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【厭氧菌】肺部感染可能出現(xiàn)的CT征象,你見過幾個?(上)│以影識病

影像學(xué)研究對肺部感染的診斷和管理至關(guān)重要。肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)可能是特殊或非特殊的,也可能是非肺部感染的表現(xiàn)。

本文討論肺部感染疾病的射線和CT常見或罕見征象和表現(xiàn),及相應(yīng)的機(jī)制和病理生理因素,并介紹可能具有類似表現(xiàn)的非感染性疾病。

醫(yī)脈通編譯整理,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 實(shí)變和空氣支氣管征(Consolidation and Air Bronchogram Sign)

實(shí)變是肺部感染最常見表現(xiàn)之一,不同的病原體表現(xiàn)不同。當(dāng)被致密、實(shí)變的肺實(shí)質(zhì)包圍時,可能見支氣管充滿空氣,產(chǎn)生空氣支氣管征(圖1)。在正常肺中,胸部X線片未見充氣的支氣管,因為它們被充氣的肺實(shí)質(zhì)包圍。在發(fā)熱和咳嗽的患者中,此征象提示診斷為肺炎。雖然該征象最常見于細(xì)菌感染,但任何感染都可表現(xiàn)為空氣支氣管征。鑒別診斷包括非阻塞性肺不張,誤吸和腫瘤,如腺癌和淋巴瘤。通過直接和間接的肺容量減少表現(xiàn)區(qū)分肺不張和肺炎,包括支氣管血管聚集,間裂移位,縱隔移位和橫膈抬高??諝庵夤苷鞯臋z測表明存在中央阻塞性病變。

圖1 49歲男性左下葉肺炎,表現(xiàn)空氣支氣管征(箭頭)。

2. 輪廓征(Silhouette Sign)

輪廓征是病理因素使肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的空氣被取代,引起肺軟組織界面喪失。影像學(xué)上同一解剖平面的結(jié)構(gòu)間界面喪失,胸片會產(chǎn)生輪廓征。當(dāng)胸片檢測發(fā)現(xiàn)輪廓征時,對于發(fā)熱和咳嗽的患者進(jìn)行細(xì)菌性肺炎的診斷很重要。其他疾病包括肺不張(肺段或肺葉)、誤吸、胸腔積液和腫瘤。

圖2 4歲女孩患有舌葉肺炎。表現(xiàn)出輪廓征。后前位X線片顯示界面正常(右),肺和左心緣正常界面缺失(左),使舌葉異常。

3. 樹芽征(Tree-in-Bud Sign)

小氣道或終末細(xì)支氣管因其直徑小(< 2 mm),管壁薄 (< 0.1 mm),在CT上不可見。當(dāng)充滿黏液、膿液、液體或細(xì)胞時,在CT上可能間接可見,形狀類似于嵌入發(fā)芽的樹,帶有分枝結(jié)節(jié)V型和Y型陰影,稱為“樹芽征”(圖3)。因為樹芽影在次級肺小葉中央形成,它們特征性地保留胸膜下實(shí)質(zhì),包括與葉間裂相鄰的肺實(shí)質(zhì)。

圖3 結(jié)核再次活動的45歲男性患者。CT(底部)顯示許多V形和Y形樹芽征。

但樹芽征可能是細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒感染的影像學(xué)表現(xiàn)。樹芽狀陰影通常提示感染性毛細(xì)支氣管炎或誤吸,在其他疾病中較少見,如毛細(xì)支氣管炎、慢性氣道炎癥(如囊性纖維化或免疫缺陷)、彌漫性泛毛細(xì)支氣管炎和腺癌。誤吸常引起肺下部區(qū)域為主的樹芽征,當(dāng)肺的上部區(qū)域以支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、黏液堵塞和馬賽克衰減合并樹芽樣陰影時,應(yīng)考慮囊性纖維化。東亞患者出現(xiàn)彌漫和均勻的樹芽狀影時,應(yīng)考慮彌漫性泛細(xì)支氣管炎。在較少情況下,樹芽征可能是血管病變(血管樹芽征)的表現(xiàn),包括腫瘤或異物栓塞(圖4)。

圖4 40 歲男性,靜脈注射壓碎的硫酸嗎啡片后,顯示彌漫性血管樹芽狀影和主肺動脈擴(kuò)張。感染性毛細(xì)支氣管炎或誤吸不太可能導(dǎo)致這種雙側(cè)分布的彌漫性樹芽狀影。此時,應(yīng)考慮其他診斷,如彌漫性泛毛細(xì)支氣管炎和異物注射。

