真菌感染一般根據(jù)感染的解剖部位和流行病學(xué)分類。根據(jù)解剖學(xué)可以分為淺粘膜皮膚的真菌感染和深部器官的真菌感染。根據(jù)流行病學(xué)分類，可分為地方流行性真菌感染和機會性真菌感染。粘膜皮膚真菌感染的發(fā)病率數(shù)字很高，但很少致命。在很多情況下，深部真菌感染非常嚴(yán)重，經(jīng)常會導(dǎo)致患者死亡。

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診斷

真菌感染的確診需要感染部位的組織病理學(xué)依據(jù)，并伴有相應(yīng)的炎癥反應(yīng)。真菌廣泛存在于自然界，因此很容易通過空氣污染活檢材料。在罕見但非常重要的情況下，霉菌在標(biāo)本處理過程中會產(chǎn)生污染，導(dǎo)致錯誤的診斷。因此，是否伴有炎癥反應(yīng)在診斷真菌感染時尤為重要。真菌的鑒別通常通過過碘酸廚師染色(PAS)和六銨銀染色來完成。與其他真菌不同，念珠菌通?？梢栽谟酶锾m染色的組織涂層中找到，HE染色不能鑒別念珠菌。腦脊液印度墨水染色陽性可以確診隱球菌感染，但目前大多數(shù)實驗室在Calcofluor White熒光染色后應(yīng)用熒光顯微鏡確定體液標(biāo)本的真菌。

對深部真菌感染診斷的廣泛研究催生了許多敏感性和特異性不同的檢查方法。其中，JOGO孢子菌抗體檢測(血清和腦脊液)、COTURY組織細(xì)胞菌抗原檢測(尿液、血清、腦脊液)、ONGOUD菌聚糖抗原檢測(血清和腦脊液)等最可靠。這些方法的特異性和敏感性通常在90%左右，但由于各實驗室數(shù)據(jù)的不一致，大多數(shù)情況下只建議采用。在歐洲，檢測半乳糖已經(jīng)被廣泛用于診斷阿斯佩爾吉魯斯感染，美國最近也采用了這種方法。

念珠菌是血液培養(yǎng)中最常發(fā)現(xiàn)的真菌。在現(xiàn)有的任何自動血液培養(yǎng)系統(tǒng)中都可以發(fā)現(xiàn)念珠菌，但溶解離心沉淀技術(shù)提高了念珠菌和其他稀有真菌(如莢果里組織細(xì)胞菌)血液培養(yǎng)的敏感性，如果懷疑有傳播性真菌感染，則應(yīng)使用該技術(shù)。

除了球孢菌病、銀球菌病、組織細(xì)胞腸道菌病外，目前還非常有效和普遍采用的血清學(xué)診斷技術(shù)正在用于傳播性真菌感染的診斷。

治療

因為真菌是真核細(xì)胞，其中的大多數(shù)細(xì)胞器與人類細(xì)胞相同(很多功能也是一樣的)，所以藥物很難在不損傷人體細(xì)胞的情況下選擇性地殺死或抑制真菌。因此，進(jìn)入臨床的抗真菌藥比抗細(xì)菌藥少得多。

1.兩性霉素b

兩性霉素B(AmB)于20世紀(jì)50年代末引入臨床，這是治療深部真菌感染的革命性進(jìn)展。在此之前，隱球菌腦膜炎和其他傳播性真菌感染幾乎是致命的。在隨后的十年里，兩性霉素B是治療致命真菌感染的唯一有效藥物，但這種藥有腎損害、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、惡心、口服等嚴(yán)重副作用。為了減少腎毒性和注射的副作用，研制了脂質(zhì)體形的兩性霉素B，幾乎取代了脫氧膽酸鹽劑型的兩性霉素B(雖然老劑型仍然存在)。地質(zhì)體制型包括脂質(zhì)體兩性霉素BL-AmB、3 ~ 5MG/(KG D)]和兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合體ABLC、5MG/(KG D)]。第三種制劑是兩性霉素B膠體分散劑ABCD，3 ~ 4MG/(KG D)]，注射時副作用多，很少適用。

