一個

(一)神經(jīng)外科疾病或手術(shù)容易并存或誘發(fā)顱內(nèi)壓增高(ICP)，其原因主要包括五個方面:

①腦脊液增多，包括高壓性腦積水或常壓性腦積水，后者為慢性腦積水，又稱間歇性腦積水。

②重型顱腦損傷后24小時內(nèi)易見顱內(nèi)血容量增加，為腦血管擴張所致；也見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。

③腦容量增加，在腦水腫中較為常見，可分為血管性、細胞毒性、滲透性和間質(zhì)性腦水腫。

④顱內(nèi)占位性病變水腫是由于顱內(nèi)容積增大、腦脊液循環(huán)障礙(多發(fā)生于腦室、腦組織中線附近及后顱窩腫瘤或肉芽腫)或灶周腦水腫(見于腦內(nèi)血腫和腦膿腫)所致。水腫主要位于腦白質(zhì)，這是顱內(nèi)壓升高最常見的原因。

⑤良性顱內(nèi)高壓，又稱假性腦瘤，是一種顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)障礙，伴有顱內(nèi)高壓、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫和視力障礙。無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液檢查正常，影像學(xué)檢查顯示腦室大小正?；蜉^小，無顱內(nèi)占位性病變及腦積水，尤其是患有內(nèi)分泌紊亂的肥胖育齡婦女。失明甚至失明是假性腦瘤最重要和最嚴重的癥狀。治療原則是消除病因，降低顱內(nèi)壓，同時盡量保護視力，緩解顱內(nèi)壓增高癥狀。

二

顱內(nèi)高壓的主要癥狀是:

(1)頭痛，起初為陣發(fā)性，間歇期長，發(fā)作時間短；然后頭痛發(fā)作時間延長，逐漸演變?yōu)榘l(fā)作性加重的持續(xù)性頭痛；頭痛的性質(zhì)是“爆裂樣疼痛”或“箍狀頭痛”，通常發(fā)生在清晨或入睡后。

②嘔吐，典型的嘔吐為噴射狀，常伴有劇烈頭痛，伴有脈搏減慢、血壓升高。

③視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的主要表現(xiàn)。顱內(nèi)壓升高數(shù)小時可出現(xiàn)輕度視神經(jīng)乳頭水腫，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可出現(xiàn)重度水腫。視神經(jīng)萎縮可在視神經(jīng)乳頭水腫持續(xù)數(shù)月后繼發(fā)，此時視力逐漸下降。

④正常成人仰臥位顱內(nèi)壓上限為15mmHg，咳嗽躁動時可突然升至100mmHg，但會立即恢復(fù)。如果顱內(nèi)壓升高超過一分鐘，說明有病理意義。臨床上將顱內(nèi)壓增高分為三類:15 ~ 20 mmHg為輕度顱內(nèi)壓增高；20 ~ 40 mmHg為中度顱內(nèi)高壓。重度顱內(nèi)高壓40mmHg以上。當(dāng)顱內(nèi)壓超過40mmHg時，腦血流的自我調(diào)節(jié)功能會嚴重受損，同時中樞神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)缺血缺氧，嚴重時會形成腦移位或腦疝。中樞缺血缺氧比顱內(nèi)壓本身危害更大。良性顱內(nèi)高壓和交通性腦積水的顱內(nèi)壓有時可高達75mmHg，但患者仍能在短時間內(nèi)耐受。

三

治療原則

1.顱內(nèi)高壓的病因病機不同，治療原則也不同。一般原則如下:(1)原發(fā)病與繼發(fā)發(fā)病并重。降低顱內(nèi)壓是一種臨時措施。根治是解除顱內(nèi)高壓的病因，停止其發(fā)病。②對于急性顱內(nèi)高壓患者，必須首先處理危及生命的情況，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧和排碳、有效治療休克、升高血壓維持腦灌注壓、有效降低顱內(nèi)高壓。這些都是下一次緊急行動的準備。③慢性顱內(nèi)高壓的診斷和治療主要針對原發(fā)病。雖然采取直接措施降低顱內(nèi)壓很重要，但不能代替原發(fā)疾病的外科治療。

