介紹

為什么患者安全是當(dāng)今關(guān)注的焦點？

近年來的調(diào)查和臨床研究證明，不遵循患者安全的最佳實踐將導(dǎo)致患者長期住院、永久受傷甚至死亡。醫(yī)療保健系統(tǒng)的復(fù)雜性使得患者很難獲得足夠的安全護理。即使隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和流程的不斷優(yōu)化，患者仍然處于患病和受傷的高風(fēng)險之中。

技術(shù)使用不當(dāng)或工作人員之間溝通不暢都會對患者造成傷害。比如醫(yī)護人員忘記告訴夜班護士某患者的藥物過敏史，最終導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)?；蛘唠娮硬v系統(tǒng)無法加載患者信息時，醫(yī)生只能憑經(jīng)驗猜測正確的治療方法。

患者安全史

首先，了解患者安全史

20世紀(jì)90年代，醫(yī)療保健系統(tǒng)處于兩難境地。雖然在醫(yī)學(xué)上取得了很大的進(jìn)步，但在患者安全方面卻沒有取得顯著的成效，患者往往會受到感染和傷害。意識到這個問題，醫(yī)療保健行業(yè)開始迅速開展患者安全實踐。

有趣的事實:第一次保護病人安全的行動發(fā)生在1847年，當(dāng)時Ignaz Semmelweis建議產(chǎn)科醫(yī)生用漂白粉溶液消毒他們的手，以清除導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的尸體顆粒。此后，產(chǎn)科門診死亡率從18%下降到1%。

圖1夜鶯玫瑰圖

你知道嗎？1855年，弗洛倫斯·弗洛倫斯·南丁格爾調(diào)查了戰(zhàn)場上病人的死亡率，并繪制了《夜行硬化圖》(見圖1)，該圖表明，士兵死于疾病的頻率高于戰(zhàn)爭損傷，改善病人護理可以降低發(fā)病率和死亡率。

病人安全發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)后期引入病人安全這個術(shù)語。顯然，在此期間缺乏關(guān)于患者安全的信息。20世紀(jì)六八十年代，許多人開始關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的高死亡率。就這樣，英國國民健康服務(wù)(NHS)的第一個監(jiān)督機構(gòu)英國醫(yī)院健康醫(yī)院服務(wù)(HAS)成立了。

有趣的事實:經(jīng)過多年的調(diào)查研究，HAS形成了“信托臨床過失計劃”(CNS)，并制定了風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，幫助減少了大量索賠。1998年，出版了《一流服務(wù)》。將臨床督導(dǎo)的概念引入到NHS中，指出臨床督導(dǎo)是NHS為創(chuàng)造有利于危重病護理發(fā)展的環(huán)境，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，維持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療而實現(xiàn)的管理框架。一年后，美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)發(fā)表了《人非圣賢，犯錯誤:創(chuàng)建更安全的衛(wèi)生體系》，引發(fā)了全國范圍內(nèi)關(guān)于患者安全的討論。

病人安全紀(jì)念品

從美國全國討論患者安全開始，已經(jīng)有了可喜的進(jìn)展，具體如下(見圖2)。

圖2

2001年:隨著國際移民組織“跨越質(zhì)量差距:21世紀(jì)新的衛(wèi)生系統(tǒng)”的發(fā)布，一系列衛(wèi)生保健質(zhì)量活動開始。國家患者安全局(NPSA)成立。

2002年:設(shè)立約翰·阿什伯格患者安全和質(zhì)量獎。

2004年:醫(yī)療保健組織在station-HospitalCompare.HHS.gov建立了一個網(wǎng)絡(luò)，宣傳醫(yī)院病人安全檢測的結(jié)果。

2007年:世衛(wèi)組織在發(fā)現(xiàn)1/10的患者因醫(yī)療失誤而受傷后，提出了“九個患者安全解決方案”。

2008年:世衛(wèi)組織制定了安全操作清單。通過這個名單，每年可以挽救50萬人的生命。

2013年:盧西恩·利佩(Lucian Leape)博士發(fā)現(xiàn)，每年因醫(yī)療失誤而死亡的美國人數(shù)量，可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過13年前IOM發(fā)表的《人不是圣人，但可以犯錯誤》中的估計。