(以上所列為成人侵襲性真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)劑量。）

與脫氧膽酸鹽劑型的兩性霉素B相比，脂質(zhì)體制型價格昂貴。各種劑型對特定臨床真菌感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)的療效、毒性和益處仍處于積累經(jīng)驗的階段，這些藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的滲透性和腎毒性方面是否具有臨床意義仍然存在爭議。盡管存在這樣的爭議，價格昂貴，但脂質(zhì)體制型兩性霉素B在發(fā)達(dá)國家的使用更多。在發(fā)展中國家，由于脂質(zhì)體制型的兩性霉素B價格過高，選擇脫氧膽酸鹽劑型更為常見。

2.阿唑

與兩性霉素B相比有很多優(yōu)點。對腎功能影響小或沒有，有口服制劑。包括酮康唑和咪康唑在內(nèi)的早期唑(azole)這種藥物主要通過抑制真菌細(xì)胞壁中麥角醇的合成來發(fā)揮作用。與兩性霉素B作為真菌殺滅劑不同，唑類藥物屬于真菌抑制劑，而不是殺菌劑。

(1)氟康唑

發(fā)現(xiàn)氟康唑后，對各種嚴(yán)重的真菌感染起了很大作用。最大的優(yōu)點是靜脈和口服制劑、長期半衰期、滿意的體液濃度(包括眼淚和腦脊液)、低毒性(特別是與兩性霉素B相比)。副作用包括肝臟損傷(通常是可逆的)，劑量高時會出現(xiàn)禿頭、肌力癥和口腔干燥銅金屬氣味。氟康唑?qū)φ婢⒚咕?、尖端間多孢子菌感染沒有效果。對光滑念珠菌和克乳桿菌的效果也不如新藥。

很容易復(fù)發(fā)，但氟康唑可用作球菌腦膜炎的治療，氟康唑也可用于銀球菌腦膜炎的鞏固和維持治療。在治療念珠菌血癥方面，氟康唑的療效與兩性霉素B相同。氟康唑的效果和相對低毒性，以及血源性念珠菌擴散診斷的不足，改變了念珠菌血癥的管理策略。處理念珠菌血癥是應(yīng)用一種抗真菌藥物，去除所有血管管，而不是可疑的污染導(dǎo)管，然后觀察患者。念珠菌血癥的劑量為400毫克/d，最后血液培養(yǎng)后兩周。

氟康唑經(jīng)常用于骨髓移植和高危肝移植患者的抗真菌預(yù)防藥，但白血病、低CD4T細(xì)胞的AIDS患者和SICU患者是否需要預(yù)防藥仍存在爭議。

p>（2）伏立康唑

伏立康唑有靜脈和口服制劑，與氟康唑比較，對念珠菌屬的抗菌譜更廣（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌），而且對曲霉菌、足放線病菌屬以及鐮刀菌均有效，通常作為治療曲霉菌感染的一線用藥。一些病例報告報道了伏立康唑用于治療球孢子菌病、芽生菌病以及組織胞漿菌病等。然而，由于資料有限，伏立康唑不推薦用于地方流行性真菌病。與氟康唑比較，伏立康唑易于干擾其他疾病用藥；肝毒性、皮疹（包括光敏性）、視覺障礙也比較常見；而且比氟康唑昂貴。此外，伏立康唑用藥者推薦皮膚癌監(jiān)測。在一些特定的患者建議監(jiān)測伏立康唑的藥物濃度，這是因為：

①該藥在肝臟中由CYP2C9、CYP3A4以及 CYP2C19完全代謝；

②人類CYP2C19基因易變性的存在。應(yīng)根據(jù)患者的肝功能情況進(jìn)行藥物用量調(diào)整。腎功能不全通常不需要調(diào)整劑量，但由于該藥靜脈制劑含有環(huán)糊精，在嚴(yán)重腎衰竭患者仍需調(diào)整劑量。

（3）伊曲康唑

伊曲康唑有靜脈和口服（膠囊和混懸液）制劑。和其他唑類藥物比較，不同患者口服伊曲康唑血濃度波動較大。伊曲康唑用于輕中度組織胞漿菌病和芽生菌病，也用于慢性黏膜皮膚念珠菌病。FDA批準(zhǔn)用于中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者。伊曲康唑還可用于治療球孢子菌病、分支孢菌病、尖端賽多孢子菌感染。伊曲康唑還可以治療慢性黏膜皮膚真菌病包括口咽部念珠菌病（尤其AIDS患者）、花斑癬、頭癬以及甲癬。伊曲康唑的缺點主要包括腦脊液透過性差、靜脈制劑和口服制劑均含有環(huán)糊精、膠囊制劑吸收率的不一致以及膠囊制劑用于治療播散性真菌時需監(jiān)測血藥濃度。有報道認(rèn)為伊曲康唑可導(dǎo)致嚴(yán)重的充血性心力衰竭；伊曲康唑與其他唑類藥物一樣也具有肝毒性。