2.降低顱內(nèi)高壓的途徑①減少腦脊液，主要用于各種腦積水。永久的治療是去除病因或腦脊液分流。對于交通性腦積水、腦膜炎以及四環(huán)素和維生素A引起的腦脊液分泌過多，腰椎穿刺引流是可行的。但對于梗阻性腦積水、腦挫傷性水腫等患者不宜采用腰椎穿刺減壓。，否則椎管內(nèi)壓力下降可能引起枕骨大孔疝。②腦水腫治療以高滲利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素為主，以減少腦容量。③降低顱內(nèi)血容量，對腦外傷后急性腦腫脹最好，是腦外傷后輕中度顱內(nèi)高壓的一線治療。(4)腦減壓，手術(shù)切除腫瘤或清除血腫，主要用于顱內(nèi)血腫或腫瘤等占位性病變引起的顱內(nèi)高壓，常合并內(nèi)外減壓。

3.藥物降低顱內(nèi)壓

滲透脫水藥物最常用。早期使用尿素降低顱內(nèi)壓，但有血尿、皮膚壞死、明顯反彈現(xiàn)象等副作用，現(xiàn)已廢棄。目前應(yīng)用最廣泛的降低顱內(nèi)壓的高滲藥物是甘露醇，其次是甘油。山梨醇的作用與甘露醇相似。最近有人嘗試用高滲鹽水和羥乙基淀粉治療頑固性顱內(nèi)高壓。其他利尿脫水藥物和激素類藥物也有。

(1)甘露醇:甘露醇是一種強效脫水利尿劑，對降低腦容積和顱內(nèi)壓有快速持久的作用，是目前應(yīng)用最廣泛的顱內(nèi)壓降低藥物。其藥理見第31章。(1)甘露醇不在體內(nèi)代謝，而是從腎臟排出；不進入細胞，不逆轉(zhuǎn)滲透壓差，基本不引起壓力反彈。其脫水降壓作用僅對正常腦或細胞中毒性腦水腫有效，而血腦屏障(BBB)完好無損。對血管性腦水腫(BBB損傷)無影響。②甘露醇注射10 ~ 15 min，開始下降，30 ~ 44 min達到高峰。中等劑量(1.5 ~ 2g/kg)甘露醇使顱內(nèi)壓降低50 ~ 90%，持續(xù)1小時，然后逐漸升高，4 ~ 6小時內(nèi)升高至用藥前水平，約10%的患者出現(xiàn)輕度壓力反彈。對于重度顱內(nèi)高壓患者，上述降低顱內(nèi)壓的效果一般達不到，甚至無效。③甘露醇降低顱內(nèi)壓的程度和維持時間并不完全取決于劑量和方法，顱內(nèi)壓越高效果越差。連續(xù)用藥4 ~ 5次后，降壓效果逐漸下降；限制靜脈輸液可以延長降低顱內(nèi)壓的持續(xù)時間，減少用藥量，避免壓力反彈。首劑0.5 ~ 3g/kg，一般1 ~ 2g/kg。對于顱內(nèi)壓25 ~ 50 mmhg的患者，15 ~ 44分鐘內(nèi)用20%溶液靜脈滴注是肯定而明顯的；用量大的話，60 ~ 90 min即可滴完；可每6 ~ 8小時重復(fù)48小時，然后減少每日給藥次數(shù)。④對于重度顱內(nèi)壓增高(≥50mmHg)的患者，如果兩次用藥后無明顯效果，則無需再次使用，應(yīng)改用其他降低顱內(nèi)壓的措施。⑤甘露醇最適合顱內(nèi)壓驟增，單脈沖治療。同時適當(dāng)限制補液。第一次輸入甘露醇后，基本要求補充2小時，然后每小時補充與前一小時尿量相同的液體，可以增強降低顱內(nèi)壓的效果。⑥嬰幼兒每8小時檢查一次血清電解質(zhì)和滲透壓，大齡兒童和成人每12小時檢查一次。使用高滲藥物降低顱內(nèi)壓時應(yīng)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，即應(yīng)進行血清滲透壓的連續(xù)監(jiān)測，并盡量防止血清滲透壓過高。有些腦外傷患者可能會有嚴重的臨床癥狀，但顱內(nèi)壓可能不會升高。反復(fù)濫用甘露醇不僅有益，還會增加血清滲透壓。血清滲透壓超過340 osm/L會危及生命；當(dāng)高于375 mOsm/L時，超過血腦屏障中甘露醇的閾值。結(jié)果甘露醇進入腦脊液和腦細胞，同時帶入水，可誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，有潛在危險，也可誘發(fā)急性腎功能衰竭。⑦腦外傷患者一旦顱內(nèi)壓突然持續(xù)升高，往往預(yù)示顱內(nèi)血腫已經(jīng)發(fā)生。一般在顱內(nèi)壓高于15mmHg，清除顱內(nèi)病變后持續(xù)10分鐘以上時，可使用甘露醇、速尿或利多卡因。但要強調(diào)監(jiān)測顱內(nèi)壓，千萬不要盲目治療。⑧甘露醇的禁忌癥為:顱腦外傷后不能排除顱內(nèi)血腫時；顱內(nèi)活動性出血；慢性硬膜下血腫無法確診；腎功能嚴重障礙；嚴重肝病；心力衰竭。⑨甘露醇的副作用有:清醒患者快速輸液后可能出現(xiàn)暫時性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒。大多數(shù)患者血壓和血量暫時升高，但嚴重的心臟病除外，一般不會造成過多的循環(huán)負擔(dān)。嚴重的顱內(nèi)高壓和腦血管自動調(diào)節(jié)障礙患者，當(dāng)腦血流量因血壓升高而增加時，顱內(nèi)壓反而會升高。多次使用甘露醇可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，罕見病例可出現(xiàn)短暫性血尿。

