關(guān)于建立和完善職工基本醫(yī)療保險門診互助保障機制的指導(dǎo)意見

(征求意見稿)

為進(jìn)一步完善互助共擔(dān)全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)中央深化醫(yī)療保障制度改革的有關(guān)任務(wù)，現(xiàn)就建立和完善職工醫(yī)保門診互助保障機制，提出如下意見。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平建設(shè)有中國特色社會主義新時代為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆二中、三中、四中全會精神，全力以赴，堅持人人有責(zé)、人人有享，完善制度，引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)療保險重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革， 完善醫(yī)療保險基金，將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診互助保障機制。

(二)基本原則。堅持基本保障，實行統(tǒng)籌互助，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，實現(xiàn)改革前后待遇平穩(wěn)銜接。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，實現(xiàn)完善個人賬戶體系和完善門診保障機制同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)化。堅持因地制宜，在整體設(shè)計的基礎(chǔ)上，從實際出發(fā)，制定分類政策，鼓勵地方政府積極探索有效途徑，提升職工醫(yī)療保險門診服務(wù)水平。

二、主要措施和內(nèi)容

(一)增強門診互助保障功能。建立健全普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的慢性門診疾病入手，逐步將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員，繳費比例從50%開始。隨著基金負(fù)擔(dān)能力的增強，保障水平逐步提高，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。根據(jù)門診醫(yī)療服務(wù)的特點，科學(xué)計算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

各地可根據(jù)基金承受能力，探索逐步擴大門診慢性病和特殊疾病統(tǒng)籌基金支付范圍，將門診慢性病和治療周期長、健康損害大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重的特殊疾病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一些需要在門診進(jìn)行，比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可以參照住院治療進(jìn)行管理。隨著門診互助保障機制的逐步完善，應(yīng)探索從疾病保障向費用保障的過渡。

(二)完善個人賬戶統(tǒng)計方法。科學(xué)合理地確定個人賬戶的方式和級別。職工個人賬戶納入個人繳納的基本醫(yī)療保險費。納入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人保險繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額撥付，撥付金額按當(dāng)?shù)馗母飼r基本養(yǎng)老金的2%左右計算，下一年度不做調(diào)整。個人賬戶具體分配比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)療保險部門按照上述原則確定，結(jié)合本地實際，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)。調(diào)整統(tǒng)一賬戶結(jié)構(gòu)后，劃入個人賬戶的資金主要用于支持和完善門診互助保障，提高門診待遇。

(3)規(guī)范個人賬戶的使用范圍。個人賬戶主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店保單范圍內(nèi)參保職工的自付費用?？捎糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的個人醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品和醫(yī)用耗材發(fā)生的個人費用。探索配偶、父母和子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人賬戶。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、身體健康或保健消費等基本醫(yī)療保險未覆蓋的費用。完善個人賬戶使用管理措施，做好收支信息統(tǒng)計。

(4)加強監(jiān)督管理。完善管理和服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定運行和制度保障效果。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強基金審計制度、內(nèi)部控制制度建設(shè)等。建立個人賬戶全過程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用和結(jié)算的審計。加強門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，建立基金安全防控機制，嚴(yán)厲打擊欺詐和保險欺詐行為，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。創(chuàng)新門診醫(yī)療服務(wù)管理方式，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測、分析和評估體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本。按照全國統(tǒng)一醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)的要求，加快信息化建設(shè)，探索異地門診醫(yī)療結(jié)算的實現(xiàn)路徑。通過推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生合同制服務(wù)和長期處方制度，引導(dǎo)參保人員到基層就醫(yī)。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診行為。

(5)完善適合門診醫(yī)療的支付機制?；踞t(yī)療服務(wù)按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對于日間手術(shù)和符合條件的門診特殊疾病，根據(jù)疾病類型和疾病診斷實行分組支付；不宜打包支付的門診費用，可按項目支付。加快制定醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第三，組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)認(rèn)真組織實施。完善職工醫(yī)療保險門診保障機制關(guān)系到參保人員的切身利益。各地醫(yī)療保障和財政部門要高度重視，結(jié)合本地實際，研究制定工作實施細(xì)則。在已經(jīng)開展相關(guān)探索的地區(qū)，要根據(jù)本意見進(jìn)一步細(xì)化和完善政策，規(guī)范制度標(biāo)準(zhǔn)。在尚未開展相關(guān)工作的地區(qū)，要積極穩(wěn)妥地研究規(guī)劃，及時開始實施。

(二)加強整體協(xié)調(diào)。完善職工醫(yī)療保險門診保障機制是一項復(fù)雜、涉及面廣、政策性和技術(shù)性很強的工作。各級醫(yī)療保障和財政部門要統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，精心組織實施。要妥善處理改革前后門診保障政策的銜接，確保改革期間參保人員待遇平穩(wěn)過渡。要主動加強與發(fā)展改革、衛(wèi)生、工會等部門的聯(lián)系，建立協(xié)調(diào)機制，共同推進(jìn)工作。要做好政策宣傳和解釋，做好規(guī)劃，化解矛盾。

(3)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。本意見從1月開始執(zhí)行。各地要在年底前發(fā)布省級文件，指導(dǎo)本地區(qū)總體規(guī)劃的實施。根據(jù)本意見精神，結(jié)合本地實際，進(jìn)一步明確政策調(diào)整區(qū)間，統(tǒng)一細(xì)化規(guī)定，清理修訂與本意見不一致的政策規(guī)定。在推進(jìn)工作過程中，如遇新情況、新問題，及時向國家醫(yī)保局報告。