非血栓性髂靜脈狹窄的診治—觀念的轉(zhuǎn)變

2017年3月11日，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院李曉剛教授在“第五屆山東(泰山)大血管外科論壇”上發(fā)表了題為“非血栓性髂靜脈狹窄的診治——觀念的改變”的演講。

李曉強教授指出，關(guān)于非血栓性髂靜脈狹窄的診治，近年來的觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變。以前人們認(rèn)為，非血栓性髂靜脈狹窄沒有必要處理，而近年來意識到其是慢性靜脈功能不全（CVI）及下肢深靜脈血栓（DVT）的重要原因，因此需要治療。目前，處理中重度狹窄已經(jīng)成為共識。

然而，關(guān)于非血栓性髂靜脈狹窄的診治存在諸多相關(guān)問題需要探討，例如狹窄程度的評估；支架的選擇、定位；術(shù)后患者的獲益，即支架的遠(yuǎn)期通暢率。

狹窄程度的評估

狹窄程度的評估具有多種手段，例如超聲、測壓、CT靜脈成像（CT venography，CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）、血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）及靜脈造影。

1.超聲

超聲是以往主要的篩查手段，但因髂靜脈位置較深，容易受腸道影響而導(dǎo)致漏診。

2. 血流動力學(xué)（測壓：狹窄遠(yuǎn)近端壓力差）

以往研究認(rèn)為，平臥時狹窄遠(yuǎn)近端壓力差>2mmHg，活動時狹窄遠(yuǎn)近端壓力差為3mmHg，提示髂靜脈阻塞。但測量時存在問題：壓力差不與阻塞程度、癥狀成正比，且測量的方法、使用的導(dǎo)管不一，結(jié)果差異大。

3. 靜脈造影（包括順行和插管兩種）

順行造影較為可靠，可作為初步的診斷手段，但與腔內(nèi)超聲相比，漏診率>20%。經(jīng)股靜脈插管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點是：（1）定性指標(biāo)（如腔內(nèi)粘連、狹窄、阻塞）觀察準(zhǔn)確；（2）可多角度造影，對可疑病例可利用造影導(dǎo)管通過病變段；（3）可以進行測壓及瓣膜功能的評估；（4）診斷與治療可同時進行；（5）血管外科醫(yī)生可以操作，不受限于其他影像科室。同時，也具有以下缺點：（1）有創(chuàng)；（2）受壓原因無法確定；（3）腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不直觀；（4）定量指標(biāo)狹窄程度的計算不準(zhǔn)確。其原因可能是：與動脈不同，靜脈管壁薄，不能維持圓柱狀，單一角度造影往往不能反映血管的真實形態(tài)；受壓段的橫斷面形態(tài)多樣，有橢圓形、三角形、扁帶狀等等（腔內(nèi)超聲時發(fā)現(xiàn)）。

4. CTV

其優(yōu)點是無創(chuàng)；可明確血管形態(tài)學(xué)方面的信息，雙側(cè)對比可整體觀察盆腔血管全貌，矢/冠狀面可明確靜脈腔內(nèi)狀況；可明確血管比鄰關(guān)系（血管周圍結(jié)構(gòu)或空間關(guān)系）；可明確髂靜脈受壓情況及原因。

5. 腔內(nèi)超聲

目前被認(rèn)為是診斷髂靜脈受壓綜合征（IVCS）最準(zhǔn)確的檢查手段。優(yōu)點是：（1）能區(qū)分不同類型的病變；（2）髂靜脈受壓處回聲增強；（3）可精確測量管腔及截面；（4）能夠指導(dǎo)球囊選擇，支架放置及后擴。缺點是：（1）不是所有的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)都能發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重受壓的反而不易見到；（2）必須結(jié)合靜脈造影定位，單靠腔內(nèi)超聲無法完成腔內(nèi)診斷及治療；（3）只能觀察連續(xù)橫斷面；（4）無法進行血流動力學(xué)檢測；（5）導(dǎo)管花費較大、未能普及。

關(guān)于狹窄程度的評估，李曉強教授進行了總結(jié)：單獨一種方法常不能準(zhǔn)確評估IVCS；CTV可以較全面地反映靜脈病變情況；股靜脈插管造影、IVUS能夠更加準(zhǔn)確地觀察病變；現(xiàn)實條件下，下肢順行造影作為初步篩查IVCS的手段，股靜脈插管仍是常用手段，CTV有替代靜脈造影成為診斷髂靜脈疾病首選方案的趨勢。

支架類型、置入的部位

1. 支架類型

（1）鎳鈦合金網(wǎng)狀支架：定位準(zhǔn)確、支撐力較強、柔順性好。

（2）鉭絲編織支架：柔順性好、顯影清楚；但定位不準(zhǔn)確、支撐力較弱。

（3）Z型支架，網(wǎng)孔大、支撐力強、缺乏柔順性，已棄用。

以往的觀念：Wallstent支架，現(xiàn)在的觀念：靜脈專用支架。

2. 支架定位

（1）非髂下腔交界處病變：支架不進入下腔。

（2）髂下腔靜脈交界處病變：支架是否進入下腔，爭議大。進入下腔時，以病變部位為中心，進入下腔靜脈2-3cm，控制進入下腔靜脈長度1cm以內(nèi)，不提倡交叉支架的使用。然而以往主張支架進入下腔靜脈的幾位專家，觀點也在變。支架進入下腔靜脈會導(dǎo)致對側(cè)髂靜脈血栓！本中心：控制進入下腔靜脈長度5-10mm。2015年：29例進入，1年內(nèi)發(fā)生對側(cè)血栓3例，占11%。2016年：21例進入，目前2例對側(cè)血栓，占9.8%。

支架近心端定位得到了國內(nèi)多數(shù)專家的認(rèn)可，對于髂-下腔交接處：支架進入下腔的長度，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)支架的特性，保證支架對病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建議：使用定位性能更佳的激光雕刻支架，入下腔1cm，可以避免遮擋對側(cè)的血流。

非血栓性髂靜脈支架的中遠(yuǎn)期通暢率

Raju從公共數(shù)據(jù)庫中檢索與回顧分析符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)同行評議的文獻，文獻中共納入1500名患者，隨訪持續(xù)年數(shù)為4-7年。對于非血栓性髂靜脈病變，通暢率為90%-100%，對于血栓后遺癥患者，通暢率為74%-89%，對于慢性完全閉塞患者，通暢率為66%-89%。

最后 ，李曉強教授進行總結(jié)，非血栓性髂靜脈狹窄是一種常見病，近年來其診斷、治療的理念發(fā)展迅速，目前常用的方法是腔內(nèi)治療，專用靜脈支架可引進或研制。