(2)甘油:為水溶性三價醇，經(jīng)肝臟代謝分解為二氧化碳和水，產(chǎn)生熱量，其中10 ~ 20%由腎臟排出，隨著血液水分的增加而促進利尿。降壓的機理主要是增加血清滲透壓，在血液、腦脊液和腦組織之間形成滲透壓差，使后者的水分進入血液，從腎臟排出，從而產(chǎn)生腦容積縮小和顱內(nèi)壓降低的作用。血清甘油濃度變化的速度和程度決定了血壓降低的程度和速度。所以靜脈輸液的降壓效果比口服快。動物實驗表明，甘油明顯抑制腦脊液所需的鈉鉀三磷酸腺苷酶的分泌，因此甘油降低顱內(nèi)壓的另一個機制可能與腦脊液分泌減少有關(guān)?？诜视?，胃和上腸道吸收，30分鐘左右顱內(nèi)壓明顯下降。服藥后血壓下降的峰值在60 ~ 90 min，血壓下降的最大幅度在75%以上，平均在50%左右。血壓下降峰值持續(xù)40 ~ 60~90min，幾小時內(nèi)上升至服藥前水平。常用口服劑量為每次0.5 ~ 1g/kg，日劑量可達5 g/kg。首劑1.5g/kg，然后每4小時0.5 ~ 0.7 g/kg，用生理鹽水配制50%甘油溶液口服。靜脈輸注甘油在10 ~ 20分鐘內(nèi)開始降低顱內(nèi)壓，持續(xù)4 ~ 6小時。通常用10%葡萄糖溶液或林格氏溶液配制10%甘油溶液，每次用量為0.5 ~ 0.7g/kg，30 ~ 44 min內(nèi)出液，然后每6 ~ 12小時用0.5 ~ 0.7g/kg?？砷L期使用，無反彈或反彈很小，不引起血壓升高或輕微升高，緩慢輕微增加腦血流量，血電解質(zhì)無明顯損失，可補充熱量。重復(fù)給藥后，其療效也有所下降，但程度較輕。缺點是靜脈給藥后出現(xiàn)血尿(濃度小于10%)，顱內(nèi)壓較低，偶有靜脈炎。

