中國肝癌發(fā)病率很高。全球新增肝癌病例一半以上發(fā)生在中國，80%確診為晚期。肝癌具有很大的異質(zhì)性，往往需要多種手段并行的綜合治療方案。近年來，隨著腫瘤免疫治療的快速發(fā)展，其在肝癌治療中的應(yīng)用越來越受到重視，為中晚期肝癌的診斷和治療提供了新的形勢。

為了促進臨床經(jīng)驗的充分交流和肝癌多學(xué)科診治的最新研究進展，我們將繼續(xù)與醫(yī)院和部門攜手，幫助提高肝癌的診治水平，造福廣大患者。9月24日，“百川匯——肝癌多學(xué)科診療論壇”在中醫(yī)論壇易生APP拉開帷幕。來自中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的三支MDT團隊齊聚云端，進行學(xué)術(shù)交流和討論。

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉教授在致辭中表示，“百川匯——肝癌多學(xué)科診療論壇”搭建了線上線下相結(jié)合的學(xué)術(shù)平臺。來自三家醫(yī)院的MTD團隊齊聚云端，分享剛剛結(jié)束的ESMO會議的進展，圍繞具體案例展開跨學(xué)科空、交叉空。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院孫北成教授指出，實施靶向聯(lián)合免疫等綜合治療是近年來肝癌等實體腫瘤領(lǐng)域最重要的進展之一。希望通過案例討論和經(jīng)驗分享，讓臨床醫(yī)生加深對肝癌綜合治療的認識，將我國肝癌的治療水平推向一個新的高度。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王璐教授在致辭中再次對多學(xué)科討論式學(xué)習(xí)模式表示肯定，并對獲得臨床診療經(jīng)驗充滿期待。

中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院MDT團隊

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院MDT團隊

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院MDT團隊

第1節(jié)

前沿視角對話ESMO2020

在最近結(jié)束的2020ESMO年會上，中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院的孫玉貝教授首次介紹了肝細胞癌相關(guān)的臨床研究進展。首先，在局部治療方面，最新的臨床研究表明，對于大塊且不能切除的HCC，奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣在整體療效和安全性方面均優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞；對于門靜脈癌栓患者，HAIC聯(lián)合索拉非尼可提高患者生存率，且安全性尚可。LEAP-012研究和ALTER-H-004研究的結(jié)果有望在TACE聯(lián)合全身治療中得到應(yīng)用。在系統(tǒng)治療方面，不能接受阿替珠單抗治療的不能切除的HCC病患者可以從接受阿替珠單抗+貝伐單抗中獲益。免疫療法結(jié)合抗血管治療在HCC已經(jīng)成為一種趨勢。肝癌治療生物標志物的探索已成為目前的研究熱點，尤其是與免疫治療相關(guān)的生物標志物；免疫細胞的特定亞型逐漸顯示出成為有效標記的潛力，但需要更多的研究來證實它們。

第二節(jié)

案例分享和討論

典型案例討論一

在病例分享會上，南京鼓樓醫(yī)院的殷瑛教授介紹了經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞后靶向聯(lián)合免疫治療對肝癌破裂的療效?；颊邽?1歲男性。2020年4月8日因右上腹持續(xù)疼痛入院，前一天無明顯誘因。4月7日，當?shù)蒯t(yī)院的上腹部CT檢查顯示，肝臟被破裂出血占據(jù)。他有慢性乙型肝炎史，沒有接受常規(guī)抗病毒治療。病人在急診室接受了TAE的治療。診斷為:原發(fā)性肝癌伴破裂出血，CNLCIIIa期，PS評分0，Child-Pugh評分5/a；局限性腹膜炎；慢性乙型肝炎。

之后結(jié)合《中國惡性腫瘤相關(guān)急腹癥多學(xué)科管理專家共識》，通過多學(xué)科討論制定治療方案:靶向聯(lián)合免疫治療后手術(shù)治療；在靶向聯(lián)合免疫治療后，患者接受二次手術(shù)切除，隨后進行綜合治療，并接受抗HBV治療和支持性治療?；颊哂?月24日接受手術(shù)切除。術(shù)后病理顯示腫瘤組織明顯壞死，壞死范圍約為98%。本病例提示，TAE聯(lián)合抗PD-1抗體等分子靶向治療可能是治療肝癌破裂出血的有效策略，其療效有待臨床研究進一步驗證。

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的魯東教授評價說，該病例的介入手術(shù)非常成功，達到了止血等既定的治療目標。但由于腫瘤破裂出血，存在腹腔內(nèi)種植和腫瘤細胞遠處播散的風(fēng)險，治療首選靶向藥物?，F(xiàn)有證據(jù)表明，免疫治療結(jié)合靶向治療比靶向治療或單獨免疫治療具有更好的療效。因此，將兩種方法結(jié)合起來，將會給臨床醫(yī)生在TAE或手術(shù)的基礎(chǔ)上多一個保護患者的武器，最終達到1+1+1 > 3的治療效果。