2015年，健康研究和教育信托基金(HRET)、美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)和衛(wèi)生保健質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)人研討會(SLHQ)發(fā)布了《合作提高質(zhì)量和安全:與患者和家庭顧問合作的框架》；聯(lián)合委員會(TJC)在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)表文章稱，醫(yī)生和醫(yī)療保健組織必須采用新的方法來提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。

重構(gòu)系統(tǒng)

在促進(jìn)患者安全的早期階段，很多醫(yī)護領(lǐng)導(dǎo)只是單純的認(rèn)為只有對系統(tǒng)進(jìn)行檢查和重構(gòu)才能促進(jìn)患者安全。假設(shè)重構(gòu)系統(tǒng)包括標(biāo)準(zhǔn)化、簡化和約束機制。

有趣的事實:約束機制的一種類型是強制約束功能，醫(yī)生認(rèn)為限制使用可以防止錯誤的發(fā)生。人們也開始從工程學(xué)的角度來看待醫(yī)療改善。一些可行的改進(jìn)包括計算機化的醫(yī)生處方和合理使用靜脈泵。其他還包括專業(yè)的提升，比如醫(yī)生之間的團隊合作和相互支持。醫(yī)護人員逐漸意識到醫(yī)療差錯分擔(dān)越多，衛(wèi)生系統(tǒng)就越好。醫(yī)務(wù)人員可以從錯誤中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防患于未然。

基本共識

總結(jié)患者安全現(xiàn)狀，得出結(jié)論:為了改善患者安全性差的問題，無論機構(gòu)規(guī)模大小，都需要在全國各醫(yī)療機構(gòu)開展一系列活動。

活動包括:

(1)避免出現(xiàn)苛刻的錯誤；

(2)公開分享醫(yī)療錯誤，促進(jìn)從錯誤中學(xué)習(xí)，加強防范措施；

(3)培訓(xùn)和支持從事危險工作的員工。

關(guān)注患者安全現(xiàn)狀

雖然醫(yī)療保健行業(yè)取得了一些進(jìn)展，但仍處于高風(fēng)險狀態(tài)。手術(shù)等方面還是有失誤的，很多都是醫(yī)護人員造成的醫(yī)院相關(guān)感染。

為什么病人安全現(xiàn)狀不樂觀？

患者安全尚未達(dá)到理想狀態(tài)，原因如下

(1)低收入國家(地區(qū))醫(yī)療資源匱乏；

(2)人員配備不足導(dǎo)致員工倦怠；

(3)員工辭職。

理解醫(yī)院的意義

目前，對患者安全的最大威脅之一是醫(yī)院相關(guān)感染(HAIs)，或醫(yī)療相關(guān)感染。病人去醫(yī)院治療的情況時有發(fā)生，但卻因為醫(yī)護人員的失誤而被感染。這些感染是由各種常見或罕見的細(xì)菌、病毒或真菌引起的。不管傳染源是什么，結(jié)果通常都很嚴(yán)重。

你知道嗎？每年約有170萬例HAIs，導(dǎo)致99，000人死亡。

HAIs嚴(yán)重危害患者健康，尤其是患者免疫功能低下時，會導(dǎo)致醫(yī)療效果不佳；增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和訴訟成本；對患者及其家屬造成嚴(yán)重的精神損害，尤其是致命的時候。

四個常見的HAIs

以下四種HAIs困擾著醫(yī)療機構(gòu)，甚至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也束手無策，其中包括:

(1)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)；

(2)手術(shù)部位感染(SSI)；

(3)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(cau ti)；

(4)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

即使是一個小錯誤也會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。人們可能會認(rèn)為HAIs只發(fā)生在日流量大的醫(yī)院。事實上，感染可以發(fā)生在任何醫(yī)療機構(gòu)，從長期護理機構(gòu)到短期透析中心。專家建議保持清潔非常重要。如果醫(yī)務(wù)人員遵循低成本的感染預(yù)防和控制措施，如洗手，HAIs的發(fā)生率將減少50%以上。

