超聲評估心室大小，間隔時(shí)間根據(jù)病程確定。病情越嚴(yán)重，間隔時(shí)間越短，一般不超過5-10天。頭圍迅速增大，腦室擴(kuò)張后僅數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)前囟門充盈、顱縫分離等腦積水臨床征象。

(4)出血后腦積水的預(yù)防:腦脊液中的血液和蛋白質(zhì)可引起蛛網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致出血后腦積水。因此，已經(jīng)嘗試了持續(xù)腰椎穿刺和纖溶藥物來預(yù)防出血后腦積水的發(fā)生。但到目前為止，早期連續(xù)腰穿預(yù)防出血后腦積水的價(jià)值尚未得到證實(shí)，纖溶藥物的作用有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.進(jìn)行性出血后心室擴(kuò)張的治療根據(jù)連續(xù)超聲測量心室擴(kuò)張的進(jìn)展速度和嚴(yán)重程度并監(jiān)測頭圍的生長速度，可將出血后心室擴(kuò)張的兒童分為四組。①緩慢進(jìn)行性心室擴(kuò)張(:4周)；③快速進(jìn)行性心室擴(kuò)張；④心室擴(kuò)張自發(fā)停止或連續(xù)腰椎穿刺和/或藥物治療后停止。約65%的緩慢進(jìn)行性心室擴(kuò)張?jiān)?周內(nèi)自發(fā)停止，心室擴(kuò)張部分或完全恢復(fù)正常；其余30%的兒童腦室擴(kuò)張持續(xù)進(jìn)展4周以上，如不治療，可迅速進(jìn)展，最終導(dǎo)致嚴(yán)重腦積水，5%的兒童可在4周內(nèi)迅速擴(kuò)張，顱內(nèi)壓和頭圍迅速增加，常伴有呼吸暫停、意識遲鈍、前囟門充盈、骨折分離、眼球運(yùn)動(dòng)異常等臨床體征。每周頭圍生長率大于1.5-2厘米，這是心室擴(kuò)張快速進(jìn)展的臨床指標(biāo)。

(1)緩慢的心室擴(kuò)張(

第二組兒童最適合的治療方案是嚴(yán)密觀察，改變體位(床頭抬高30°)有助于降低顱內(nèi)壓。連續(xù)腦超聲隨訪腦室大小，密切觀察頭圍增長率、前囟門張力及臨床情況。因?yàn)橄喈?dāng)一部分兒童的心室擴(kuò)張可以自行停止，過早干預(yù)不能改善其神經(jīng)系統(tǒng)的長期預(yù)后。

(2)持續(xù)緩慢進(jìn)行性心室擴(kuò)張(>:4周):一般來說，4周以上緩慢擴(kuò)張不會自發(fā)停止，應(yīng)開始干預(yù)。治療措施包括持續(xù)腰椎穿刺和/或藥物治療以減少腦脊液的產(chǎn)生。

1)持續(xù)腰穿:腰穿的目的是通過清除出血性腦脊液，間歇性地縮小腦室，讓腦脊液的產(chǎn)生和吸收之間的平衡得到修復(fù)，從而有效地阻止腦積水的進(jìn)展。成功的關(guān)鍵在于側(cè)腦室與蛛網(wǎng)膜下腔的溝通和足夠的腦脊液(每次10ml/Kg)的釋放。一般一開始每天穿刺一次，穩(wěn)定后再延長間隔。具體療程因人而異。腰椎穿刺治療并發(fā)癥包括低鈉血癥；腦膜炎、硬膜下膿腫、脊髓骨髓炎、遲發(fā)性脊髓表皮腫瘤等。

2)減少腦脊液產(chǎn)生的藥物:可使用碳酸酐酶抑制劑Diamox或滲透性藥物甘油。地高辛作用時(shí)間短，不適合臨床應(yīng)用。每天100mg/kg的乙酰唑胺劑量可減少腦脊液產(chǎn)生50%，如果與呋塞米(每天1mg/kg)合用，科室內(nèi)腦脊液產(chǎn)生將完全停止。但碳酸酐酶在神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育中起重要作用，不適合長期大劑量使用。甘油口服劑量從每次1g/kg開始，6小時(shí)一次。每次可逐漸增加至2g/kg，療程3個(gè)月。應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血漿滲透壓、血電解質(zhì)和血糖。這些藥物的確切療效尚不確定，僅作為持續(xù)腰椎穿刺療法的輔助治療。

(3)快速心室擴(kuò)張的治療:由于快速心室擴(kuò)張，本組患兒可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高，應(yīng)積極治療。

1)持續(xù)腰椎穿刺防止腦室快速擴(kuò)張，但如果病情已經(jīng)到了這個(gè)階段，持續(xù)腰椎穿刺往往無效。

2)腦室引流:當(dāng)腰椎穿刺治療無效，兒童不適合行腦室腹腔分流術(shù)時(shí)(如體重過輕或病情過重不能耐受手術(shù)麻醉者，以及腦脊液血液和蛋白質(zhì)含量高易造成分流阻塞者)，可考慮臨時(shí)直接腦室引流，或少數(shù)兒童因腦脊液吸收分流重建而恢復(fù)。

3.)腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù)):作為腦積水的最終治療方法，這種方法可以取得不同程度的成功，但小早產(chǎn)兒有很多并發(fā)癥，如頭皮潰瘍、敗血癥、腦膜炎等。因此，采用臨時(shí)分流措施——心室根尖下分流術(shù)受到臨床醫(yī)生的歡迎，尤其是體重

(4)心室擴(kuò)張停止進(jìn)展的治療:大約85%的進(jìn)展緩慢的心室擴(kuò)張?jiān)谥委熀罂梢圆糠只蛲耆Ｖ?，?%的兒童將來可以有晚期的進(jìn)展性心室擴(kuò)張。因此，所有停止心室擴(kuò)張進(jìn)展的患兒應(yīng)隨訪1年，密切觀察頭圍增大、神經(jīng)發(fā)育及顱內(nèi)高壓的臨床體征。