隨著臨床輔助檢查越來越多，醫(yī)生拿聽診器的概率越來越低，一直不是好事。作為呼吸科醫(yī)生，手里最硬的武器是聽診器，要充分利用。

作者李

來源:醫(yī)療呼吸頻道

呼吸科醫(yī)生每天聽診十幾個甚至幾十個病人的肺部，自然無時無刻不遇到“羅音”。羅音是呼吸音之外的附加音，正常情況下是不存在的。根據(jù)其性質(zhì)可分為濕羅音和干羅音。幾乎所有醫(yī)生都能區(qū)分濕啰音和干啰音，但其具體的臨床意義值得深入研究。

一個

濕節(jié)律與呼吸系統(tǒng)疾病

診斷學(xué)中濕啰音的定義:吸入時氣體通過呼吸道內(nèi)的滲出物、痰液、血液、粘液、膿液等分泌物形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。根據(jù)羅音的聲強(qiáng)，可分為響亮和不響亮，而根據(jù)呼吸道腔的大小和腔內(nèi)滲出物的多少，可分為粗、中、細(xì)濕羅音和扭轉(zhuǎn)音。下面介紹濕羅音的常見疾病及其特點。

肺炎:必須注意，不是所有肺炎患者都會有羅音！同一個肺炎患者，不是整個病程都會有羅音！這是我的上級醫(yī)生以前教我的。雖然不深刻，但一開始對我來說是個好詞。如果肺炎患者分泌物較少，肺泡腔內(nèi)殘留較多，吸入時可能沒有羅音，但如果患者有咳嗽，分泌物可能排入細(xì)支氣管，聽診時會有羅音。典型肺炎鏈球菌肺炎在充血期聽不到羅音，濕羅音只有在消散期才能聽到。

阻塞性肺炎:由于局部引流支氣管阻塞，無氣流，局部聽不到濕羅音。不要以為看到“肺炎”這個詞就會聽到濕羅音。

支氣管擴(kuò)張:固定位置常聽到濕羅音，淺、近耳、粗糙，吸氣期和呼氣期均可聽到。雖然用了有效的抗生素治療，但長期不會消散。所以不能以濕啰音消失與否來判斷療效。不要以為病情好轉(zhuǎn)，濕啰音就會減少！濕啰音不代表“病情嚴(yán)重”，只是一個生理過程，要結(jié)合生理病理來理解。

肺內(nèi)空海綿狀病變:如慢性纖維空海綿狀肺結(jié)核、肺膿腫形成膿腔等。，局部可聽到濕羅音。新手可以參考胸片后找到空孔的具體位置，然后反復(fù)仔細(xì)聽，受益更多。

急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作:濕羅音多在雙肺底部，咳嗽后可減輕或消失，有時可聽到干羅音。慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者也類似，除非有支氣管擴(kuò)張等情況，否則可能有其他特征。

急性左心衰竭:患者的濕羅音主要出現(xiàn)在吸氣結(jié)束時，主要特點是濕羅音隨體位改變，側(cè)臥位時靠近床側(cè)濕羅音會增多。然而，急性左心衰竭患者也可能有干羅音，這應(yīng)與急性哮喘發(fā)作區(qū)分開來。有時根據(jù)聽診器很難判斷，但需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查來解決問題。

間質(zhì)性肺病:由于病變發(fā)生在肺泡和間質(zhì)，所以在吸入結(jié)束時肺部擴(kuò)張時會產(chǎn)生一種特殊的濕羅音樣聲音，這種聲音是由細(xì)支氣管的纖維增生或由于分泌物粘附而使細(xì)支氣管壁被截留而引起的。再次吸氣時氣道突然打開，再充氣產(chǎn)生的爆裂聲有很高的音調(diào)，類似于耳旁尼龍扣被扯掉時產(chǎn)生的聲音。這就是所謂的Velcro羅音。如果是考試，看到這個選擇可以對應(yīng)間質(zhì)性肺病，但是如果是臨床，就需要多聽，多積累經(jīng)驗。即便如此，你也不會根據(jù)這個聲音來診斷間質(zhì)性肺病，而是需要用影像學(xué)檢查和肺功能檢查。但是我們可以在病人確診的時候多聽聽。是的，這個聲音叫Velcro。

二

干羅音和呼吸道疾病

診斷學(xué)中干羅音的定義:由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄部分阻塞而吸入或呼出空氣體時，由湍流產(chǎn)生的聲音。主支氣管上方的大氣道出現(xiàn)干燥的羅音，有時不用聽診器也能聽到，稱為喘息。干羅音，也叫喘息，根據(jù)音高可分為兩種:高音調(diào)干羅音和低音調(diào)干羅音。

支氣管哮喘:這是一種所有醫(yī)生都知道會產(chǎn)生干聲的疾病。也是臨床上最常見的引起干啰音的疾病。干咳經(jīng)常發(fā)生在雙側(cè)肺，主要在呼氣期。為什么經(jīng)常是雙邊的？因為支氣管哮喘是全肺的疾病，而不是局部病變，如果干啰音有限，那么基本上不應(yīng)該考慮哮喘發(fā)作，要注意肺部腫瘤或結(jié)核的可能性。

慢性阻塞性肺疾病:可能出現(xiàn)雙側(cè)肺干羅音，多在吸氣期，常伴有濕羅音。

此外，支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等疾病也會出現(xiàn)干羅音，急性左心衰竭也會出現(xiàn)干羅音。因此，臨床上遇到雙肺呼吸困難、干啰音的患者時，準(zhǔn)確鑒別是支氣管哮喘急性發(fā)作還是急性左心衰竭非常重要。光聽診是不夠的。

一般來說，聽診器對于呼吸科醫(yī)生來說都是非常重要的，這個基本功不能因為輔助檢查多的出現(xiàn)而忽略。作者在這方面做得還不夠，需要繼續(xù)努力學(xué)習(xí)。

參考

1.診斷學(xué)。第八版

2.陳平。呼吸道疾病的鑒別診斷

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