關注北醫(yī)李睿醫(yī)考微信：bylryk4000516186

細菌性腦膜炎是嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，可見于成人及兒童，許多細菌均可引起本病，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭。因而，細菌性腦膜炎要求急癥處理，診治上的任何拖延都將造成嚴重后果。

世界范圍內(nèi)對細菌性腦膜炎的診治都給予了高度重視。隨著疫苗的逐漸普及，該病流行病學特點發(fā)生了改變，感染病原體的特點也出現(xiàn)了相應變化。為此，歐洲臨床微生物學和傳染病學會（ESCMID）制定了新版細菌性腦膜炎診治指南，旨在為醫(yī)療實踐提供最佳循證醫(yī)學證據(jù)，指導臨床醫(yī)生規(guī)范診治社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎。

該新版指南于近期發(fā)表在 Clinical Microbiology and Infection 雜志上，其中將歸納的臨床證據(jù)按質(zhì)量由高到低分為 1～3 三個級別，將指導臨床實踐的推薦意見按強度由強到弱分為 A～D 四個等級，便于臨床醫(yī)生根據(jù)實際病例情況參考診治意見?，F(xiàn)將新版指南主要內(nèi)容總結(jié)如下。

1. 特定人群患社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎的感染病原體有何特點？

新生兒腦膜炎感染最常見的病原體是無乳鏈球菌和大腸埃希菌（證據(jù)級別：2）。

兒童腦膜炎感染最常見的病原體是腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌（證據(jù)級別：2）。

成人腦膜炎感染最常見的病原體是肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌，另一種成人重要致病菌是李斯特菌（證據(jù)級別：2）。

2. 社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎的臨床特點及診斷準確性如何？

新生兒細菌性腦膜炎通常癥狀呈非特異性（證據(jù)級別：2）。

兒童細菌性腦膜炎患者最常見的臨床特征是發(fā)熱、頭痛、頸項強直和嘔吐，臨床發(fā)病體征無特異性（證據(jù)級別：2）。

由于患兒可只表現(xiàn)出非特異性癥狀，也可能并無顯著臨床體征，因此對于疑似細菌性腦膜炎的所有患兒，ESCMID 強烈推薦進行腦脊液檢查，除非存在腰穿禁忌證（推薦等級：A）。

成人細菌性腦膜炎患者最常見的臨床特征是發(fā)熱、頭痛、頸項強直和精神狀態(tài)改變，而這些特征性癥狀體征也可能并不出現(xiàn)（證據(jù)級別：2）。

Kernig 征和 Brudzinski 征的敏感性較低而假陽性率較高，因此，不能依靠特殊體征做出細菌性腦膜炎的診斷（證據(jù)級別：2）。

由于成人患者經(jīng)典體征可能并不出現(xiàn)，因此，不應當僅因為缺乏經(jīng)典發(fā)病體征而除外細菌性腦膜炎的診斷（推薦等級：A）。

3. 細菌性和病毒性腦膜炎在診斷流程的準確性方面有何不同？

對于一個獨立隊列，沒有一種現(xiàn)有診斷流程的敏感性是可以達到 100% 的，提示按現(xiàn)有流程進行細菌性腦膜炎的診斷時，有可能出現(xiàn)漏診的情況（證據(jù)級別：2）。

依據(jù)流程進行診斷有助于指導急性細菌性腦膜炎疑似病例的管理，但當考慮是否啟動經(jīng)驗性抗菌藥物治療及輔助治療時，臨床判斷仍是關鍵（推薦等級：C）。

對于新生兒腦膜炎患者，腦脊液中白細胞計數(shù)、葡萄糖和總蛋白水平常在正常范圍內(nèi)或僅輕度升高（證據(jù)級別：2）。

研究顯示，在成人和兒童細菌性腦膜炎患者中，≥ 90% 的患者可出現(xiàn)典型的腦脊液檢查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、腦脊液細胞增多），也可出現(xiàn)腦脊液檢查完全正常的情況，但極為少見（證據(jù)級別：2）。

腦脊液乳酸水平在鑒別診斷細菌性腦膜炎和無菌性腦膜炎時，具有良好的敏感性和特異性。對于之前接受過抗菌藥物治療者，或患有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，腦脊液乳酸水平的診斷參考價值有限（證據(jù)級別：2）。