(3)高滲鹽(HS):創(chuàng)傷性腦損傷常伴有多種全身性損傷。同樣重要的是，在急救過程中采取措施降低顱內(nèi)壓，糾正休克，避免繼發(fā)性腦缺血損傷。高滲鹽水不僅能降低顱內(nèi)壓，還能快速恢復(fù)心輸出量，增加血壓和腦灌注壓。高滲鹽水對頑固性顱內(nèi)高壓有特別優(yōu)越的治療效果，特別是對合并多發(fā)傷的腦外傷患者。Hartl引入靜脈輸注7.5%高滲鹽水和6%羥乙基淀粉(HES)，每次最大用量250ml HS/HES，速度20ml/min。30分鐘內(nèi)顱內(nèi)壓從44毫微克下降到25毫微克，腦灌注壓從52毫微克上升到72毫微克。血漿鈉在30分鐘內(nèi)恢復(fù)正常，可重復(fù)使用2~10次。HS注射后全身血壓升高，血漿滲透壓、膠體滲透壓和血漿鈉的暫時升高比甘露醇更明顯，HS能降低正常腦組織的含水量，甚至低于甘露醇，而它能在一定程度上增加創(chuàng)傷腦組織的含水量，這與創(chuàng)傷腦組織中鈉離子的顯著增加和鉀離子的減少有關(guān)。

(4)速尿(速尿)等。:速尿可增加血清滲透壓，與腦組織形成滲透壓差，使腦組織脫水，減少腦容積，從而降低顱內(nèi)壓。其優(yōu)點是不需要同時輸入大量液體，使用簡單，可以口服、肌肉注射或靜脈注射。缺點是降血壓效果差，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。常用劑量為20mg/次，肌肉注射或靜脈注射，每日2 ~ 3次，不宜連續(xù)使用多日。靜脈注射后30分鐘顱內(nèi)壓開始明顯下降，持續(xù)5 ~ 7小時。肌注后6小時顱內(nèi)壓下降，持續(xù)10小時。顱內(nèi)壓平均下降41.7%，血壓下降10 mmHg，血清鉀暫時略有下降，但未引起明顯的低鈉血癥。其他藥物，如乙酰唑胺，是碳酸酐酶抑制劑，抑制通過腎小球重吸收碳酸鹽引起的利尿，減少腦脊液的形成。常用于各種原因引起的腦積水，口服降低顱內(nèi)壓效果較弱，不能產(chǎn)生緊急降低顱內(nèi)壓的效果。目前臨床上使用的高滲脫水藥物多為甘露醇和速尿，可提高降低顱內(nèi)壓的效果，減少副作用，延長降壓時間，減少反彈現(xiàn)象。

