熟悉腎結(jié)核病理發(fā)展各階段的影像學(xué)表現(xiàn)，對腎結(jié)核的準(zhǔn)確診斷非常重要。

作者|黎俊杰

來源|醫(yī)學(xué)影像診斷和干預(yù)渠道

作為系統(tǒng)性結(jié)核病的一部分，大多數(shù)腎結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核。和肺結(jié)核一樣，腎結(jié)核本身也有獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，熟悉腎結(jié)核病理發(fā)展過程中各個(gè)時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)，對腎結(jié)核的準(zhǔn)確診斷非常重要。這里收集了我院的一些腎結(jié)核病例，與大家討論。

案例1

患者女，51歲，入院前20+天，患者尿頻，無明顯誘因，每隔幾分鐘尿一次，量少(詳情不詳)。她有時(shí)尿急，憋不住尿，排尿疼痛，像火燒一樣，沒有肉眼血尿。否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核等傳染病史；患者報(bào)告尿頻、尿急、尿痛數(shù)年。

胸片+上腹部平片+靜脈尿路造影(IVP)

胸片未見明顯異常。上腹部平片掃描發(fā)現(xiàn)雙腎有多個(gè)厚壁囊性腫塊。低密度區(qū)的CT值約為8-12HU，右腎皮質(zhì)變薄，左腎盂、腎盞和輸尿管腫脹，左輸尿管壁增厚。IVP顯示左側(cè)腎盂和腎盞擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。右尿路整個(gè)過程沒有明確的發(fā)展，提示右腎功能下降或喪失。

輔助檢查:ESR 42mm/h；結(jié)核分枝桿菌直接檢測(MTD):陽性。

最終診斷:雙側(cè)腎結(jié)核伴左側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管積水；左側(cè)輸尿管壁稍增厚，考慮結(jié)核侵犯輸尿管壁。

診斷分析:

患者的膀胱刺激癥狀幾年來反復(fù)出現(xiàn)，但重點(diǎn)主要在兩腎，即腎結(jié)核的典型癥狀，即“病變在腎內(nèi)，表現(xiàn)在膀胱內(nèi)”，是結(jié)核分枝桿菌排入膀胱所致。

CT顯示雙腎囊性占位(主要在右側(cè))是膿腫的表現(xiàn)。由于腎結(jié)核主要累及腎髓質(zhì)和腎乳頭，結(jié)核菌進(jìn)入腎髓質(zhì)后逐漸發(fā)展，引起組織破壞，結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，中心發(fā)生壞死，形成干酪樣病變并液化為膿腫，呈“花瓣?duì)睢焙汀柏堊睢彼疇蠲芏扔芭帕杏谀I盂周圍。

本案中，IVP右尿路全程不發(fā)達(dá)，是結(jié)核破壞腎單位所致，導(dǎo)致右腎功能嚴(yán)重受損。左側(cè)腎盂輸尿管積水?dāng)U張，輸尿管壁輕度增厚，與結(jié)核分枝桿菌向下擴(kuò)散有關(guān)。

案例2

患者女，48歲，尿頻、尿急、尿痛伴肉眼血尿1+個(gè)月，左側(cè)腰痛，癥狀輕、重；否認(rèn)結(jié)核病的歷史。

胸片+上腹部平片+靜脈尿路造影(IVP)

胸部平片無明顯異常。與病例1相比，此期腎結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核對腎實(shí)質(zhì)的破壞加劇，左腎萎縮，伴有干酪樣壞死區(qū)鈣鹽沉積。IVP顯示右尿路通暢，左尿路從未發(fā)育，說明左腎功能下降或喪失。

案例3

患者，男，48歲，病理診斷為左腎結(jié)核。

胸片+上腹部平片+靜脈尿路造影(IVP)+病理

胸片提示雙上肺陳舊性肺結(jié)核；左腎與病例2相似，但腎實(shí)質(zhì)萎縮更明顯，干酪樣壞死區(qū)鈣鹽沉積加重；尿路平片顯示左側(cè)腎實(shí)質(zhì)鈣化影，勾勒出腎下極，IVP提示左側(cè)無功能腎。

病理:【肉眼】腎切除部分輸尿管及腎周脂肪組織，腎皮質(zhì)薄，皮髓分界不清，腎盂腎盞擴(kuò)張，部分區(qū)域淡黃色壞死；【顯微鏡發(fā)現(xiàn)】肉芽腫性炎癥伴壞死和鈣化，考慮腎結(jié)核。