根據(jù)細菌性腦膜炎的界定標準，進行腦脊液培養(yǎng)時，60%～90% 的培養(yǎng)結(jié)果可呈陽性。而之前接受過抗菌藥物治療者，腦脊液培養(yǎng)檢出率會降低 10%～20%（證據(jù)級別：2）。

腦脊液革蘭染色具有良好的診斷特異性，而敏感性不一，視所感染病原體而定。如果患者在進行腰穿以前接受過抗菌藥物治療，那么檢出率會稍有降低（證據(jù)級別：2）。

對于腦脊液培養(yǎng)和革蘭染色結(jié)果均為陰性的患者，采用 PCR 法對于明確病原體具有額外價值（證據(jù)級別：2）。

乳膠凝集試驗對于診斷細菌性腦膜炎幾乎沒有多大幫助（證據(jù)級別：2）。

目前尚不清楚免疫層析抗原檢測對于診斷細菌性腦膜炎存在多大幫助（證據(jù)級別：2）。

在腦膜炎兒童患者中，血液 C 反應蛋白和降鈣素原水平升高提示細菌感染，但不能依靠這些檢查結(jié)果就確診細菌性腦膜炎（證據(jù)級別：2）。

在成人和兒童細菌性腦膜炎患者中，血培養(yǎng)有助于分離致病微生物。如果患者之前接受過抗菌藥物治療，那么血培養(yǎng)的檢出率會有所下降（證據(jù)級別：2）。

對于疑似細菌性腦膜炎的患者，強烈建議檢查腦脊液白細胞計數(shù)、蛋白和葡萄糖水平，并進行腦脊液培養(yǎng)和革蘭染色（推薦等級：A）。

對于腦脊液培養(yǎng)陰性的患者，可通過 PCR 法檢出致病微生物，也可能通過免疫層析抗原檢測法發(fā)現(xiàn)致病微生物（推薦等級：A）。

對于疑似細菌性腦膜炎的患者，強烈建議在第一次抗菌藥物給藥以前進行血培養(yǎng)（推薦等級：A）。

4. 如果要延遲腰穿，能否開始治療呢？

疑似細菌性腦膜炎的患者與正常人相比，在腰穿以后發(fā)生腦疝的風險增加（證據(jù)級別：2）。

占位性病變患者腰穿后發(fā)生腦疝的風險偏高，可通過臨床特征識別占位性病變高?；颊撸ㄗC據(jù)級別：3）。

延誤抗菌藥物治療會導致發(fā)生不良結(jié)局，因此應當避免延誤治療（證據(jù)級別：2）。

對于下列患者，強烈建議在腰穿以前進行腦成像檢查（推薦等級：A）：

（1）局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括顱神經(jīng)麻痹）；

（2）新發(fā)癲癇；

（3）精神狀態(tài)發(fā)生嚴重改變（Glasgow 昏迷評分＜10 分）；

（4）嚴重的免疫功能低下狀態(tài)。

對于缺乏上述特征者，不建議在腰穿之前進行腦成像檢查。

強烈建議急性細菌性腦膜炎患者盡早開始抗菌藥物治療，啟動抗菌藥物治療前的時間不應超過 1 小時，無論因何故延遲腰穿，如顱腦 CT，都必須在臨床懷疑該診斷時立即開始經(jīng)驗性治療，即使尚未明確診斷（推薦等級：A）。

5. 在明確病原體或培養(yǎng)陰性以后，開始經(jīng)驗性治療時，如何確定抗菌藥物治療的理想藥物類型、給藥方法及治療時間？

細菌性腦膜炎患者抗菌藥物經(jīng)驗性治療是基于專家意見而定的，隨人口統(tǒng)計學/流行病學因素（年齡和抗菌藥物敏感性下降比例）不同而異（證據(jù)級別：3）。