(5)類固醇:類固醇主要通過預(yù)防和治療腦水腫來降低顱內(nèi)壓，臨床上已廣泛應(yīng)用，但仍有異議。①作用機制是加強和調(diào)節(jié)血腦屏障功能，降低毛細血管通透性，影響腦細胞中水和電解質(zhì)的代謝，減緩腦細胞從血液中攝取鈉的過程，減少細胞內(nèi)鈉，從而減輕腦水腫；此外，具有明顯的抗炎作用，可降低腦毛細血管對蛋白質(zhì)的通透性，預(yù)防或減輕間質(zhì)性腦水腫，減少腦脊液的形成。②地塞米松抗炎作用最強，鈉水潴留副作用最弱。治療腦水腫首選地塞米松，常用劑量為口服2 ~ 4 mg，每日3 ~ 4次；肌肉注射或靜脈注射5 ~ 10毫克，每天2 ~ 3次；重癥或急癥時，先靜脈注射10mg，然后每6小時靜脈或肌肉注射5 ~ 10 mg。過了幾天，情況允許時改為口服，逐漸減少；強的松龍和甲基強的松龍次之，前者比后者強5倍。劑量為口服5 ~ 20 mg，每日3 ~ 4次?；蜢o脈滴注10 ~ 25 mg，每天3 ~ 4次。③降低顱內(nèi)壓作用在48小時開始明顯，預(yù)防腦水腫作用強于消除腦水腫作用，應(yīng)盡早服藥。為防止術(shù)后腦水腫，應(yīng)在術(shù)前1 ~ 2天開始用藥。長期使用(1 ~ 2周以上)應(yīng)逐漸減量后停用，以免突然停藥，否則易導(dǎo)致顱內(nèi)壓急性升高，癥狀迅速惡化。④適應(yīng)癥:a)腦腫瘤，瘤周水腫明顯。各種腦腫瘤都含有糖皮質(zhì)激素受體，但數(shù)量不等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移>腦膜瘤>膠質(zhì)母細胞瘤>腫瘤周圍腦組織>腦挫傷病灶。用藥后，腫瘤周圍水腫組織內(nèi)形成激素受體復(fù)合體，具有降低病房毛細血管通透性的作用。b)對于無顱內(nèi)壓增高的患者，為了防止術(shù)后腦水腫；c)垂體腺瘤和鞍區(qū)腫瘤常伴有垂體和腎上腺功能障礙。類固醇可預(yù)防術(shù)后腦水腫，減少下丘腦損傷反應(yīng)，補充激素。⑤副作用:長期服藥可增加體重和血壓，重度高血壓患者應(yīng)禁忌長期服藥；輕度低鈉血癥和鉀排泄增加；由于鈉和水被截留在細胞外空間，可能發(fā)生肢體水腫；誘發(fā)潰瘍活動，甚至出血、穿孔，宜同時口服氨基胍、氫氧化鋁蛋白胨和抗膽堿能藥物預(yù)防；抑制促腎上腺皮質(zhì)激素使腎上腺皮質(zhì)萎縮，功能下降。

(6)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH):由垂體分泌，作用于腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)醇。(1)促腎上腺皮質(zhì)激素的作用機制是促腎上腺皮質(zhì)激素促使腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)醇，其作用與類固醇相同，不會導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺萎縮，停藥后也不會出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓升高；②合成促腎上腺皮質(zhì)激素制劑為合成促腎上腺皮質(zhì)激素，有速效和遲效注射劑，常用后者，各含0.5 mg或1mg促腎上腺皮質(zhì)激素，用于肌肉注射；注射后1小時，血液中的皮質(zhì)醇達到峰值，36小時后逐漸下降，48小時恢復(fù)到用藥前水平。1mg/d，持續(xù)7 ~ 10天，然后每2 ~ 3天0.5mg，然后下降，停止。國產(chǎn)促腎上腺皮質(zhì)激素各25mg，肌肉注射或靜脈注射，每次25 ~ 50 mg，500ml內(nèi)加入5%葡萄糖，8小時內(nèi)每天滴一次；肌肉注射25毫克，一天兩次。③副作用有儲鈉排鉀功能，應(yīng)減少輸液或飲食中鈉的用量，適當(dāng)補充鉀；上消化道出血可用氨基氰胍和氫氧化鋁預(yù)防；靜脈注射時，應(yīng)同時避免輸血或血漿，以避免血液中多肽酶的破壞和失效。

