真菌感染一般根據(jù)感染的解剖部位和流行病學(xué)分類。

按解剖學(xué)分類可分為淺部黏膜皮膚的真菌感染和深部器官的真菌感染；按流行病學(xué)分類可分為地方流行性真菌感染和機(jī)會(huì)性真菌感染。盡管黏膜皮膚真菌感染的發(fā)病率很高，但很少是致命性的。在很多情況下，深部真菌感染很?chē)?yán)重，而且往往可以導(dǎo)致患者死亡。

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診斷

真菌感染的確診需要感染部位的組織病理學(xué)依據(jù)而且伴隨相應(yīng)的炎癥反應(yīng)。由于曲霉菌在自然界的廣泛存在，易于通過(guò)空氣污染活檢材料；在罕見(jiàn)但非常重要的情況下，曲霉菌可以在標(biāo)本處理過(guò)程中發(fā)生污染而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷；因此，明確是否伴隨炎癥反應(yīng)在診斷曲霉菌感染時(shí)尤為重要。真菌的鑒別通常借助于過(guò)碘酸雪夫染色（PAS）和六銨銀染色。與其他真菌不同，念珠菌通常可以在革蘭染色的組織涂片中被發(fā)現(xiàn)，而HE染色不能鑒別念珠菌。腦脊液印度墨汁染色陽(yáng)性可以確診隱球菌感染，但現(xiàn)在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都采用Calcofluor White熒光染色后應(yīng)用熒光顯微鏡來(lái)確定體液標(biāo)本中的真菌。

對(duì)深部真菌感染的診斷展開(kāi)廣泛研究催生了許多敏感性和特異性不同的檢測(cè)方法，其中以粗球孢子菌抗體的檢測(cè)（血清和腦脊液）、莢膜組織胞漿菌抗原的檢測(cè)（尿、血清和腦脊液）以及隱球菌多聚糖抗原的檢測(cè)（血清和腦脊液）等方法最為可靠。這些方法的特異性和敏感性通常在90%左右，然而由于存在著各實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的不一致，多數(shù)情況下僅建議采用。在歐洲，檢測(cè)半乳甘露聚糖已被廣泛用于診斷曲霉菌感染，美國(guó)也于近期采用了該方法。

念珠菌是血培養(yǎng)最常發(fā)現(xiàn)的真菌。盡管現(xiàn)有的任何一種自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)都能發(fā)現(xiàn)念珠菌，但溶解離心沉淀技術(shù)提高了念珠菌及其他少見(jiàn)真菌（如莢膜組織胞漿菌）血培養(yǎng)的敏感性，若懷疑播散性真菌感染需采用該技術(shù)。

除球孢子菌病、隱球菌病以及組織胞漿菌病外，目前尚無(wú)十分有效和被普遍采用的血清學(xué)診斷技術(shù)用于播散性真菌感染的診斷。

治療

由于真菌屬真核細(xì)胞，其包含的大部分細(xì)胞器和人類細(xì)胞相同（許多甚至功能也相同），藥物難以選擇性殺傷或抑制真菌而不損傷人體細(xì)胞。因此，進(jìn)入臨床的抗真菌藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于抗細(xì)菌藥。

1. 兩性霉素B

兩性霉素B（AmB）在20世紀(jì)50年代后期被引入臨床，這是治療深部真菌感染的革命性進(jìn)展。在此之前，隱球菌腦膜炎和其他播散性真菌感染幾乎都是致命性的。在此后的10年間，兩性霉素B是治療致命性真菌感染唯一有效的藥物，但該藥有嚴(yán)重的副作用包括腎臟損害、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心，而且無(wú)口服制劑。為了減輕腎毒性以及輸注的副作用，開(kāi)發(fā)了脂質(zhì)體劑型的兩性霉素B，并且差不多取代了去氧膽酸鹽劑型的兩性霉素B（盡管老劑型仍存在）。脂質(zhì)體劑型包括脂質(zhì)體兩性霉素BL-AmB，3~5mg/（kg·d）]和兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合體ABLC，5mg/（kg·d）]。第三種制劑為兩性霉素B膠體分散劑ABCD，3~4mg/（kg·d）]，該劑型由于輸注時(shí)出現(xiàn)的副作用較多而很少應(yīng)用。

（上面列出的為成人侵襲性真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)劑量）。

與去氧膽酸鹽劑型的兩性霉素B比較，脂質(zhì)體劑型價(jià)格昂貴。各種劑型對(duì)特定臨床真菌感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）的功效、毒性以及益處都仍處于積累經(jīng)驗(yàn)的階段，這些藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的滲透性以及腎毒性方面是否存在有臨床意義的顯著性差異仍有爭(zhēng)議。盡管存在上述爭(zhēng)議而且價(jià)格昂貴，脂質(zhì)體劑型兩性霉素B在發(fā)達(dá)國(guó)家更較為常用。而在發(fā)展中國(guó)家，由于脂質(zhì)體劑型的兩性霉素B價(jià)格過(guò)于昂貴，選用去氧膽酸鹽劑型更為常見(jiàn)。