4. 葉間裂膨出征(Bulging Fissure Sign)

葉間裂膨出征代表肺葉實(shí)變擴(kuò)大引起間裂膨脹或由受累實(shí)質(zhì)內(nèi)大量的炎性滲出物引起移位。通常與肺炎克雷伯菌引起的右上葉實(shí)變相關(guān)(圖5),任何肺炎都可以表現(xiàn)出葉間裂膨出征。該征象常見于肺炎球菌肺炎患者。目前具有這種征象的發(fā)生率在降低,可能因?qū)σ伤品窝谆颊呒皶r給予抗生素治療所致。其他出現(xiàn)葉間裂膨出征的疾病包括任何肺部占位過程,如肺出血,肺膿腫和腫瘤。

圖5 75歲患者,酒精中毒并克雷伯菌肺炎。葉間裂膨出征。后前位胸片(左)和側(cè)位胸片(右)顯示右上葉實(shí)變,導(dǎo)致水平裂膨出(黑箭),斜裂向后凸出(白箭)和中間支氣管下移位(星號)。

5. 滋養(yǎng)血管征(Feeding Vessel Sign)

滋養(yǎng)血管征是肺血管向遠(yuǎn)端肺結(jié)節(jié)或腫塊走行的 CT 表現(xiàn)。最初認(rèn)為,該征象是提示疾病血行播散,研究顯示,大多數(shù)滋養(yǎng)血管征實(shí)際上是肺靜脈從結(jié)節(jié)走行,肺動脈通常在結(jié)節(jié)周圍走行。最初認(rèn)為滋養(yǎng)血管征是膿毒性栓子的診斷(圖6),但還可能是其他疾病的表現(xiàn),包括轉(zhuǎn)移、動靜脈瘺和肺血管炎。當(dāng)滋養(yǎng)血管征可見空洞和非空洞結(jié)節(jié)及胸膜下楔形實(shí)變時,應(yīng)考慮膿毒性栓子。結(jié)節(jié)通常以基底和外周為主,大小不等。動靜脈瘺與膿毒性栓子的區(qū)別在于不僅動脈,而且靜脈擴(kuò)大。

圖6 45歲男子患有膿毒性栓子,滋養(yǎng)血管征。膿性肺栓塞表現(xiàn)為大小不等的外周實(shí)性和空洞性肺結(jié)節(jié)。許多結(jié)節(jié)均出現(xiàn)滋養(yǎng)血管征(箭頭)。

6. 不均勻增強(qiáng)征和空洞(Inhomogeneous Enhancement Sign and Cavitation)

在肺炎患者中,CT 檢測到不均勻強(qiáng)化和空洞提示存在壞死性感染。在低衰減區(qū),肺壞死可能表現(xiàn)的更加明顯,難以與鄰近的胸腔積液相鑒別(圖7)。該表現(xiàn)常見于膿腫明顯形成之前,是住院時間延長的預(yù)測因素。

空洞形成可能是由化膿性或干酪樣壞死或肺梗死引起??斩床⒉豢偺崾痉尾扛腥净蚰撃[。也可以是非感染因素,包括惡性腫瘤、放療和肺梗死?;撔詨乃莱R娪诮瘘S色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌或厭氧菌感染。干酪樣壞死是分枝桿菌感染的特征性組織學(xué)特征,但空洞形成是真菌血管侵襲性感染的常見病理和影像學(xué)特征,如曲霉病和毛霉菌病。

圖7 55歲男性吸入性壞死性肺炎患者,增強(qiáng)不均勻。CT顯示右下葉實(shí)變不均勻增強(qiáng)(箭頭),疑為早期肺壞死。還出現(xiàn)了代表早期膿腫形成和右側(cè)少量包裹性胸腔積液(星號)的空氣灶(箭頭)。

7. 氣液平征(Air-Fluid Level Sign)

在肺炎患者中,胸片或CT檢測到氣液水平提示存在肺膿腫或膿胸伴支氣管胸膜瘺。前者通常需要抗生素治療,后者通常需要胸導(dǎo)管引流。肺膿腫常與吸入性肺炎和膿毒性肺栓塞相關(guān)。常見的致病微生物包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。影像學(xué)及時檢測可改善患者護(hù)理,使臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行適當(dāng)療程的抗生素治療。