(7)巴比妥類藥物治療:應(yīng)用硫噴妥鈉或具有全身麻醉作用的戊巴比妥，可降低顱內(nèi)壓。(1)作用機制是降低大腦代謝，降低大腦對氧氣和能量的需求，從而降低腦血流量；保護腦細胞，穩(wěn)定溶酶體膜，干擾游離脂肪酸的釋放，降低缺血腦組織細胞內(nèi)鈣含量，減少缺血時神經(jīng)介質(zhì)的釋放；抑制水腫形成的速度，減少腦水腫的影響；消除腦缺血或損傷時產(chǎn)生的自由基，抑制過氧化時產(chǎn)生的兒茶酚胺；抑制癲癇發(fā)作；促進過度換氣的實施；緩解大腦和全身應(yīng)激反應(yīng)；增加腦血管阻力，減少腦血流量。②硫噴妥鈉和戊巴比妥的劑量相同，前者作用時間較短。第一劑可為50 ~ 100 mg(大劑量為2 ~ 5 mg/kg)，加入適量生理鹽水或葡萄糖溶液，然后在20 ~ 30 min內(nèi)靜脈滴注，隨后以2mg/(kg﹒h).速率連續(xù)滴注③副作用多，必須由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員在顱內(nèi)壓、血壓、血藥濃度監(jiān)測下進行。治療時間一般為48 ~ 72，同時給予甘露醇、過度換氣和冬眠療法。④巴比妥類昏迷治療停止時間有不同意見，可按以下標準執(zhí)行:顱內(nèi)容積/壓力反應(yīng)恢復(fù)正常，經(jīng)腦室壓管注入1ml液體，顱內(nèi)壓升高不超過3mmHg，顱內(nèi)壓穩(wěn)定下降至15 mmHg以下。⑤多用于嚴重腦外傷輔助其他降壓方法難以控制的顱內(nèi)高壓，作為第二種或最后一種治療方法。所有重型顱腦損傷患者，經(jīng)通氣、冬眠、甘露醇治療，但顱內(nèi)壓仍高達40mmHg持續(xù)15分鐘以上，或腦灌注壓低于50mmHg者，均有應(yīng)用巴比妥昏迷療法的指征，且血壓常迅速明顯降低。據(jù)報道，67%的患者顱內(nèi)壓得到控制，71%存活。但也有人認為過度換氣聯(lián)合巴比妥并不比單獨過度換氣更有效。⑥此方法不適用于老年患者、心臟循環(huán)系統(tǒng)疾病，不能用于預(yù)防。⑦副作用包括擴張外周血管，抑制心臟收縮，易引起血壓下降和心動過速，尤其是大劑量或用藥時間超過48小時或心臟復(fù)蘇后腦缺血的患者；肺炎；神經(jīng)系統(tǒng)感染；抗利尿激素分泌異常綜合征。

(8)三羥甲基胺(THAM):是一種氨基弱堿性緩沖液，用于治療酸中毒。①通過血腦屏障，改善腦脊液和腦組織酸中毒，恢復(fù)缺血再灌注后腦血管張力，抑制腦腫脹，維持缺血損傷區(qū)腦血流，降低顱內(nèi)壓。然而，降低顱內(nèi)壓的確切機制尚未完全了解。②THAM在限制進水的基礎(chǔ)上靜脈滴注7.28%溶液降低顱內(nèi)壓，最初為2ml/(kg·﹒·h)，1小時后降至1ml/(kg﹒h。必要時可臨時加甘露醇，控制顱內(nèi)壓后即可停藥。間歇使用Tham 50 ~ 100 mmol，60 ~ 100 min內(nèi)滴完，按需反復(fù)，可與甘露醇交替使用，減少其副作用。③THAM可引起低血糖；低血壓；肺泡通氣量明顯減少，抑制呼吸甚至停止呼吸；靜脈外溢出可引起局部壞死，慎用！

(9)腦血管收縮藥:動物實驗提示部分腦血管收縮藥有降低顱內(nèi)壓的作用，臨床病例已有成功報道。①二氫麥角胺，DHE):用于收縮具有動靜脈容量的血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。但是對其用量要求很高。過量可引起腦血管過度收縮，但引起腦缺氧。豬連續(xù)靜脈注射0.03毫克/小時0.15毫克，顱內(nèi)壓持續(xù)下降，無腦缺氧。奧利安成功地用DHE治療了一例無法控制的外傷性顱內(nèi)高壓。②吲哚美辛:可收縮毛細血管前的阻力血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。動物實驗采用0.1 mg/(kg-h)，僅使顱內(nèi)壓降低11%，0.3 mg/(kg-h)和3 mg/(kg-h)分別降低20%和25%。隨著腦血流量和腦靜脈血酸堿度的降低，腦動靜脈氧含量差異增大，皮層電活動減慢。認為DHE主要收縮靜脈容量血管，不能通過適當(dāng)劑量誘導(dǎo)，因此不提倡臨床應(yīng)用吲哚美辛治療外傷性顱內(nèi)高壓?？巳R姆森對一名因急性對乙酰氨基酚誘發(fā)的肝功能衰竭而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的患者使用了4次25毫克的吲哚美辛，使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。

