圍手術(shù)期死亡率是評價麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)，2014年世界衛(wèi)生組織已將其列入《全球100項核心健康指標(biāo)》，標(biāo)志著外科醫(yī)療安全受到國際社會組織的高度重視。目前在世界范圍內(nèi)，僅美國、澳大利亞、新西蘭等少數(shù)發(fā)達(dá)國家通過公共健康數(shù)據(jù)庫自動獲取POMR，不同國家或醫(yī)院、不同手術(shù)種類的POMR相差較大。

近10年，發(fā)達(dá)國家術(shù)后30天的POMR為0.2%～9.8%，而發(fā)展中國家的POMR明顯高于發(fā)達(dá)國家。我國目前尚未建立通過公共健康數(shù)據(jù)庫自動獲取大樣本POMR。劉敬臣教授認(rèn)為建立或完善我國POMR上報制度，將有助于促進外科醫(yī)療質(zhì)量與安全的提高。

眾所周知，平均預(yù)期壽命、新生兒死亡率、嬰兒死亡率和產(chǎn)婦死亡率一直被WHO作為評價全球醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，但是在第4版《全球100項核心健康指標(biāo)》中，與外科治療相關(guān)的指標(biāo)僅手術(shù)傷口感染率1項。

來自150多個國家的200萬名外科、創(chuàng)傷外科、麻醉科和產(chǎn)科的醫(yī)師致信The Lancet全球外科委員會，提出國際社會對外科治療不重視的意見，同時指出，手術(shù)傷口感染率這項指標(biāo)過于單一，無法反映外科治療的重要性，并要求WHO把POMR、外科勞動力密度、因重大疾病所支出的外科治療費用以及因外科治療而致貧家庭的數(shù)量等項目列入《指標(biāo)》。

經(jīng)過多方努力爭取，在《指標(biāo)》首次將POMR列入其中。這標(biāo)志著，作為評價手術(shù)和麻醉質(zhì)量與安全的POMR，從此成為評價不同國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一，外科在世界醫(yī)療衛(wèi)生中的重要作用得到了國際社會的重視，全球外科從此進入新時代。PORM將為國際社會及各國政府對發(fā)展基本外科的資源投入和政策支持提供依據(jù)。

WHO定義的POMR是指圍手術(shù)期死亡人數(shù)與同期手術(shù)總例數(shù)之比，而圍手術(shù)期死亡是指在相關(guān)住院期間在手術(shù)室內(nèi)接受1次或1次以上手術(shù)的患者在出院前因各種原因而導(dǎo)致的死亡。此外，Watters等人根據(jù)文獻(xiàn)將POMR劃分為幾個時間段的死亡率，即手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后24小時/48小時、出院前或術(shù)后30天內(nèi)死亡率。

將手術(shù)患者出院前死亡率作為POMR的優(yōu)點是：患者的死亡時間容易界定、數(shù)據(jù)容易獲取，尤其適用于發(fā)展中國家，而且手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后24小時/48小時死亡率基本可以反映手術(shù)的臨床決策水平，包括患者的準(zhǔn)備與復(fù)蘇能力、麻醉與手術(shù)的安全、術(shù)后監(jiān)護治療水平以及處理病情惡化的能力。發(fā)達(dá)國家可通過公共健康數(shù)據(jù)庫自動獲取30d POMR的真實數(shù)據(jù)，許多國家包括一些中低收入國家已把30d POMR作為統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，因為30d POMR比出院前死亡率更適合作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)。

30d POMR的不足之處為：如果僅從醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計30d POMR，容易遺漏死亡病例，因為有文獻(xiàn)報道，高達(dá)1/3的死亡病例被遺漏。因此，如果醫(yī)院數(shù)據(jù)庫與國家死亡登記數(shù)據(jù)庫有效聯(lián)接或設(shè)立嚴(yán)格的術(shù)后隨訪制度，院內(nèi)死亡率則成為了最容易統(tǒng)計、最可靠的POMR。雖然患者的住院時間長短可能對院內(nèi)死亡率有影響，但相對于手術(shù)醫(yī)院、患者年齡和是否為急診手術(shù)等因素的影響是微不足道的。

近年，Watters等人呼吁，作為WHO成員國的每個國家和地區(qū)都應(yīng)該采集POMR，并希望POMR報告成為常規(guī)。POMR應(yīng)當(dāng)作為世界各國或地區(qū)的健康指標(biāo)報告，并努力促使其成為類似MMR那樣評價不同國家和地區(qū)健康水平的指標(biāo)。除此以外，POMR應(yīng)該具有容易執(zhí)行并且較高可信度的特點，在國家層面可以獲得一致認(rèn)可，并且作為評價不同國家和地區(qū)健康水平的指標(biāo)。

當(dāng)POMR用于比較不同國家或地區(qū)外科與麻醉安全時，需要采用風(fēng)險校正以消除其他因素的影響。采用的風(fēng)險校正因子應(yīng)容易采集、不需要實驗室檢查。新西蘭圍術(shù)期死亡評估委員會已建立了圍術(shù)期死亡的國家評估體系，并根據(jù)患者年齡、是否緊急住院、ASA分級和手術(shù)名稱進行風(fēng)險分層。國家外科質(zhì)量改進計劃則根據(jù)年齡、是否為緊急、ASA分級及手術(shù)風(fēng)險級別來預(yù)測非心臟手術(shù)的POMR。有關(guān)風(fēng)險校正因子對POMR有何影響，目前尚不明確。

