前言

本期骨醫(yī)小灶從以下方面介紹橈骨遠(yuǎn)端骨折的常規(guī)處理及手術(shù)入路知識：

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位指南

2、手術(shù)適應(yīng)征

3、手術(shù)目的

4、治療方法路線圖

5、手術(shù)技術(shù)

6、手術(shù)入路

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位指南

1. 橈骨在遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的縮短<5mm

2. 前后位X線顯示橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜>15°

3. 側(cè)位片顯示矢狀位側(cè)斜在背側(cè)15°和掌側(cè)20°之間

4. 橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)的脫位或間隙<2mm

5. 橈骨遠(yuǎn)端半月切跡關(guān)節(jié)錯位<2mm

手術(shù)適應(yīng)征

1.橈骨短縮超過5mm

2.關(guān)節(jié)面有超過1-2mm大小的臺階

3.Teardrop角小于45度

4.背傾角大于10度

5.尺偏角小于15度

6.掌側(cè)不穩(wěn)定

7.DRUJ不穩(wěn)定

8.移位的關(guān)節(jié)面骨折

9.對殘余畸形和復(fù)位不良耐受差的年輕人

手術(shù)目的

1.恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及關(guān)節(jié)的吻合關(guān)系;

2.恢復(fù)節(jié)的穩(wěn)定性;

3.無痛的有功能的腕關(guān)節(jié)

治療方法路線圖

手術(shù)技術(shù)

1.手術(shù)復(fù)位要求：牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達(dá)到恢復(fù)橈骨長度和角度的目的。

2.多數(shù)骨折通過改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對于①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位;②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折;③傷后3周或更長時(shí)間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。

3.關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定掌側(cè)邊緣骨折需要通過錨釘或不可吸收線縫合固定。

4.橈側(cè)柱通過有限切開掌橈側(cè)入路、掌側(cè)入路向橈側(cè)延伸或前臂旋前、背側(cè)入路向橈側(cè)延伸，或前臂旋后、通過針式固定器械或mini鋼板固定。

5.小的骨折塊通過克氏針輔助固定。

6.干骺端有大的骨缺損時(shí)需植骨，如自體骨、異體骨和人工骨。

7.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別適應(yīng)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨間韌帶損傷或TFCC損傷患者。

8.尺骨莖突骨折是否固定還有爭議

手術(shù)入路

背側(cè)入路

沿Lister結(jié)節(jié)做直切口(圖1-1-a) 。遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1 cm 處。近端沿橈骨干延伸3-4 c m 。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱(圖1-1-b ) 。沿拇長伸肌( EPL ) 肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護(hù)該肌腱。"V" 形切開支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離顯露中柱(圖1-1-c)。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。

a 切口以Lister結(jié)節(jié)為中心。

b 切開皮膚后，橈骨可經(jīng)由伸肌腱間室I和II、II和III或III和IV暴露。

c 經(jīng)由伸肌腱間室的手術(shù)入路取決于骨折類型，術(shù)前必須仔細(xì)評估X線或CT結(jié)果。

對子B1.1和B1.2型骨折，可以選用直達(dá)橈骨莖突的入路。以橈骨莖突尖為中心，在"鼻咽窩"上做直切口，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支和橈動脈分支。可經(jīng)由第一、第二伸肌間室達(dá)到撓骨莖突。

掌側(cè)入路

沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口(圖1-2-a)。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解。將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)(圖1-2-b)。拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端(圖1-2-c)。如果骨折靠近橈骨最遠(yuǎn)端，則不必完全切斷旋前方肌。不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。掌側(cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認(rèn)每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。

a 撓側(cè)腕屈肌臆深面進(jìn)入。

b 手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌展和撓動脈之間。切忌壓迫正中神經(jīng)。

c 抬高旋前方肌以暴露撓骨遠(yuǎn)端。

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