可用于膽道感染的抗菌藥有多種，但是如何選擇和使用卻大有學(xué)問。總的來(lái)說，需要考慮以下幾個(gè)因素。

　　老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統(tǒng)計(jì)表明肺炎死亡者中老年人約占70%.肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達(dá)51% -61%.我國(guó)部分城市如上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，365歲者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀(jì)需要面對(duì)的一大難題。

　　一、老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)

　?。ㄒ唬┎≡w多樣化

　　老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

　?。ǘ┡R床和X線表現(xiàn)不典型

　　老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識(shí)模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無(wú)實(shí)變體征。

　　老年患者疑及肺炎時(shí)，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時(shí)，可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識(shí)別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實(shí)變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

　?。ㄈ┰\斷治療限制因素多

　　老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價(jià)值進(jìn)一步降低。加之，老年人常常無(wú)力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來(lái)自下呼吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少，以及體力活動(dòng)少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對(duì)增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長(zhǎng)，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對(duì)藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

　?。ㄋ模┎l(fā)癥多

　　老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識(shí)障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

　　二、診斷

　　如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不強(qiáng)，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計(jì)患者能夠勝任和沒有絕對(duì)禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。

　　三、治療

　　早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對(duì)藥物的敏感性作針對(duì)性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗(yàn)性治療也非常重要。

　?。ㄒ唬├夏耆朔尾扛腥究咕委煹幕驹瓌t：

　　1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

　　2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；

　　3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測(cè)定，以達(dá)到個(gè)體化給藥；

　　4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)為高，但表現(xiàn)有時(shí)比較隱匿，臨床上需要仔細(xì)觀察和及時(shí)處理；

　　5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)重要器官功能狀態(tài)；

　　6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。