(10)其他受試藥物:①選擇性k-阿片受體激動劑RU51599:可降低腦組織含水量，降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓，但對血清電解質(zhì)和滲透壓無影響。②二甲亞砜(DMSO):降低顱內(nèi)壓作用迅速，機制不明，可增加腦血流量，抗血栓形成，清除自由基，利尿。靜脈滴注5min后顱內(nèi)壓明顯下降，幅度大，作用時間短。停藥10分鐘左右顱內(nèi)壓升高，需要持續(xù)靜脈滴注。一般20%溶液，200ml (2 g/kg)，每天靜脈注射一次或兩次，可與甘露醇交替使用。③東莨菪堿:具有鎮(zhèn)驚興奮呼吸中樞、解除小動脈痙攣、改善微循環(huán)、降低血腦屏障通透性的作用。常用于小兒腦水腫的治療，效果滿意。④鈣通道阻滯劑:治療缺血性腦水腫常用尼莫地平，可降低血管阻力，增加腦灌注流量，改善腦耗氧量，恢復(fù)缺血后線粒體功能，維持高能磷酸鹽水平，防止腦組織不可逆損傷。⑤促進腦細胞恢復(fù)的藥物:參與腦代謝，提供能量，促進氧化過程，恢復(fù)腦細胞功能。常用的有ATP、細胞色素c、輔酶a、肌苷、維生素B1、B6、B12、c、e。⑥心房利鈉肽(ANP):側(cè)腦室灌注ANP可顯著降低動物缺血再灌注模型的顱內(nèi)壓。

四

生理上降低顱內(nèi)壓

(1)過度通氣:呼吸機過度通氣可降低PaCO2，使腦血管收縮、腦血流量、腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓。①為了降低顱內(nèi)壓，應(yīng)將PaCO2降低到25 ~ 30 mmHg，每降低1mmHg，腦血流量就會減少2%左右；同時中心靜脈壓降低，有利于靜脈血流；使腦梗死區(qū)正常腦血管收縮和周圍血管麻痹不受PaCO2影響；血液從正常腦區(qū)“分流”到梗死區(qū)(逆行盜血)，改善梗死區(qū)的血供。②顱內(nèi)壓增高的原因很多，過度換氣只能降低大部分患者的顱內(nèi)壓，減壓程度也不一致。第一次換氣過度后迅速達到低血壓高峰，停止換氣過度后顱內(nèi)壓迅速恢復(fù)到治療前水平；顱內(nèi)壓下降后，過度通氣持續(xù)，顱內(nèi)壓不能保持下降水平。③實施間歇正壓通氣過度換氣，應(yīng)使PaCO2降至25 ~ 30mmHg，30mmHg最合適。如果太低，副作用和癥狀會加重。或者參考PETCO2值。換氣過度每次1小時以上，然后將呼吸機調(diào)整到正常通氣狀態(tài)，根據(jù)需要間斷重復(fù)。④最常用于腦外傷后顱內(nèi)壓增高，可作為一線治療。特別適用于重型顱腦損傷早期的腦血管擴張和腦血容量增加，過度換氣引起的低碳酸血癥也可緩解腦乳酸中毒。⑤持續(xù)過度換氣可增加乳酸，并可能加重腦水腫。如果過度換氣前腦血流量已減少，CO2的急性減少可加重缺血。機械通氣壓力可抑制循環(huán)，降低心輸出量和血壓；過度換氣會破壞血腦屏障。

(2)高壓氧治療:高壓氧可以收縮腦血管，減少腦血流量和腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。兩個大氣壓的高壓氧可以使PaO增加到1000mmHg，迅速降低顱內(nèi)壓30%。高壓氧可以降低腦血流量，僅為換氣過度的1/3，因此降低顱內(nèi)壓的效果較弱。高壓氧治療過度或延長可引起氧中毒、支氣管痙攣和肺泡損傷，腦血流量減少可加重腦缺血。