2008年，WHO手術(shù)安全核查單在世界范圍內(nèi)的8所醫(yī)院實施后，院內(nèi)死亡率從1.5%將至0.8%，8所醫(yī)院的圍手術(shù)期院內(nèi)死亡率為0.28%～1.45%，并發(fā)癥從11%將至7%；2012年Bainbridge等人報道，發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家在過去50年內(nèi)圍手術(shù)期和麻醉相關(guān)死亡率下降10倍；發(fā)達(dá)國家1970年以前的圍手術(shù)期死亡率從1.06%將至0.1176%，麻醉相關(guān)死亡率從0.0357%降至0.0025%，而發(fā)展中國家1990～2000年間的POMR是發(fā)達(dá)國家同期的2.2倍，麻醉死率則是發(fā)達(dá)國家同期的5.6倍。

在發(fā)達(dá)國家，不同國家或醫(yī)院、不同手術(shù)種類的院內(nèi)死亡率和30d POMR、仍存在較大差異。2015年，Whitlock等人通過美國國家臨床麻醉效果登記系統(tǒng)分析了2010～2014年期間、286.6萬例手術(shù)術(shù)后48小時的死亡率，統(tǒng)計結(jié)果為0.033%，明顯低于Bainbridge等人報道的結(jié)果。

在發(fā)展中國家，不同國家或醫(yī)院、不同手術(shù)種類、不同手術(shù)人群間的POMR同樣差別較大。Davies等人報道，非洲7所醫(yī)院2011～2013年共完成14,482例手術(shù)，30d POMR為1.97%，其中小兒死亡率為4.80%，成人死亡率為1.59%，剖宮產(chǎn)術(shù)的死亡率為0.528%，這說明，低收入國家的POMR仍維持在較高水平。陸文良等報道的復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2006～2010年期間，老年手術(shù)患者POMR為1.15%、中青年手術(shù)患者的POMR則為0.26%。

手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后24小時死亡率在不同國家或醫(yī)院也存在較大差異。據(jù)統(tǒng)計，2000～2009年期間，新西蘭手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后24小時死亡率最高達(dá)0.0661；2010～2014年期間，美國手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后48小時死亡率為0.033；與此相比，2013～2015年期間，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院48小時內(nèi)POMR為0.084。手術(shù)當(dāng)天的死亡原因包括：不及時提交手術(shù)通知單；決策倉促；資源不足；術(shù)前準(zhǔn)備不充分、麻醉欠安全。

我國大樣本研究顯示的POMR在國際中處于什么水平？各省市、地區(qū)間的POMR差別如何？與發(fā)達(dá)國家有無差距？差距如何？中國研究者尚未查到超過百萬例手術(shù)的POMR結(jié)果，因此難以判斷。

鑒于WHO發(fā)布的《指標(biāo)》已將POMR列入其中，作為評價世界各國和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，其反映了手術(shù)和麻醉的質(zhì)量與安全，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療行政部門的高度重視。

在我國建立POMR上報制度，具有以下重要意義：①及時、真實地了解我國手術(shù)與麻醉的質(zhì)量與安全，尤其是與麻醉相關(guān)密切的術(shù)后24～48小時的POMR，通過認(rèn)真分析術(shù)后24～48小時患者的死亡原因以及患者死亡與麻醉的相關(guān)性，可以方便麻醉科醫(yī)生吸取教訓(xùn)，這對提高麻醉的質(zhì)量與安全極為重要；②麻醉學(xué)要真正走向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，我們更應(yīng)該和外科醫(yī)生一樣關(guān)注POMR，尤其是術(shù)后30d POMR，通過改進麻醉技術(shù)與管理策略，努力降低麻醉因素所致的死亡；③通過定期向國家相關(guān)部門上報POMR，讓相關(guān)部門了解我國外科醫(yī)療的現(xiàn)狀，為國家相關(guān)部門制定支持外科醫(yī)療發(fā)展政策與規(guī)劃提供依據(jù)。

為此，劉敬臣教授提出幾點建議：①中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會外科學(xué)醫(yī)師分會或以其他方式，向國家衛(wèi)生和計劃生育委員會建議制定有關(guān)POMR的上報制度；②建議通過國家衛(wèi)生和計劃生育委員會修訂現(xiàn)行的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，增加手術(shù)患者院內(nèi)死亡率的自動統(tǒng)計項目，這樣方可獲取真實的POMR，避免手工填報可能造成的虛假數(shù)據(jù)；③各級麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制中心定期分析管轄的各醫(yī)療單位圍手術(shù)期死亡事件與麻醉的相關(guān)性，形成總結(jié)報告向醫(yī)療衛(wèi)生行政部門匯報，并通報各醫(yī)療單位，供借鑒學(xué)習(xí)，從而促進麻醉質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

WHO將POMR列入《全球100項核心健康指標(biāo)》，作為評價各國和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，這標(biāo)志著外科醫(yī)療已受到WHO等國際組織的高度重視，從此外科醫(yī)療進入新的時代。目前世界各國和地區(qū)POMR存在較大差異，發(fā)達(dá)國家的POMR明顯低于低收入國家。目前我國尚未建立POMR上報制度，缺乏基于大樣本POMR數(shù)據(jù)。麻醉科作為外科醫(yī)療團隊的重要成員，我們應(yīng)該和外科一起積極推動我國建立POMR上報制度，及時了解我國外科醫(yī)療現(xiàn)狀，促進我國外科質(zhì)量與安全的持續(xù)改進，同時也為國家相關(guān)部門制定促進外科醫(yī)療發(fā)展的政策與規(guī)劃提供依據(jù)。

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