HAI相關(guān)案例

案例描述

一個患白血病的中年男子在醫(yī)院接受了幾個月的化療。有一天，他覺得很虛弱，醫(yī)生給他戴上了呼吸機。做完最后一個周期的化療，醫(yī)生告訴他檢查結(jié)果不錯，準(zhǔn)備回家。但是在他出院的前一天，他開始出現(xiàn)肺水腫的癥狀。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎是使用呼吸機引起的。因為免疫力太差，打不過肺炎，最終還是死了。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生是一種非常常見的醫(yī)院感染。但是，如果醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)院敏感預(yù)防原則，男性死亡是可以預(yù)防的。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生是因為細(xì)菌通過呼吸機管道進(jìn)入患者的鼻子或口腔，然后進(jìn)入患者的肺部。如果患者免疫力低下，細(xì)菌打不垮，患者就會死亡。

解決辦法

如果醫(yī)護人員在給呼吸機插管、重新設(shè)置管道和檢查呼吸機時能夠保持雙手清潔，細(xì)菌進(jìn)入呼吸機的概率就會降低，患者的結(jié)局也會不同。或者在使用前對管道進(jìn)行充分消毒，細(xì)菌進(jìn)入患者肺部的幾率會小很多。雖然這些行動看似簡單，但生死攸關(guān)。

忽略錯誤

你知道嗎？據(jù)統(tǒng)計，乘客遇到空困難的概率是1/100萬，而患者在醫(yī)療機構(gòu)受傷的概率是1/300。

這些比率似乎很高，但實際上可能更高，因為沒有發(fā)現(xiàn)一些錯誤。一般發(fā)現(xiàn)錯誤的數(shù)量取決于錯誤發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)。如果一個醫(yī)務(wù)工作者在一個著名的醫(yī)院犯了一個錯誤，比如克利夫蘭醫(yī)療中心，這個錯誤很可能被發(fā)現(xiàn)。但如果在一般的教學(xué)醫(yī)院或醫(yī)療資源稀缺的醫(yī)院犯了錯誤，錯誤更容易被忽視。

有趣的事實:28%的不良事件是由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽造成的。缺乏訓(xùn)練。

由于缺乏訓(xùn)練，一些錯誤經(jīng)常被忽略。如果醫(yī)務(wù)人員沒有接受過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，他們就不能辨別是非?；蛘吖芾砣藛T沒有接受過培訓(xùn)，他們可能沒有正確培訓(xùn)新員工，從而引起連鎖反應(yīng)，對患者安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。如果只允許醫(yī)務(wù)人員在某個地方工作，可能只會看到某一類型的錯誤，從而失去識別不同類型錯誤的機會。

因此，對于醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)應(yīng)包括:

(1)其他行業(yè)系統(tǒng)故障和錯誤的經(jīng)驗總結(jié)；

(2)系統(tǒng)故障和錯誤造成的二次危害；

(3)不同類型的系統(tǒng)故障和錯誤。

錯誤的代價

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員忽視錯誤或未能對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)故障和錯誤的適當(dāng)培訓(xùn)時，醫(yī)療機構(gòu)將付出沉重的代價。忽視患者安全導(dǎo)致20-40%的醫(yī)療費用被浪費，一些國家在處理患者安全事件上花費了近190億美元。

費用包括:

(1)治療項目增加，住院時間延長；

(2)訴訟費用增加，如病人起訴醫(yī)生和外科醫(yī)生

(3)肝動脈栓塞的發(fā)生率增加；

(4)因醫(yī)院傷害和感染造成的殘疾；

(5)醫(yī)患生產(chǎn)力下降；

(6)醫(yī)療費用增加。

還有其他不可估量的成本，比如對患者及其家屬的精神損害或者對醫(yī)生名譽的損害。然而，這些成本也表明，在促進(jìn)患者安全方面仍有許多工作要做。

展望病人安全的未來

作為一名醫(yī)務(wù)人員，不斷開展各項工作，促進(jìn)患者安全是非常重要的。

改變思維方式

促進(jìn)患者安全的第一步是改變思維方式。早在病人安全概念提出之前，許多醫(yī)務(wù)人員就深受責(zé)備文化的影響。面對不良后果，他們選擇逃避，而不是承擔(dān)責(zé)任。那時候推卸責(zé)任還挺常見的，現(xiàn)在不一樣了。嘗試解決和分享錯誤可以鼓勵人們從中學(xué)習(xí)，比掩蓋錯誤更有效。本質(zhì)上，人們需要認(rèn)識到錯誤不僅僅是由一個簡單的動作造成的，而是由一系列的動作造成的，包括:

(1)工作場所的條件；

(2)個人情況因素；

(3)組織和管理決策。

有趣的事實:責(zé)備文化最有可能來源于一個叫做歸因理論的心理學(xué)術(shù)語，這個術(shù)語經(jīng)常被用來發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)。查爾斯·佩羅(Charles Perrow)是最早反對指控理論的人之一，該理論指出，60-80%的系統(tǒng)故障是由操作員的錯誤造成的。

管理人為錯誤的三種方法

與其相互指責(zé)，不如管理好人為錯誤。

(1)認(rèn)識到人類的行為往往不是完全由自身直接控制的；

(2)如果醫(yī)護人員技術(shù)熟練，經(jīng)驗豐富，心地善良，出錯的概率會大大降低；

(3)采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢员苊庖恍╁e誤。

定義違規(guī)

如果這些錯誤不改正，人們可能不會從中吸取教訓(xùn)。這就是為什么每個醫(yī)院對不符合患者安全原則的人實行嚴(yán)格的違規(guī)定義的重要原因。

為什么定義違規(guī)很重要？如果允許醫(yī)務(wù)人員走捷徑或者逃避處罰，其他人就會紛紛效仿這種行為，導(dǎo)致重復(fù)犯錯。相反，管理者應(yīng)該以身作則。管理者要讓每個員工對自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)起監(jiān)督他人的責(zé)任。如果員工清楚地知道他們必須對自己的行為負(fù)責(zé)，他們就不太可能繼續(xù)危險的行為。

三種醫(yī)療違規(guī)行為:

1.違反常規(guī):比如醫(yī)生為了節(jié)省時間，在檢查兩個病人的差距時不洗手；

2.必要違規(guī):比如護士因為時間不夠，知道自己沒有按步驟配藥；

3.選擇違規(guī):比如一個醫(yī)生忙著處理自己的病人，讓實習(xí)生單獨給病人做手術(shù)。

違規(guī)的定義可以幫助醫(yī)療機構(gòu)避免指責(zé)，但把錯誤當(dāng)成系統(tǒng)錯誤。不僅僅是指責(zé)醫(yī)生不洗手，而是思考為什么忽略了這個重要的過程。最后，定義違規(guī)可以進(jìn)一步提高患者安全和護理質(zhì)量。到目前為止，強制性法律和政策的實施減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生。例如，2000-2010年期間，注射器重復(fù)使用率下降了88%，2010-2013年期間，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率下降了17%。

實施早期培訓(xùn)

在對醫(yī)生和護士進(jìn)行繼續(xù)培訓(xùn)時，應(yīng)從學(xué)生的時間開始進(jìn)行患者安全的培訓(xùn)。醫(yī)護人員越早學(xué)習(xí)相關(guān)知識，就有越多的時間去實踐，從而將知識內(nèi)化為習(xí)慣。在培訓(xùn)和教育結(jié)束時，學(xué)生應(yīng)該能夠掌握大量關(guān)于患者安全的知識。

患者安全規(guī)則

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在其職業(yè)生涯中遵守與患者安全相關(guān)的規(guī)則，包括:

(1)與患者建立良好的關(guān)系；

(2)發(fā)生錯誤后不要互相指責(zé)；

(3)實行循證護理；

(4)嚴(yán)格遵守倫理道德；

(5)醫(yī)務(wù)人員重視自我保??；

(6)對患者的持續(xù)護理；

(7)了解不良事件的報告技巧；

(8)詢問患者回家后可以使用的娛樂設(shè)施，以便更好地了解其他衛(wèi)生系統(tǒng)。

有效的患者安全政策包含許多簡單有效的要素。當(dāng)許多人以缺乏資金為由解釋高錯誤率時，我們應(yīng)該找到克服障礙的方法，以便更好地改善醫(yī)療保健系統(tǒng)。不斷的訓(xùn)練，教育，從錯誤中學(xué)習(xí)，可以防止錯誤的發(fā)生。監(jiān)控新員工，并在出現(xiàn)錯誤時實施與違規(guī)相關(guān)的政策，可以幫助建立更好的功能體系，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的融合，為患者帶來更好的福音。

資料來源:世界中醫(yī)協(xié)會