不久前沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“假疫苗”事件終于塵埃落定。筆者所在城市使用的那種狂犬疫苗不幸是這種假疫苗。注射那種疫苗的很多人都重新注射了。但是也有很多醫(yī)務(wù)工作者不理解狂犬病疫苗什么時(shí)候該注射，該怎么注射。

狂犬病在世界各地廣泛分布，除南極洲外，所有大陸都有人類狂犬病報(bào)告。進(jìn)入21世紀(jì)后，狂犬病仍然是重要的公共健康威脅，全世界每年約有60，000人死于狂犬病。

目前，99%的人類狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國家，主要分布在亞洲、非洲、拉丁美洲和加勒比地區(qū)。亞洲狂犬病患者人數(shù)居世界首位，每年死亡人數(shù)估計(jì)為30000人。印度是目前狂犬病疫情最嚴(yán)重的國家，據(jù)估計(jì)，每年狂犬病發(fā)病人數(shù)為20，000 ~ 30，000例，發(fā)病率為2/10萬人。中國人類狂犬病的發(fā)病情況僅次于印度，在2007年疫情達(dá)到高峰時(shí)，每年的報(bào)告件數(shù)達(dá)到了3300件。2004-2014年狂犬病死亡人數(shù)一直是我國傳染病死亡人數(shù)的前三位。

狂犬病是狂犬病病毒感染引起的動(dòng)物原性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^受損皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為異性恐懼、怕水、肱二頭肌痙攣、進(jìn)行性麻痹等。近年來，其報(bào)告死亡人數(shù)一直站在我國法定報(bào)告?zhèn)魅静〉那傲校o人民群眾的生命健康帶來了嚴(yán)重威脅。

大多數(shù)人類狂犬病病例都是被患有狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，由于抓傷、傷口、粘膜受到污染，狂犬病患者捐贈(zèng)的器官或組織發(fā)病也偶爾報(bào)道，但病毒不能侵犯完好的皮膚。

被咬的時(shí)候傷口會接觸狂犬病毒，病毒通過軟組織的破損侵入人體，潛伏在人體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期短則幾天，長則幾年，一旦發(fā)病，死亡率接近100%。

人類狂犬病潛伏期從5天到數(shù)年(通常為2 ~ 3個(gè)月，近1年以上)，潛伏期長度與病毒的毒性、入侵部位的神經(jīng)分布等有關(guān)。

根據(jù)暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度，將狂犬病暴露分為3級

I級曝光：滿足以下條件之一：

(1)觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物。

(2)完好的皮膚被舔光了。

(3)良好的皮膚與狂犬病動(dòng)物或狂犬病患者的分泌物或排泄物接觸。

第二級曝光：滿足以下條件之一：

(1)裸露的皮膚被輕輕咬。

(2)沒有出血的輕微劃傷或擦傷。

首先，用肉眼仔細(xì)觀察暴露皮膚的損傷情況。肉眼難以判斷的時(shí)候，可以用酒精擦拭暴露，如果疼痛，皮膚就會受損(此方法僅適用于受傷時(shí)的測試)。

第三級曝光：滿足以下條件之一：

(1)一個(gè)或多個(gè)地方穿透皮膚的水汽或劃痕(“穿透”至少傷害了真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見的出血或皮下組織)。

(2)舔受損的皮膚(要注意皮膚裂開、刮傷等多種原因造成的小皮膚破損)。

(3)粘膜被動(dòng)物的唾液污染(如果舔過)。

(4)蝙蝠暴露(除非排除暴露者被咬、抓傷或粘膜暴露，否則人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)，必須考慮暴露后預(yù)防)。

狂犬病暴露后免疫防治

接觸嚙齒動(dòng)物、家兔和野兔時(shí)，一般不需要在狂犬病暴露后接受免疫預(yù)防。但是，美國CDC最好根據(jù)情況進(jìn)行評估，而不說明是否注射疫苗。美國CDC明確表示，家禽、蛇、蜥蜴、魚類、昆蟲等非哺乳動(dòng)物不會攜帶狂犬病毒。如果野生動(dòng)物咬雪貂、土狼、臭鼬、狐貍、浣熊等動(dòng)物或其他肉食動(dòng)物、行為異?；驔]有疫苗注射歷史的寵物，建議注射疫苗。頭、面、頸、手、外生殖器上發(fā)生的咬傷是III水平暴露。(WHO推薦：頭發(fā)、棉、脖子、手、外生殖器部位神經(jīng)豐富，因此這些部位的暴露屬于III級暴露。)蝙蝠暴露是III級暴露。曝光后，應(yīng)確定曝光水平，并根據(jù)該水平進(jìn)行處置。

被判定為I級暴露者，無需處分。

如果被判定為第二等級II暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定接種狂犬病疫苗。

如果被判定為III級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動(dòng)免疫劑，接種狂犬病疫苗。

傷口要立即用堿性肥皂水沖洗15分鐘以上并消毒。傷口小的可以包扎，大的傷口一般不行

一期縫合。II級暴露要進(jìn)行狂犬疫苗的注射。III級暴露除了進(jìn)行狂犬疫苗的注射外，還要注射被動(dòng)免疫制劑免疫球蛋白以及破傷風(fēng)。

但是抗狂犬病血清/免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種，不強(qiáng)制，注射需簽署同意書。這種藥物價(jià)格較高，是按照每公斤體重20UI局部封閉注射，且注射部位較為疼痛。因此需對患者進(jìn)行說明。值得一提的是，如果傷口較大，或者確認(rèn)動(dòng)物是狂犬病發(fā)病，則一定強(qiáng)烈要求患者注射，若患者仍拒絕，則需簽署拒絕同意書。

狂犬疫苗的免疫程序有2種：5針劑免疫程序、2-1-1免疫程序。要根據(jù)藥品說明書建議進(jìn)行。有的狂犬疫苗說明書上指出只能用5針免疫程序。

5針免疫程序的注射日期是暴露后的：0天，3天，7天，14天及28天。原則上要嚴(yán)格按照日期來注射，絕對禁止提前注射。前2針必須按照日期來注射。第3針可以推遲1-2天，第4針可推遲2-3天，第5針可推遲3-5天。

2-1-1程序是指暴露的0天注射2針，7天注射1針，21天注射1針。若按免疫程序注射完狂犬疫苗后，半年之內(nèi)再次暴露不需注射狂犬疫苗，6個(gè)月至1年需按時(shí)間加強(qiáng)2針，1年至3年加強(qiáng)3針，超過3年重新注射。再次暴露的因體內(nèi)存在免疫機(jī)制，再次注射疫苗后能迅速產(chǎn)生抗體，因此不需注射被動(dòng)免疫制劑。

參考文獻(xiàn)：

中國疾病預(yù)防中心,《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》,2016.1.29；

《人咬人，狂犬病疫苗打不打》；

《別寵物咬傷抓傷，狂犬病疫苗該如何接種？》