上次發(fā)表了一篇關(guān)于左束支傳導(dǎo)阻滯的文章(點(diǎn)擊藍(lán)字閱讀):有人提出了右束支傳導(dǎo)阻滯的問題。今天我們就來說說右束支傳導(dǎo)阻滯。認(rèn)為沒有關(guān)于右束支阻滯的“故事”的同志們真是太年輕太單純了！

演講者劉興鵬教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院&哈特姆心臟病專家小組

整理一下。

來源:醫(yī)療心血管頻道

有人可能會(huì)問，右束支傳導(dǎo)阻滯有什么意義？是正常的心電圖變異，容易診斷，臨床和預(yù)后意義不大。需要額外關(guān)注嗎？事實(shí)上，一些關(guān)于右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)的知識(shí)點(diǎn)你可能并不熟悉。

右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率不低。今天，我們從四個(gè)病例開始，看看哪些RBBB表現(xiàn)不需要治療，哪些需要識(shí)別和治療。

案例一

男，19歲，學(xué)生，過去，身體健康。入伍體檢心電圖如下:鉛V1有小尖。

另外，V5和V6導(dǎo)聯(lián)的S波也不一樣。完全rbbb導(dǎo)聯(lián)I、V5、V6在S波展寬上有缺口，時(shí)限≥0.04s，但不深。室上嵴紋導(dǎo)聯(lián)ⅰ、ⅱ、ⅲ、V5、V6的S波很小，稱為S ⅰ S ⅱ S ⅲ現(xiàn)象。上圖和下圖分別是完整的RBBB和室上嵴?qǐng)D形，以及導(dǎo)聯(lián)I、V5和V6的S波圖形。

詢問過往病史，得知患者小學(xué)時(shí)暈厥，不予理會(huì)。之后發(fā)現(xiàn)心電圖異常，自述“RBBB心軸左偏”。多次超聲心動(dòng)圖未見異常。最終診斷是利內(nèi)格雷病。

RBBB+拉赫+公關(guān)間隔延長+暈厥史時(shí)應(yīng)注意

Lenegre病是一種原因不明的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)束支常染色體顯性遺傳病，發(fā)病年齡相對(duì)較小，40歲前有RBBB表現(xiàn)，甚至見于嬰幼兒。

DCG病的特點(diǎn)是:(1)束支傳導(dǎo)阻滯，并逐漸加重。首先累及右束支，其次是左前支。有縱向加重，從單側(cè)到雙側(cè)血腦屏障到高AVB，或橫向加重，即RBBB QRS波逐漸變寬；(2)延長2)PR間期(正常AH間期，延長HV間期)；(3)縱波展寬。

病理上有彌漫性心內(nèi)膜下硬化，以右束支最明顯，右束支受壓導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。

如果臨床上遇到右束支傳導(dǎo)阻滯或左前支傳導(dǎo)阻滯的患者，不用擔(dān)心。但如果PR間期延長，或從心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)側(cè)向加重，且有黑或暈厥史，則應(yīng)考慮Lenegre病，此類患者應(yīng)盡早安裝起搏器。

抓住要點(diǎn):少數(shù)完全性rbbbs可能是Lenegre的早期表現(xiàn)，病灶可能在孤立性rbbbs中長期存留，也可能逐漸進(jìn)展為雙束支傳導(dǎo)阻滯甚至高AVB。對(duì)于電軸偏移的rbbbs，應(yīng)警惕雙束支病變，并密切隨訪。暈厥時(shí)應(yīng)安裝起搏器。

案例3

男，69歲，因暈厥入院。入院心電圖顯示完全RBBB。第一、第二、第四和第五波形仍然是完整的RBBB波形，但是完整的RBBB圖形在第三個(gè)波形中消失了，并且出現(xiàn)了代表布魯加達(dá)綜合征的“圓頂形”st段抬高(見下圖)。是不是Brugada綜合征？

RBBB綜合癥還是布魯加達(dá)綜合癥？

布魯加達(dá)綜合征是右心室流出道的心外膜病變，所以如果患者有RBBB，右心室激活很晚，即使有布魯加達(dá)綜合征，也看不到心電圖。我該怎么辦？要么等待患者沒有RBBB，要么進(jìn)行右心室起搏使RBBB短暫消失，這可以由布魯加達(dá)綜合征的心電圖顯示。

Brugada綜合征也是一種遺傳病。動(dòng)態(tài)心電圖顯示V1~V3“圓頂型”ST段抬高，下、側(cè)導(dǎo)聯(lián)顯著的J波或J點(diǎn)增加與VF風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一些通常顯示RBBB的患者可以在右心室起搏期間消失，但顯示典型的J點(diǎn)抬高或BrS的ST段表現(xiàn)。