（4）泊沙康唑

FDA批準(zhǔn)泊沙康唑作為感染曲霉菌和念珠菌高風(fēng)險的嚴(yán)重免疫缺陷患者的預(yù)防用藥。泊沙康唑還可用于咽部念珠菌病的治療，其對接合菌病、鐮刀菌病、曲菌病、隱球菌病以及其他形式的念珠菌感染的治療作用也已被評估。泊沙康唑用于治療接合菌病、鐮刀菌病、曲菌病都是挽救性治療，一項超過90個曾接受其他藥物治療的難治性接合菌病患者參與的臨床試驗得出了令人鼓舞的結(jié)果。目前尚無泊沙康唑治療念珠菌血癥的臨床試驗。也有一些病例報告報道了該藥有治療球孢子菌病和組織胞漿菌病的作用。對照臨床試驗肯定了泊沙康唑?qū)毙园籽』颊吆徒邮芄撬枰浦驳幕颊呔哂蓄A(yù)防性治療作用。另外，泊沙康唑?qū)δ头颠虻哪钪榫匀挥行А?/p>

3. 棘白菌素類

棘白菌素類包括FDA批準(zhǔn)的卡泊芬凈、阿尼芬凈以及米卡芬凈，擴大了抗真菌藥物的成員，這三種藥物均能抑制β-1，3葡聚糖的合成。β-1，3葡聚糖在真菌細(xì)胞壁的合成是必須的，但不是人類細(xì)胞的組成。目前，尚無棘白菌素的口服制劑。棘白菌素類對念珠菌具有殺菌作用，對曲霉菌有抑菌作用。迄今，他們最大的用途是抗念珠菌感染，有兩大優(yōu)勢：廣譜（對所有念珠菌屬有效）和相對小的毒副作用。所有棘白菌素類藥物的最低抑菌濃度（MIC）都能高效殺滅近平滑念珠菌，但仍不明確MIC值的高低與其臨床效果的好壞是否直接相關(guān)。棘白菌素類藥物是最安全的抗真菌藥物。

4. 氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）

氟胞嘧啶作為新型抗真菌藥得以開發(fā)時其臨床應(yīng)用正日益減少，它在真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為對真菌有毒的5-氟尿嘧啶。由于易出現(xiàn)耐藥性，故不單一用藥，且?guī)缀蹙c兩性霉素B合用。5-氟尿嘧啶極易透過腦脊液，因此，常聯(lián)合兩性霉素B用于隱球菌腦膜炎的治療。5-氟尿嘧啶也被推薦聯(lián)合兩性霉素B用于念珠菌腦膜炎的治療，但目前尚缺乏單用兩性霉素B的比較性臨床試驗。5-氟尿嘧啶和兩性霉素B聯(lián)用往往出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制。

5. 灰黃霉素和特比萘芬

灰黃霉素主要用作癬的治療，通常需要相對較長的療程。特比萘芬主要用作甲真菌病和癬的治療，其作用與伊曲康唑相仿而優(yōu)于灰黃霉素。

6. 經(jīng)典抗真菌藥物

用于治療皮膚真菌感染的藥物很多，屬于唑類的有克霉唑、益康唑、咪康唑、奧昔康唑、硫康唑、酮康唑、噻康唑、布康唑以及特康唑?？偟膩碚f，陰道念珠菌的治療比較成功。鑒于各種陰道用藥有效率差別不大，大多基于醫(yī)師和（或）患者的喜好以及藥房的備藥情況選擇藥物。氟康唑的便利之處在于僅需每天口服150mg，避免反復(fù)靜脈注射。制霉菌素是一種多烯烴，用于口咽部鵝口瘡以及陰道念珠菌病。其他有效的制劑包括環(huán)匹酮胺、鹵普羅近、特比萘芬、萘替芬、托萘酯以及十一炭烯酸等。