治療細菌性腦膜炎患者具體抗菌藥物用藥應依據(jù)抗微生物藥敏試驗而定（證據(jù)級別：3）。

目前尚沒有充分證據(jù)支持歐洲醫(yī)療結(jié)構中細菌性腦膜炎兒童和成人患者采用抗菌藥物短療程治療（證據(jù)級別：2）。

目前尚無證據(jù)表明抗菌藥物連續(xù)給藥或推注給藥當中，哪種方式在治療細菌性腦膜炎患者時效果更佳（證據(jù)級別：1）。

建議根據(jù)患者年齡和當?shù)啬退幝剩ㄒ姳?1），決定細菌性腦膜炎的經(jīng)驗性治療方法（推薦等級：A）。

表 1 社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎住院抗菌藥物經(jīng)驗性治療

建議根據(jù)患者抗生素藥敏試驗（見表2），決定細菌性腦膜炎的具體治療方法（推薦等級：A）。

表2 社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎住院抗生素具體治療

對于細菌培養(yǎng)未檢出病原體的細菌性腦膜炎患者，推薦依據(jù)經(jīng)驗性治療方案進行治療，療程最短持續(xù) 2 周（推薦等級：A）。

委員會不推薦兒童和成人細菌性腦膜炎患者接受短療程抗菌藥物治療（推薦等級：D）。

由于缺乏證據(jù)，委員會不推薦對細菌性腦膜炎患者給予連續(xù)或推注抗菌藥物給藥（推薦等級：C）。

6. 地塞米松是否可改善成人和兒童細菌性腦膜炎患者的死亡、耳聾等不良結(jié)局？

皮質(zhì)類固醇類藥物可顯著減少耳聾和神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，但并不降低總體死亡率。有數(shù)據(jù)支持在醫(yī)療保健水平較高的國家，對于除外新生兒的細菌性腦膜炎患者，采用皮質(zhì)類固醇進行治療。而在低收入國家開展的研究顯示，輔助使用皮質(zhì)類固醇并未發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生有利作用。目前，不推薦新生兒使用地塞米松（證據(jù)級別：1）。

在缺乏科學證據(jù)的情況下，委員會達成共識認為，當已經(jīng)開始抗菌藥物治療時，在開始抗菌藥物治療后 4 小時，仍可啟用地塞米松輔助治療（證據(jù)級別：3）。

在缺乏科學證據(jù)的情況下，指南制定委員會結(jié)論認為，如果發(fā)現(xiàn)患者沒有發(fā)生細菌性腦膜炎，或者如果引起腦膜炎的菌種是除流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌以外的其他細菌，應當停止使用地塞米松，盡管一些專家建議無論感染何種病原菌，都應當給予激素輔助治療（證據(jù)級別：3）。

強烈推薦在高收入國家醫(yī)療體制內(nèi)，對急性細菌性腦膜炎的所有成人患者（10 mg qid×4d）和兒童患者（0.15 mg/kg qid×4d）進行地塞米松經(jīng)驗性治療（推薦等級：A）。

強烈推薦在抗菌藥物首劑治療時即開始給予地塞米松治療（推薦等級：A）。

如果已開始靜脈給予抗菌藥物治療，在靜脈抗菌藥物首劑給藥以后 4 小時，仍可給予地塞米松（推薦等級：C）。

如果發(fā)現(xiàn)患者沒有發(fā)生細菌性腦膜炎，或者如果引起腦膜炎的菌種是除流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌以外的其他細菌，推薦停止使用地塞米松，盡管一些專家則建議無論感染何種病原菌，都應當繼續(xù)給予激素輔助治療（推薦等級：B）。

7. 是否甘油、甘露醇、對乙酰氨基酚/撲熱息痛、降低體溫、抗癲癇藥或高滲鹽水可改善成人和兒童細菌性腦膜炎患者的死亡、耳聾等不良結(jié)局？

現(xiàn)有數(shù)據(jù)不支持成人細菌性腦膜炎患者采用甘油。雖然兒童患者采用甘油可能存在有利作用，但由于尚未獲得有說服力的證據(jù)，因此不對兒童患者做出這種推薦（證據(jù)級別：1）。

低溫治療會導致細菌性腦膜炎患者死亡率更高（證據(jù)級別：1）。

細菌性腦膜炎患者使用撲熱息痛（對乙酰氨基酚）并不能改善結(jié)局（證據(jù)級別：1）。

對于常規(guī)使用甘露醇、抗癲癇藥及高滲鹽水用于治療細菌性腦膜炎患者，仍需進一步評估再得出最終結(jié)論及做出推薦（證據(jù)級別：3）。

對于采用顱內(nèi)壓/腦灌注壓監(jiān)測與治療，仍需進一步評估再得出最終結(jié)論及做出推薦（證據(jù)級別：2）。

不推薦常規(guī)使用甘露醇、對乙酰氨基酚、抗癲癇藥或高滲鹽水進行輔助治療。細菌性腦膜炎禁忌使用低溫處理和甘油（推薦等級：D）。

雖然對選擇性患者進行顱內(nèi)壓/腦灌注壓監(jiān)測與治療可以挽救生命，但是由于尚缺乏有力證據(jù)且可能發(fā)生危害，故不能推薦常規(guī)采用上述措施進行患者管理（推薦等級：C）。