抓住要點(diǎn):RBBB可以掩蓋布魯加達(dá)綜合征ST-T段和j點(diǎn)的特征性改變，但經(jīng)電生理檢查RBBB波形自發(fā)緩解或右心室起搏改善RBBB波形后才能顯示。

案例4

男，58歲，入院，持續(xù)胸悶1小時(shí)。病史和冠心病很像。心電圖V1、V2、V3的初始R波消失，呈rR或QR狀，Q波≥0.04ms(見下圖)。

患者最終被診斷為急性前壁心肌梗死伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

急性心肌缺血中的新RBBB

眾所周知，健康人很難看到QS圖，肯定有R波，否則說明對(duì)應(yīng)的心肌有問題。因此，臨床上遇到RBBB并有多種臨床癥狀，伴有I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波消失和寬深S波的患者，應(yīng)高度重視急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。RBBB更常見于前壁心肌梗死，多為近端左前降支閉塞，提示廣泛的前壁心肌壞死，但也可見于下壁和后壁心肌梗死。

急性心肌缺血出現(xiàn)新RBBB的風(fēng)險(xiǎn)很高。RBBB并發(fā)急性心肌梗死是LBBB的兩倍，約三分之一可發(fā)展為完全AVB。由于浦肯野纖維傳導(dǎo)的參與，完全AVB很少在二度ⅱ型AVB躍遷后突然發(fā)生。由于心室逸搏節(jié)律緩慢，這種完全的AVB癥容易發(fā)生阿倫尼烏斯綜合征。此外，束支傳導(dǎo)阻滯后，浦肯野纖維網(wǎng)中容易形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)心室顫動(dòng)。急性心肌梗死后新RBBB的死亡率高于急性心肌梗死前RBBB患者的死亡率，與LBBB相反。

把握要點(diǎn):AMI并發(fā)新RBBB，近期和遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高，需盡早開始血運(yùn)重建。

專家介紹

劉興鵬教授

劉興鵬主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失常科主任。哈特拉姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。北京青年五四獎(jiǎng)?wù)芦@得者。

專長:復(fù)雜心律失常的診斷和治療，包括持續(xù)性心房顫動(dòng)的個(gè)體化治療、室性心動(dòng)過速/室性早搏、心房撲動(dòng)/心動(dòng)過速和國外醫(yī)院失敗的室上性心動(dòng)過速的導(dǎo)管消融治療、心力衰竭的心臟再同步化治療和心臟猝死的ICD預(yù)防等。在中國，它率先開發(fā)了一些新的心律失常治療技術(shù)，如用于持續(xù)性房顫的一站式混合消融術(shù)。

社會(huì)兼職:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心律失常專業(yè)委員會(huì)常委/副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理與起搏分會(huì)全國委員會(huì)委員、心房顫動(dòng)工作小組成員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)電生理與起搏分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員，《國際心律失常雜志》國際編輯委員會(huì)委員，《中國心律失常雜志》編輯委員會(huì)委員，《中國心臟起搏與電生理雜志》編輯委員會(huì)委員，北京市青聯(lián)第十屆委員會(huì)委員等。

注:本文摘自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授的演講，他也是哈特姆心臟病專家小組的共同創(chuàng)始人之一。哈特姆心臟病專家集團(tuán)是中國心臟病領(lǐng)域的第一個(gè)醫(yī)生集團(tuán)，也是目前中國最具實(shí)力的醫(yī)生集團(tuán)之一。小組專家創(chuàng)作了許多與心臟相關(guān)的講座視頻，涵蓋心電圖、查房、典型病例、心血管疾病常用藥物、心律故事等許多熱門學(xué)習(xí)內(nèi)容，得到了許多同事的推薦和好評(píng)?，F(xiàn)有視頻題目有:《嘭嘭》是心跳|劉興鵬醫(yī)生的心電圖時(shí)間；“田”字|田穎醫(yī)生的心臟查房時(shí)間；“吉”字與藥|王繼云醫(yī)生心血管用藥時(shí)間；《石》展法|石海峰的心律故事時(shí)間；常的“譚”之憂|博士的典型個(gè)案時(shí)間；談?wù)劇罢f話”|李樹峰博士的心律答題時(shí)間；“梅”心道|梅菊醫(yī)生的心臟手術(shù)時(shí)間等。，可以在醫(yī)生站看！

本課程更精彩的內(nèi)容在于“醫(yī)生站”APP心血管頻道的話題“哈特拉姆心臟時(shí)間”。

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