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消毒防腐劑聚維酮碘(PI)是減少眼科手術后患眼內炎風險的重要組成部分。

盡管對PI真正過敏的情況并不多見，但是臨床上遇到對碘、海鮮、貝類過敏，或是對碘造影劑過敏的患者，又該如何處理？為此，美國邁阿密大學Bascom Palmer眼科研究所的Harry W. Flynn Jr教授在Journal of VitreoRetinal Diseases雜志上，就此問題進行了深入的分析和闡述，他認為，既往各種碘相關的過敏史均不是PI使用的禁忌癥，且都與PI過敏反應的危險性增加無關，PI仍然是眼內炎預防的基礎。

在眼科術中使用PI能明顯降低眼內炎的發(fā)生率

PI使用的過去與現(xiàn)在

碘的抗菌作用的確切機制至今仍不清楚，蛋白質二硫鍵的氧化可能發(fā)揮著重要作用。分子碘是負責這一作用的主要成分，但它在純水溶液中是復雜的、不穩(wěn)定的碘態(tài)混合物。為了解決這一問題，人們開發(fā)了碘載體——使用聚維酮這樣的化合物來攜帶碘的儲存，通過釋放更多的游離碘替代通過抗菌作用消耗掉的離子，從而提高了碘的醫(yī)療使用。盡管有這種物質，但在34年后才在白內障手術的臨床試驗中證明PI的重大作用。

在1991年的一項前瞻性手術研究中，Speaker和Menikoff證明了PI消毒法將眼內炎的發(fā)生率從0.18%降至0.06%，與弱蛋白銀溶液相比有明顯的下降。在這項研究之前，很少有眼科醫(yī)生采用PI進行手術消毒，現(xiàn)在PI不僅是手術室的標準流程，也是玻璃體內注射（IVI）方案的標準操作。PI的主要作用包括起效時間短、稀釋濃度的功效、缺乏微生物的抵抗、穿透生物膜的能力以及對視網(wǎng)膜的安全性。根據(jù)一項對美國視網(wǎng)膜專家的大型調查，使用PI是玻璃體腔內注射術前準備的決定性因素，而其中一個專家小組強調，使用這種消毒劑“可能是預防眼內炎最重要的步驟”。

如果不使用PI，眼內炎感染的發(fā)生率會更高

在1944年至1960年的10項研究中，白內障術后眼內炎的發(fā)生率為0.21%。為降低這一發(fā)生率，術前抗生素混合劑被大量應用。1974年的一個連續(xù)36000例手術的系列報道，其感染率為0.086%，該研究認為，最有效的預防方案是在手術前一天讓患者入院，用三種局部抗生素（氯霉素、硫酸多粘菌素B和紅霉素）進行術前治療，然而不幸的是，這種組合并非對所有的細菌菌株都有效。

一項年齡相關性黃斑變性（AMD）治療試驗的比較中，99.04%的患者按照方案使用了PI，未使用PI的患者（1/177，0.565%）與使用PI的患者（10/18 332，0.055%）相比，眼內炎的發(fā)生率要高10倍。

最近一項回顧性研究也強調，在沒有使用PI的IVI中，眼內炎發(fā)生率增加，而使用PI后風險顯著降低。這項研究顯示，兩個中心的IVI后眼內炎合并發(fā)生率為0.019%，在42例IVI后發(fā)生眼內炎的患者當中，11.9%（5例）的患者未使用PI。

面對碘“過敏”的眼科患者，是否能繼續(xù)使用PI？

盡管PI在預防眼底病中發(fā)揮著關鍵的、被廣泛接受的作用，但是當患者對碘“過敏”而禁止使用PI時，臨床上就會出現(xiàn)兩難局面。報告的過敏原范圍包括從碘本身到碘化對比劑到海鮮或貝類。雖然指南指出，對PI的真正過敏是罕見的，且從未描述過在眼科使用后出現(xiàn)過敏性休克的情況，但醫(yī)生對在這些情況下使用PI仍感到猶豫。雖然患者可能對這些物質真正過敏，但卻沒有數(shù)據(jù)表明在這些患者中禁止外用PI能預防眼內炎。相反，有數(shù)據(jù)顯示，因為對貝類過敏或對碘化造影劑有反應，而避免使用PI，會不必要地增加術后眼內炎的風險。諸如此類的病例表明，需要明確解決“碘過敏”的問題。

