患者信息

患者，男，61歲，感冒后左頸部腫脹疼痛20天。我院亞急性甲狀腺炎的癥狀在抗感染和激素口服治療后沒有改善。

體檢

體溫40℃。左頸部皮膚紅腫，能摸到7.0cm×7.0cm的腫塊，硬而嫩。

附屬檢查

檢驗費

白細胞11.37×109/L，中性粒細胞82.2%，血沉44mm/h，F(xiàn)T37.48pmol/L，ft435.75 mol/L..

影像檢查

彩色多普勒超聲顯示甲狀腺左葉有一個巨大的不均勻腫塊，可見雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。

頸部CT:左頸部可能有膿腫，與甲狀腺左葉不明顯。

診斷

入院后哌拉西林聯(lián)合莫西沙星抗炎治療4天，隨后b超引導下細針吸膿及濃膿，考慮急性化膿性甲狀腺炎(AST)。

對待

全麻下緊急頸部膿腫切開引流及左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。膿液送細菌培養(yǎng)，反復檢查未發(fā)現(xiàn)菌落生長。哌拉西林和左氧氟沙星抗炎治療8天后，考慮到缺乏抗感染性，體溫再次升高。胸部CT顯示右肺和左下葉病變，考慮炎癥。調(diào)整抗生素至替考拉寧，繼續(xù)抗炎治療4天，痊愈出院。

討論

由于甲狀腺血流和淋巴引流豐富，內(nèi)外包膜完整，腺體內(nèi)碘離子和過氧化氫濃度高，甲狀腺很少發(fā)生化膿性炎癥。一旦發(fā)生甲狀腺化膿性感染，發(fā)病迅速，病程進展迅速。膿腫形成時，可迅速增大，甚至突破甲狀腺周圍軟組織浸潤。如果治療不及時，膿腫會壓迫氣管引起窒息或侵犯縱隔，導致化膿性縱隔炎，危及生命。

AST常繼發(fā)于上呼吸道感染、咽喉炎等。，并被血液循環(huán)、淋巴液、鄰近組織感染等感染。AST的病原菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，部分為革蘭陰性桿菌、厭氧菌、真菌及混合感染。臨床上，AST患者通常以頸部腫塊開始，伴有疼痛和發(fā)熱，疼痛可輻射至耳后和枕部。急性期常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀。診治不及時，膿腫增多，壓迫氣管導致呼吸吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞，甚至危及生命。

AST早期臨床癥狀不典型，常誤診為亞急性甲狀腺炎。亞甲基炎癥患者甲狀腺功能增強，碘攝取率下降，呈雙向分離現(xiàn)象。但AST患者早期甲狀腺功能一般正常，攝碘率降低，可作為AST與亞甲基炎癥早期鑒別診斷的依據(jù)。但在疾病晚期，由于瞬間釋放甲狀腺激素的甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺功能會短暫增加，使得疾病晚期很難區(qū)分AST和亞甲基炎癥。甲狀腺彩色多普勒超聲對AST的鑒別診斷非常重要。它能清楚地顯示位置、大小、形狀、內(nèi)部回聲及其與周圍組織的關(guān)系，還能提供甲狀腺組織、病變、頸部淋巴結(jié)和甲狀腺上動脈的血流信息，以及頸部淋巴結(jié)的受累情況。此外，超聲引導甲狀腺活檢(FNAB)是確診的重要手段，穿刺組織培養(yǎng)有細菌，藥敏試驗可指導抗生素治療。因此，疑似AST的患者需要早期FNAB檢查。CT能顯示膿腫的范圍、甲狀腺密度、結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)及其與周圍組織的關(guān)系，也能清楚顯示是否有異常解剖結(jié)構(gòu)、氣管受壓及縱隔受累。

一旦確診AST，需立即靜脈注射廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。膿腫形成后受限，無壓迫癥狀。超聲引導下細針抽膿可行，但復發(fā)風險高，若膿腫壓迫氣管，或膿腫突破甲狀腺浸潤周圍，應立即急診手術(shù)，切除壞死腺葉，降低復發(fā)率。如果小兒存在先天性梨狀窩瘺，需仔細尋找瘺口，高位結(jié)扎。