圖8A 35歲男性金黃色葡萄球菌肺炎所致肺膿腫。氣液平征。胸片顯示右下葉空洞伴氣液水平(箭頭),肺膿腫典型表現(xiàn)壁厚、不規(guī)則壁明顯。

圖8B 35歲男性金黃色葡萄球菌肺炎所致肺膿腫。氣液平征。CT顯示右下葉實(shí)質(zhì)空洞伴氣液水平,內(nèi)部輪廓不規(guī)則。相關(guān)支氣管(箭頭)延伸至病變。

8. 胸膜分裂征(Split-Pleura Sign)

CT難以區(qū)分正常胸膜臟層和壁層。存在包裹性滲出性胸腔積液時,炎性改變可使積液周圍的臟層和壁層胸膜增厚,可使胸膜分裂征明顯,提示存在膿胸。當(dāng)包裹性積液位于間裂內(nèi)時,胸部X線表現(xiàn)可能不典型。膿胸內(nèi)發(fā)生支氣管胸膜瘺時,胸膜分裂征可與氣液平征同時出現(xiàn)。

當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和胸痛,CT 顯示胸膜分裂征,應(yīng)考慮膿胸。在58例膿胸患者中,68%的患者可見胸膜分裂征(圖9)。胸膜分裂征并非是膿胸的特異性征象,而是提示存在滲出性積液。該征象的其他重要原因包括肺炎旁胸腔積液和惡性積液(圖10)、血胸和既往滑石粉胸膜固定術(shù)后遺癥或肺切除術(shù)。血胸通常伴有不均勻的高衰減,滑石粉胸膜固定術(shù)的衰減與鈣相似,常呈團(tuán)塊狀。

圖9 48歲的膿胸女性,胸膜分裂征。對比增強(qiáng)的CT顯示,臟層(箭頭)和壁層(白箭頭)分開,圍繞包裹性膿胸。右下葉肺不張明顯。胸膜分裂征并非是膿胸的特異性征象,而表明存在滲出性積液。胸管不完全可見(黑箭)。

圖10 65歲男性有惡性胸腔積液。胸膜分裂征。對比增強(qiáng)的CT顯示臟層(箭頭)和壁層(箭頭)胸膜增厚,伴積液。須與臨床表現(xiàn)和胸腔穿刺術(shù)結(jié)合進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。

9. 暈輪征(Halo Sign)

暈輪征是肺結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃影的CT表現(xiàn)。中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱患者中出現(xiàn)該征象,高度提示血管侵襲性曲霉菌感染(圖11)。磨玻璃影代表真菌侵犯血管引起的肺梗死周圍出血。暈輪征常見于感染早期。暈輪征的鑒別診斷包括其他感染,如毛霉菌病和念珠菌(圖12)假單胞菌、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染,以及其他原因,如韋格納肉芽腫、出血性轉(zhuǎn)移瘤和卡波西肉瘤。

圖11 35歲男性的發(fā)熱,中性粒細(xì)胞減少癥和血管侵襲性曲霉菌感染,暈輪征。X線片和CT顯示右上葉腫塊,周圍磨玻璃影(箭頭)構(gòu)成暈輪征。

圖12 47歲男性散播性念珠菌病,暈輪征表現(xiàn)。CT顯示雙側(cè)多發(fā)肺結(jié)節(jié),周圍有磨玻璃影。

10. 空氣新月征(Air Crescent Sign)

空氣新月征CT 顯示空氣聚集呈新月形,將結(jié)節(jié)或腫塊與周圍腔壁隔開。該征象見于兩類曲霉菌感染:血管侵襲性和曲霉菌球。在血管侵襲性曲霉菌感染中,該征象是由實(shí)質(zhì)空洞引起的,常發(fā)生在早期X線檢測異常的后2周,與中性粒細(xì)胞功能恢復(fù)一致(圖13)。空氣新月征提示患者預(yù)后良好。腔內(nèi)結(jié)節(jié)代表壞死、回縮的肺組織,與周圍出血的肺實(shí)質(zhì)分離,可見外部實(shí)變或磨玻璃影。

圖13 38歲男性患侵襲性曲霉菌感染,CT顯示空氣新月征(箭頭),出現(xiàn)在免疫功能低下且中性粒細(xì)胞水平恢復(fù)的患者中。腔內(nèi)結(jié)節(jié)(星號)代表壞死肺組織。

醫(yī)脈通編譯整理自:Walker Christopher M,Abbott Gerald F,Greene Reginald E et al. Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns.[J] .AJR Am J Roentgenol, 2014, 202: 479-92.

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