降血糖不能快做，還是循序漸進比較安全~

作者|王建華

來源|醫(yī)學內(nèi)分泌頻道

案例簡介

女患者，32歲。因“血糖升高2個多月，胸腹腳疼1個月”入院。

兩個月前，患者出現(xiàn)明顯口渴、多飲、多尿，原因不明。去當?shù)蒯t(yī)院檢查:空腹部血糖16.5mol/L，HbA1c 9.2%，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)和胰島細胞抗體(ICA)陽性。他被診斷為“1型糖尿病”，并接受了強化胰島素治療，血糖很快得到控制，因此他改為預治療。患者在接受胰島素治療3周左右后，開始出現(xiàn)持續(xù)的胸腹腳疼，癥狀嚴重到晚上睡不著覺。當?shù)蒯t(yī)院考慮“糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)”，給予甲鈷胺、α-硫辛酸、鎮(zhèn)痛藥對癥治療，效果不好，來我院就診。

患者身體健康，無糖尿病家族史，無接觸或吸入重金屬粉塵史，無煙酒成癮。

體檢:身高160cm，體重67kg，體重指數(shù)26kg/m2。神清氣爽，全身皮膚黏膜完好無損。心肺腹(-)，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查:胸、腹、足皮膚為痛覺過敏，溫度感覺、振動感覺、10g尼龍試驗無異常。四肢肌力、肌張力正常，存在雙側生理反射，未誘發(fā)病理體征。

門診化驗檢查:血糖(含空腹及餐后)及生化指標一般正常，心電圖正常，眼底檢查正常，頸椎及胸腰椎CT檢查正常，骨密度正常，四肢肌電圖檢查一般正常。

初步診斷:1型糖尿病并發(fā)胰島素神經(jīng)炎。

01

總結

“胰島素神經(jīng)炎”是由治療引起的以疼痛為特征的急性小纖維神經(jīng)病。Caravati在1933年首次報道，一名糖尿病婦女在使用胰島素快速控制血糖后的第四周出現(xiàn)下肢灼痛。止痛藥不能緩解癥狀。但停用胰島素3天后，盡管高血糖嚴重，疼痛還是減輕了，再次使用胰島素后疼痛又出現(xiàn)了。Caravati認為，患者的疼痛是由胰島素注射引起的，所以稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。

后來的研究表明，“胰島素神經(jīng)炎”這個名字并不準確，因為這種疼痛并不是胰島素治療獨有的，口服降糖藥也可以誘發(fā)。這種病的根本原因是由于血糖控制過快，所以稱之為“快速降糖引起的急性痛性神經(jīng)病”似乎更為恰當。但由于習慣原因，很多學者仍稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。以前認為該病患病率極低，后來發(fā)現(xiàn)該病遠比以前認為的普遍，之所以報道較少，很可能與臨床醫(yī)生對該病認識不足，反復誤診有關。

02

臨床特征

胰島素神經(jīng)炎具有以下特征:

患者神經(jīng)痛癥狀往往在快速降糖后不久（8周內(nèi)）出現(xiàn)； 胰島素及口服降糖藥均可誘發(fā)； 發(fā)病及疼痛程度與HbA1c降低幅度和速度有關，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重； 疼痛癥狀起病急、進展快，在2周內(nèi)即很顯著，且存在皮膚痛覺過敏； 疼痛往往不局限于四肢遠端，可擴展至腹股溝、會陰部、胸腹部乃至全身； 夜間癥狀往往比白天嚴重，常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀； 神經(jīng)電生理檢查無異?；蜉p度異常； 止痛藥物治療效果欠佳； 病情往往具有自限性，疼痛癥狀多在數(shù)月后逐漸自行緩解。

03

診斷和鑒別診斷

具有上述臨床特征的患者，排除其他原因即可確診為本病。這種疾病必須與下列疾病區(qū)分開來:

1.與糖尿病性周圍神經(jīng)病變相鑒別(DPN)。他們之間有許多相似之處。比如主要累及遠端肢體，但胰島素神經(jīng)炎累及較多，可累及軀干，甚至全身。其次，胰島素神經(jīng)炎發(fā)病快，往往發(fā)生在血糖快速控制后不久，而DPN引起的疼痛發(fā)病慢，患者往往不能準確說出疼痛的具體時間；胰島素神經(jīng)炎對藥物(普瑞巴林、度洛西汀等)反應差。)用于治療神經(jīng)痛。最后，與疼痛的DPN不同，盡管胰島素神經(jīng)炎患者的癥狀嚴重而劇烈，但絕大多數(shù)患者可以在發(fā)病后一年內(nèi)完全緩解。此外，DPN患者感覺異常和慢神經(jīng)傳導速度的發(fā)生率高于胰島素神經(jīng)炎患者。根據(jù)以上特點，不難區(qū)分。

2.與脊柱疾病引起的肢體疼痛鑒別。比如頸椎病引起單側或雙側上肢麻木疼痛，腰椎病引起單側或雙側下肢麻木疼痛。而頸椎病引起的肢體疼痛癥狀往往伴隨著其他癥狀，在一定位置可以緩解或加重。如頸椎病可能伴有頭暈，腰椎病可能有局部疼痛或壓痛，彎腰工作或感冒使癥狀加重，但一般不伴有腹股溝、陰囊、胸腹部痛覺過敏。

3.區(qū)別于骨質(zhì)疏松引起的疼痛。骨質(zhì)疏松癥也常引起下腰痛，嚴重者甚至全身骨痛，常伴有駝背、身高偏矮、脊柱畸形(后凸)，明顯受限的拉伸活動，易引起脆性骨折，骨密度檢測結果異常。但骨質(zhì)疏松引起的疼痛不會影響腹股溝和陰囊，也不會出現(xiàn)皮膚痛覺過敏。

一些重金屬、神經(jīng)毒性藥物或腫瘤壓迫也可導致周圍神經(jīng)損傷。這些患者除了神經(jīng)性疼痛外，往往還伴有其他癥狀和相應的病史，這并不難區(qū)分。

04

分析和處理

這個病人有明確的糖尿病和肢體疼痛的診斷，這很容易被認為是DPN。然而，DPN主要發(fā)現(xiàn)于糖尿病病史長且長期血糖控制不佳的糖尿病患者。疼痛通常開始較慢，主要累及四肢(多為下肢)，較少累及胸腹部。本文中，患者有短暫的糖尿病史，疼痛癥狀出現(xiàn)快。遠端和胸腹部疼痛發(fā)生在胰島素降糖治療后不久。脊柱(頸、胸、腰)肌電圖、CT、骨密度檢查一般正常，可排除慢性疼痛性DPN、脊柱疾病、骨質(zhì)疏松引起的肢體疼痛，最終確診為“胰島素神經(jīng)炎”。

到目前為止，這種病還沒有具體的治療方法，治療措施和痛苦的DPN大致相同。營養(yǎng)神經(jīng)(如甲鈷胺)、微循環(huán)改善(如前列地爾)、抗氧化應激(如α-硫辛酸)、醛糖還原酶抑制劑(如依帕司他)和對癥鎮(zhèn)痛藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、度洛西汀等)。)可以酌情選擇。但這些治療只能在一定程度上緩解疼痛。幸運的是，這種疾病是自我限制的，大多數(shù)患者在幾個月后可以逐漸減輕疼痛。

入院后，患者繼續(xù)維持原有的胰島素強化治療，給予甲鈷胺、α-硫辛酸、前列地爾、口服普瑞巴林、羥考酮緩解癥狀性疼痛，但療效不佳。3天后轉到上級醫(yī)院，經(jīng)過一周的電話隨訪，患者的疼痛癥狀仍然沒有明顯緩解。

這種病的藥物治療效果不好，預防是關鍵。因為這種疾病是由快速的低血糖率引起的，所以需要循序漸進地控制血糖，以避免醫(yī)源性急性神經(jīng)病的發(fā)生。