不推薦采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白 C 進行輔助治療（推薦等級：D）。

8. 家庭接觸者接受預防性治療是否能減少病原菌攜帶或繼發(fā)病例？

流行性腦脊髓膜炎患者的家庭接觸者接受預防性治療，可防止出現(xiàn)繼發(fā)病例，并可以避免腦膜炎球菌攜帶傳染（證據(jù)級別：1）。

根據(jù)肺炎球菌感染性腦膜炎復發(fā)風險為 1%～5%，委員會認為在暴發(fā)過一次肺炎球菌感染性腦膜炎之后，接種肺炎球菌疫苗十分有益；對于存在腦脊液漏的細菌性腦膜炎患者，接種肺炎球菌疫苗對于減少復發(fā)有幫助；對于存在腦脊液漏的細菌性腦膜炎患者，可考慮接種流感嗜血桿菌 b 型和腦膜炎球菌疫苗（根據(jù)當?shù)亓餍胁W特征，可選擇血清型 C 型、B 型或 A/C/Y/W135 型四價疫苗）（證據(jù)級別：3）。

對于流行性腦脊髓膜炎患者的家庭接觸者和其他密切接觸者，強烈推薦采用包含頭孢曲松、環(huán)丙沙星或利福平的抗菌藥物預防性治療（劑量見表 3）（推薦等級：A）。

表 3 流腦患者密切接觸者抗菌藥物預防性治療推薦劑量

在暴發(fā)過一次肺炎球菌感染性腦膜炎之后，以及腦脊液漏患者在重建硬腦膜屏障后，推薦接種肺炎球菌疫苗。對于存在腦脊液漏的患者，可考慮再補種流感嗜血桿菌b型和腦膜炎球菌疫苗（推薦等級：B）。

9. 社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎并發(fā)癥如何處理？在暴發(fā)過一次肺炎球菌感染性腦膜炎之后，以及腦脊液漏患者在重建硬腦膜屏障后，推薦接種肺炎球菌疫苗。對于存在腦脊液漏的患者，可考慮再補種流感嗜血桿菌 b 型和腦膜炎球菌疫苗（推薦等級：B）。

在大樣本的細菌性腦膜炎兒童和成人患者中，發(fā)現(xiàn)該病可出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥和全身性并發(fā)癥。對于神經(jīng)功能惡化的患者，常需進行腦成像（MRI 或 CT）檢查，特定病例可能還需進行反復腰穿和腦電圖（證據(jù)級別：2）。

細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水、硬膜下積膿和腦膿腫者，可能需要神經(jīng)外科干預（證據(jù)級別：3）。

由于細菌性腦膜炎發(fā)病中常并發(fā)神經(jīng)和全身性并發(fā)癥，醫(yī)生應當警惕識別這些并發(fā)癥，對病情惡化進行輔助檢查，并在必要時開始具體治療（見表 4 和表 5）（推薦等級：A）。

表 4 新生兒細菌性腦膜炎常見并發(fā)癥

表 5 成人細菌性腦膜炎常見并發(fā)癥

10. 社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎患者應如何隨訪？

有相當大比例的兒童和成年細菌性腦膜炎患者可發(fā)生后遺癥，最常見的包括耳聾、神經(jīng)心理缺陷和局灶性神經(jīng)功能缺陷（證據(jù)級別：2）。

病程中需盡早發(fā)現(xiàn)耳聾，有助于對嚴重耳聾患者行有效的人工耳蝸植入（證據(jù)級別：2）。

對于細菌性腦膜炎兒童和成人患者，應當在住院期間行耳聾檢測（耳聲發(fā)射）。若發(fā)現(xiàn)耳聾，應將患者轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科醫(yī)生處行人工耳蝸植入（推薦等級：A）。

不推薦常規(guī)行神經(jīng)心理學檢查。如果發(fā)生了認知缺陷，應當行神經(jīng)心理學檢查，可將患者轉(zhuǎn)診至（神經(jīng)）心理學家/康復醫(yī)生處治療（推薦等級：B）。