含碘化學藥品引起的三種過敏反應

碘是生命的必要元素，因此不可能對元素碘產(chǎn)生過敏。含碘的化學品在與人接觸時可引起刺激性接觸性皮炎、過敏性接觸性皮炎和全身性過敏性休克三種反應。

1.可通過使用適當濃度的PI，減少對碘的刺激性反應。

對碘的刺激性反應是人體先天免疫系統(tǒng)的作用，因此無需先前暴露就可立即引起皮膚反應。與純碘酊相比，由于碘化物中的游離碘含量較低，刺激性反應不那么頻繁，但是很常見，其反應與否取決于接觸時間和濃度。值得注意的是，有數(shù)據(jù)顯示PI在30秒內能有效減少細菌數(shù)量。與其他濃度PI相比，0.1%的PI體外殺菌的時間更快。近期體內研究顯示，5%的PI在IVIs的情況下與10%的PI一樣有效。在有證據(jù)的情況下使用適當濃度的PI，可以幫助減少其刺激作用。

2.有研究表明，真正對PI過敏的接觸性皮炎患者都能耐受PI。

聚維酮或其他碘化物的存在可能引起過敏性接觸性皮炎。與刺激性反應相反，過敏反應是由T淋巴細胞介導的。由于這些細胞是適應性免疫系統(tǒng)的一部分，初次接觸致敏以及隨后的再次接觸是產(chǎn)生過敏反應的必要條件。對PI的真正過敏是罕見的，但可能難以與刺激性反應區(qū)分。有研究通過采用了PI斑貼試驗——過敏性接觸性皮炎的金標準，然后再進行重復的開放試驗以避免混雜刺激物的影響，盡管該試驗人群為易感的特應性人群，但只有0.4%的患者表現(xiàn)出對PI的真正過敏，而且這些患者告知對PI或碘過敏，但每個人都能耐受PI且無不良影響。

3.至今尚無眼科關于PI過敏性休克的報道。

過敏性休克是一種嚴重的、系統(tǒng)性的B淋巴細胞免疫球蛋白E介導的威脅生命的反應。關于PI的過敏反應的病例報告很少，只有少數(shù)病例涉及嚴重的過敏反應。在眾多引起過敏反應的病例報道中，其使用的PI量或PI濃度并不適用于眼科，且至今尚無關于PI過敏反應的眼科文獻報道。

對碘過敏的錯誤認識

對許多其他物質的過敏常常被錯誤地認為是增加了PI過敏的風險。

一個經(jīng)常被引用的對任何含碘物質的禁忌癥是有海鮮或貝類過敏的病史。1973年的一項研究檢查了對碘化造影劑的不良反應，將“海鮮過敏”的患者與其他“食物過敏”的患者劃分為一個亞組，但未報告該組過敏的風險增加；而另一項對超過10萬次造影劑注射的研究發(fā)現(xiàn)，海鮮過敏的患者碘過敏的風險并未增加。

對碘化造影劑過敏并不表明使用PI時風險增加。

另一類被錯誤地避免使用PI的患者是既往對碘化造影劑起不良反應的患者。這些超敏性已被證明是針對特定的化學物質，不能預測對其他碘化造影劑的反應。與海鮮或貝類過敏一樣，對碘化造影劑過敏并不表明使用PI時風險增加。

在不能安全使用PI的患者中，洗必泰似乎可有效替代PI

在PI相對禁忌的極不尋常的情況下，必須考慮替代PI的消毒劑。外科文獻表明，洗必泰可能是一種有效的替代方法。

2010年的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，與PI相比，使用洗必泰可顯著減少手術部位的感染。然而普通外科病例的數(shù)據(jù)是否適用于眼科手術或IVI尚不清楚，在眼科環(huán)境中是否能使用洗必泰仍不確定。有數(shù)據(jù)顯示在皮膚上使用的制劑具有角膜內皮和上皮毒性，且洗必泰的過敏性皮炎非常常見。

在超過4萬例使用0.05%或0.1%葡萄糖酸洗必泰作為消毒劑的IVIs中，Merani等發(fā)現(xiàn)術后眼內炎發(fā)生率為0.0074%。研究人員強調，濃縮的制劑或含有酒精或洗滌劑的配方可能不安全，但他們報告，制劑沒有毒性反應，僅一例疑似過敏。因此，在不能安全使用PI的患者中，洗必泰水溶液似乎是臨床上一個有效的替代方案。

總 結

鑒于對PI真正過敏的情況并不多見，眼科醫(yī)生應該認真考慮任何關于PI本身的過敏反應。研究表明，對碘、海鮮、貝類或造影劑的過敏，以及PI有可能出現(xiàn)的刺激作用均與PI過敏反應的危險性增加無關。正如PI可以降低眼內炎的發(fā)生率一樣，研究數(shù)據(jù)表明，不使用這種消毒劑會極大增加眼內感染的發(fā)生率，因此PI仍然是眼科預防眼內炎的基礎。

參考資料：