2. 唑類

與兩性霉素B相比有較多的優(yōu)勢(shì)：對(duì)腎功能影響小甚至無(wú)，有口服制劑。早期唑類藥物包括酮康唑和咪康唑，現(xiàn)在都被其他新型唑類藥物替代用于深部真菌感染的治療。該類藥物主要通過(guò)抑制真菌細(xì)胞壁的麥角固醇的合成而發(fā)揮作用。與作為真菌殺滅劑的兩性霉素B不同，唑類藥物屬真菌抑制劑而非殺菌劑。

（1）氟康唑

氟康唑被發(fā)現(xiàn)后在各類嚴(yán)重真菌感染中發(fā)揮了重大作用，其最大優(yōu)勢(shì)在于有靜脈和口服制劑、長(zhǎng)半衰期、滿意的體液濃度（包括淚液和腦脊液）以及低毒性（尤其與兩性霉素B 比較）。副作用包括肝損害（通?？赡妫邉┝繒r(shí)可出現(xiàn)禿頂、肌無(wú)力以及口干伴金屬異味。氟康唑?qū)η咕?、毛霉菌、尖端賽多孢子菌感染無(wú)效。對(duì)光滑念珠菌和克柔念珠菌的效果也不如新型唑類藥物。

盡管容易復(fù)發(fā)，氟康唑仍可用作球孢子菌腦膜炎的治療，氟康唑也可用于隱球菌腦膜炎的鞏固和維持治療。在治療念珠菌血癥方面，氟康唑的療效與兩性霉素B一樣。氟康唑的有效性和相對(duì)低毒性以及對(duì)血源性念珠菌播散診斷的不足，導(dǎo)致念珠菌血癥管理策略的改變。處理念珠菌血癥比較謹(jǐn)慎的做法是應(yīng)用一種抗真菌藥物，拔除所有血管導(dǎo)管而不是可疑污染的導(dǎo)管，然后觀察患者。念珠菌血癥氟康唑的用量為400mg/d，直至最后一次血培養(yǎng)陽(yáng)性后的2周。

氟康唑常用于骨髓移植和高感染風(fēng)險(xiǎn)肝臟移植患者的抗真菌預(yù)防用藥，但白血病、低CD4⁺T細(xì)胞的AIDS患者以及SICU 患者是否需要預(yù)防用藥目前尚有爭(zhēng)議。

（2）伏立康唑

伏立康唑有靜脈和口服制劑，與氟康唑比較，對(duì)念珠菌屬的抗菌譜更廣（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌），而且對(duì)曲霉菌、足放線病菌屬以及鐮刀菌均有效，通常作為治療曲霉菌感染的一線用藥。一些病例報(bào)告報(bào)道了伏立康唑用于治療球孢子菌病、芽生菌病以及組織胞漿菌病等。然而，由于資料有限，伏立康唑不推薦用于地方流行性真菌病。與氟康唑比較，伏立康唑易于干擾其他疾病用藥；肝毒性、皮疹（包括光敏性）、視覺(jué)障礙也比較常見(jiàn)；而且比氟康唑昂貴。此外，伏立康唑用藥者推薦皮膚癌監(jiān)測(cè)。在一些特定的患者建議監(jiān)測(cè)伏立康唑的藥物濃度，這是因?yàn)椋?/p>

①該藥在肝臟中由CYP2C9、CYP3A4以及 CYP2C19完全代謝；

②人類CYP2C19基因易變性的存在。應(yīng)根據(jù)患者的肝功能情況進(jìn)行藥物用量調(diào)整。腎功能不全通常不需要調(diào)整劑量，但由于該藥?kù)o脈制劑含有環(huán)糊精，在嚴(yán)重腎衰竭患者仍需調(diào)整劑量。