(3)氣管內(nèi)充氣(TGI):伴有成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的顱內(nèi)高壓難以通氣。治療顱內(nèi)高壓，需要降低PaCO2和肺動脈壓，而治療ARDS，需要使用較高的PaCO2和呼氣末正壓(PEEP)。為了提高ARDS患者的氧分壓，常采用反比通氣(吸氣呼氣比大于1)和較高的呼吸頻率，氣道壓力很高。為了在不增加氣壓傷的情況下降低顱內(nèi)壓，利維用TGI治療了2例這樣的病人。首先，將一根細管(內(nèi)徑1.1毫米)放入隆突上方2厘米處的氣管內(nèi)導(dǎo)管中，并持續(xù)給氧4L/min。顱內(nèi)壓在1小時內(nèi)持續(xù)下降，而二氧化碳保持在50毫克以上。過度換氣只能降低顱內(nèi)壓6小時，而TGI可以持續(xù)降低顱內(nèi)壓，但其機制尚不清楚。

(4)低溫療法:低溫可以降低代謝率。體溫每降低1°C，腦耗氧量降低5%，同時腦血流量、腦容積、顱內(nèi)壓降低。低溫還會降低腦細胞的通透性，從而減輕腦水腫。①治療顱內(nèi)壓增高的低溫程度以35°C ~ 32°C為準，先給予冬眠藥物，控制機體對寒冷的不良反應(yīng)，然后進行物理降溫。冰袋放置在四肢動脈處，戴上冰帽將體溫控制在預(yù)定溫度。②最適合重型顱腦損傷患者。低溫可以增加未受損腦細胞對缺氧的耐受力，效果最好的是損傷后3小時內(nèi)開始降溫；低溫治療心肺復(fù)蘇后腦缺氧具有重要價值。鹽崎對重度顱腦損傷患者進行限飲、過度換氣、大劑量巴比妥類藥物治療，并在34℃下進行輕度降溫治療，鹽崎認為可顯著降低腦血流量、動靜脈氧含量差異和腦氧代謝率，提高生存率，降低致殘率。③低溫治療時應(yīng)避免冷藏，否則全身耗氧量會增加，但高血壓和顱內(nèi)壓會升高。復(fù)溫時應(yīng)注意復(fù)溫鎖，因為復(fù)溫時血管舒張可導(dǎo)致血壓嚴重下降。

(5)腦室外引流:多用于嚴重急性腦損傷，應(yīng)在傷后72小時進行。此時腦水腫開始消退，而腦脊液產(chǎn)量增加，腦脊液動力學(xué)受損，腦室擴大，顱內(nèi)壓升高甚至超過早期。引流管高度不應(yīng)小于180 ~ 200 mm，以免引起腦室塌陷和顱內(nèi)血腫。

五

顱內(nèi)高壓的再水化

對于嚴重顱內(nèi)壓增高的患者，補液要謹慎。(1)應(yīng)適當(dāng)限制輸入水量，一般每天1500 ~ 2000毫升左右，伴有發(fā)熱、出汗和應(yīng)用脫水藥物，需要補充流失的水量。每24小時尿量應(yīng)保持在600ml以上。水輸入過多，容易加重腦水腫；過度限制輸水或反復(fù)應(yīng)用脫水藥物可引起高滲性脫水，應(yīng)避免。②限制靜脈輸注5% ~ 10%的葡萄糖溶液，因為它在細胞外液、腦脊液和細胞之間形成滲透壓梯度，使水進入腦細胞，構(gòu)成水中毒，結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，特別是血腦屏障受損的患者，可達到危險水平。③使用0.42%生理鹽水+2.5%葡萄糖溶液對顱內(nèi)壓無影響。④ 10% ~ 20%右旋糖酐增加未受損腦組織的含水量和顱內(nèi)壓。右旋糖酐溢出進入受損腦組織的細胞間液，加重腦水腫。⑤對于顱內(nèi)壓增高的患者，不應(yīng)單獨輸入無鹽溶液。合適的溶液是5%葡萄糖鹽水，或林格氏溶液加10%葡萄糖，原則是減少鈉和葡萄糖的輸入。

轉(zhuǎn)自:CME麻醉論壇