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的葛寧教授認為，本案可以分為三個過程。在第一個過程中，肝癌破裂出血后，急診科進行了積極的TAE止血治療，取得了良好的效果；第二階段，采用免疫與靶向相結(jié)合的治療策略，進一步降低患者的腫瘤；第三階段是局部外科的發(fā)展。葛寧教授指出，哪些患者更容易出現(xiàn)腫瘤破裂出血，這是一個需要臨床觀察總結(jié)的問題。比如這個病例是長期乙肝患者，這類患者可能有較高的腫瘤破裂風(fēng)險，臨床上需要積極預(yù)防。此外，放療也可以作為局部治療的有益補充。

典型案例討論之二

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院王繼洲教授首先指出，靶向聯(lián)合免疫治療給許多晚期肝癌患者帶來了希望，并使“肝癌轉(zhuǎn)化療法”的概念逐步提出。我國肝癌負擔(dān)較重，近80%的患者在首次確診為原發(fā)性肝癌時處于進行期，即失去了局部治療的機會。對于這類患者，能否通過系統(tǒng)治療獲得手術(shù)機會，是臨床有待探討的重要課題。王繼洲教授分享了3例不能手術(shù)的原發(fā)性HCC病患者的治療過程。3例患者均接受了靶向聯(lián)合免疫治療，取得了滿意的效果。但與此同時，關(guān)于靶向聯(lián)合免疫治療的臨床實踐仍有許多問題需要深入探討，如根治術(shù)后治療方案的選擇、療程的選擇等；掌握手術(shù)和停藥時機，局部治療的干預(yù)時機和作用。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院孫北成教授在評論中指出，首先要設(shè)計好的臨床研究，有助于了解某種治療的具體機制。在接受治療之前，肝癌患者的病理資料非常重要。比如對于接受轉(zhuǎn)制治療的患者，可以在手術(shù)前后對病理標本進行與免疫相關(guān)的基礎(chǔ)研究，這可能為以后的藥物選擇提供更大的空范圍。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的王璐教授指出，在肝癌治療領(lǐng)域，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性，建立多學(xué)科的診療模式，進行綜合治療是非常重要的。學(xué)科團隊之間的協(xié)作和討論是提高療效和改善患者預(yù)后的根本。

典型案例討論三

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王龍榮教授介紹一名41歲男性，有乙肝病史，無抗病毒治療。影像學(xué)評價顯示左肝彌漫性肝癌，門靜脈主干及其分支癌栓形成，肝左、中靜脈浸潤，門、腹膜后多淋巴結(jié)，肝硬化腹水。

根據(jù)《2019版原發(fā)性肝癌診療標準》，患者被確診為原發(fā)性肝癌，進入診療過程?；颊叻现苯邮中g(shù)條件，但考慮到遠期預(yù)后，先給予拉米夫定+替瑞單抗治療。治療2個半月后復(fù)查腹部增強CT，發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯消退，達到部分緩解。之后，患者接受了擴大的左肝切除術(shù)和門靜脈血栓切除術(shù)。術(shù)后病理報告顯示，患者左肝無明顯腫瘤，腫瘤退縮至數(shù)個活動小結(jié)節(jié)，大小0.5cm ~ 3cm，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。門靜脈癌栓顯示完全壞死組織。術(shù)后繼續(xù)按原方案治療，隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。病人還在隨訪過程中。

孫北成教授充分肯定了這個病例，因為患者初始腫瘤負荷量較大，但最終得到了手術(shù)切除的機會。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院陳軍教授指出，該病例經(jīng)靶向聯(lián)合免疫治療后，腫瘤殘留和門靜脈癌栓壞死較少，提示該治療方案對血管內(nèi)腫瘤有效。目前，我們對免疫治療的評價還處于探索階段。今后可以更加關(guān)注腫瘤殘留病灶的免疫微環(huán)境，為今后的治療提供理論依據(jù)。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院李磊教授介紹，2019年12月，中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會和中國傳染病學(xué)會調(diào)整了慢性乙型肝炎抗病毒治療指南，對于失代償期肝硬化或確診肝癌患者，只要血清學(xué)表面抗原陽性，就應(yīng)立即開始抗病毒治療，這是手術(shù)團隊需要更新的思路。孫玉蓓教授指出，靶向聯(lián)合免疫治療給了難治性晚期肝癌患者一個再生的機會。術(shù)中患者發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小良好，門靜脈癌栓完全死亡。從腫瘤學(xué)家的角度來看，認為一旦患者符合手術(shù)條件，就需要考慮手術(shù)治療以及術(shù)后需要進行多長時間的輔助治療，這是未來臨床研究需要回答的問題

孫北成教授在總結(jié)中指出，三個MDT團隊的所有病例都一致提出了靶向聯(lián)合免疫治療的治療方法。對于外科醫(yī)生來說，不僅要做“外科醫(yī)生”，以后更要注重系統(tǒng)治療。靶向聯(lián)合免疫治療仍存在許多臨床問題，需要從未來的臨床研究中得到答案。