（3）伊曲康唑

伊曲康唑有靜脈和口服（膠囊和混懸液）制劑。和其他唑類藥物比較，不同患者口服伊曲康唑血濃度波動(dòng)較大。伊曲康唑用于輕中度組織胞漿菌病和芽生菌病，也用于慢性黏膜皮膚念珠菌病。FDA批準(zhǔn)用于中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者。伊曲康唑還可用于治療球孢子菌病、分支孢菌病、尖端賽多孢子菌感染。伊曲康唑還可以治療慢性黏膜皮膚真菌病包括口咽部念珠菌?。ㄓ绕銩IDS患者）、花斑癬、頭癬以及甲癬。伊曲康唑的缺點(diǎn)主要包括腦脊液透過(guò)性差、靜脈制劑和口服制劑均含有環(huán)糊精、膠囊制劑吸收率的不一致以及膠囊制劑用于治療播散性真菌時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度。有報(bào)道認(rèn)為伊曲康唑可導(dǎo)致嚴(yán)重的充血性心力衰竭；伊曲康唑與其他唑類藥物一樣也具有肝毒性。

（4）泊沙康唑

FDA批準(zhǔn)泊沙康唑作為感染曲霉菌和念珠菌高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重免疫缺陷患者的預(yù)防用藥。泊沙康唑還可用于咽部念珠菌病的治療，其對(duì)接合菌病、鐮刀菌病、曲菌病、隱球菌病以及其他形式的念珠菌感染的治療作用也已被評(píng)估。泊沙康唑用于治療接合菌病、鐮刀菌病、曲菌病都是挽救性治療，一項(xiàng)超過(guò)90個(gè)曾接受其他藥物治療的難治性接合菌病患者參與的臨床試驗(yàn)得出了令人鼓舞的結(jié)果。目前尚無(wú)泊沙康唑治療念珠菌血癥的臨床試驗(yàn)。也有一些病例報(bào)告報(bào)道了該藥有治療球孢子菌病和組織胞漿菌病的作用。對(duì)照臨床試驗(yàn)肯定了泊沙康唑?qū)毙园籽』颊吆徒邮芄撬枰浦驳幕颊呔哂蓄A(yù)防性治療作用。另外，泊沙康唑?qū)δ头颠虻哪钪榫匀挥行А?/p>

3. 棘白菌素類

棘白菌素類包括FDA批準(zhǔn)的卡泊芬凈、阿尼芬凈以及米卡芬凈，擴(kuò)大了抗真菌藥物的成員，這三種藥物均能抑制β-1，3葡聚糖的合成。β-1，3葡聚糖在真菌細(xì)胞壁的合成是必須的，但不是人類細(xì)胞的組成。目前，尚無(wú)棘白菌素的口服制劑。棘白菌素類對(duì)念珠菌具有殺菌作用，對(duì)曲霉菌有抑菌作用。迄今，他們最大的用途是抗念珠菌感染，有兩大優(yōu)勢(shì)：廣譜（對(duì)所有念珠菌屬有效）和相對(duì)小的毒副作用。所有棘白菌素類藥物的最低抑菌濃度（MIC）都能高效殺滅近平滑念珠菌，但仍不明確MIC值的高低與其臨床效果的好壞是否直接相關(guān)。棘白菌素類藥物是最安全的抗真菌藥物。

4. 氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）

氟胞嘧啶作為新型抗真菌藥得以開(kāi)發(fā)時(shí)其臨床應(yīng)用正日益減少，它在真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為對(duì)真菌有毒的5-氟尿嘧啶。由于易出現(xiàn)耐藥性，故不單一用藥，且?guī)缀蹙c兩性霉素B合用。5-氟尿嘧啶極易透過(guò)腦脊液，因此，常聯(lián)合兩性霉素B用于隱球菌腦膜炎的治療。5-氟尿嘧啶也被推薦聯(lián)合兩性霉素B用于念珠菌腦膜炎的治療，但目前尚缺乏單用兩性霉素B的比較性臨床試驗(yàn)。5-氟尿嘧啶和兩性霉素B聯(lián)用往往出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制。

5. 灰黃霉素和特比萘芬

灰黃霉素主要用作癬的治療，通常需要相對(duì)較長(zhǎng)的療程。特比萘芬主要用作甲真菌病和癬的治療，其作用與伊曲康唑相仿而優(yōu)于灰黃霉素。

6. 經(jīng)典抗真菌藥物

用于治療皮膚真菌感染的藥物很多，屬于唑類的有克霉唑、益康唑、咪康唑、奧昔康唑、硫康唑、酮康唑、噻康唑、布康唑以及特康唑。總的來(lái)說(shuō)，陰道念珠菌的治療比較成功。鑒于各種陰道用藥有效率差別不大，大多基于醫(yī)師和（或）患者的喜好以及藥房的備藥情況選擇藥物。氟康唑的便利之處在于僅需每天口服150mg，避免反復(fù)靜脈注射。制霉菌素是一種多烯烴，用于口咽部鵝口瘡以及陰道念珠菌病。其他有效的制劑包括環(huán)匹酮胺、鹵普羅近、特比萘芬、萘替芬、托萘酯以及十一炭烯酸等。