案例4

患者為77歲男性，有肺結(jié)核病史。

胸部+上腹部CT平掃

胸部CT顯示雙肺尖陳舊性肺結(jié)核；上腹部CT顯示左腎萎縮，腎實(shí)質(zhì)彌漫性鈣化，提示左腎為自切片，是腎結(jié)核的晚期表現(xiàn)。

案例5

患者女，59歲，有肺結(jié)核病史。

胸部x光+上腹部平片掃描

胸部X線顯示雙肺尖端陳舊性結(jié)核，左腎呈梭形鈣化。上腹部CT證實(shí)自主神經(jīng)切除術(shù)。

從以上5例可以看出，腎結(jié)核的影像學(xué)演變過程大致如下:首先形成腎膿腫，在腎乳頭分布區(qū)呈多個(gè)厚壁囊性腫塊，呈“花瓣?duì)睢焙汀柏堊睢?。隨著結(jié)核分枝桿菌的進(jìn)一步破壞，腎實(shí)質(zhì)萎縮，皮質(zhì)變薄，干酪樣壞死區(qū)鈣鹽沉積增多→晚期腎實(shí)質(zhì)全部萎縮，形成彌漫性鈣化，即自主腎切除術(shù)，此時(shí)腎功能完全喪失。

討論

腎臟感染結(jié)核分枝桿菌后，通常停留在腎小球周圍的毛細(xì)血管中，那里氧張力高，便于結(jié)核分枝桿菌的存活和生長。

當(dāng)機(jī)體免疫力正常時(shí)，病灶局限于腎皮質(zhì)，形成多個(gè)微小粟粒結(jié)節(jié)，僅有病變，無明顯臨床癥狀。稱為病理型(皮質(zhì)型)腎結(jié)核，完全可以治愈。

如果有大量的結(jié)核桿菌，機(jī)體的抵抗力就會(huì)降低，結(jié)核桿菌會(huì)通過腎小管擴(kuò)散到腎髓質(zhì)，在腎乳頭形成結(jié)核病灶。奶酪壞死后，會(huì)溶解，并突入腎盂，引起相應(yīng)的臨床癥狀。稱為臨床型(髓樣型)腎結(jié)核，可分為三種類型:奶酪空孔、纖維硬化和鈣化，其中奶酪空孔最常見，可引起腎盂、腎盞和輸尿管干酪樣壞死、潰瘍形成和纖維瘢痕組織，導(dǎo)致腎盂和輸尿管壁增厚、管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致積水和膿液積聚(以上1例CT顯示輸尿管壁增厚，提示浸潤)。

空孔內(nèi)容物進(jìn)入膀胱，引起結(jié)核性膀胱炎(在典型病例1和2中可見伴有膀胱刺激征)、膀胱攣縮和纖維化。當(dāng)蔓延至膀胱的結(jié)核分枝桿菌侵入對側(cè)輸尿管內(nèi)壁時(shí)，會(huì)導(dǎo)致輸尿管下段狹窄梗阻，導(dǎo)致對側(cè)腎積水。結(jié)核分枝桿菌也可通過對側(cè)輸尿管逆行感染引起對側(cè)腎結(jié)核。腎結(jié)核長期治療會(huì)導(dǎo)致腎臟萎縮鈣化，最終形成自主腎切除術(shù)，導(dǎo)致腎功能完全喪失。

圖像表示

①早期:結(jié)核分枝桿菌僅停留在腎小球周圍的毛細(xì)血管內(nèi)，僅引起腎盞邊緣局部炎癥和輕微損害，CT表現(xiàn)不明顯；

(2)進(jìn)行期:結(jié)核病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成膿腫，膿腫破裂，壞死物進(jìn)入腎盞，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成空孔。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有許多不同大小、形狀、密度和壁厚的低密度囊性改變，沿腎乳頭分布區(qū)呈“花瓣”、“貓爪”狀排列，常伴有無定形鈣化。

③晚期:輕度腎結(jié)核可自愈或治愈，并在腎臟形成鈣化或小空孔。長期不治愈，可形成自主腎，即全腎萎縮，彌漫性鈣化。此外，腎盂和腎盞的腫脹以及輸尿管和膀胱壁的增厚是結(jié)核分枝桿菌在腎臟向下擴(kuò)散的另一個(gè)特征性跡象。

鑒別診斷

①腎囊腫:邊界清楚，呈圓形囊性水樣密度，密度均勻(高密度腎囊腫因出血或蛋白質(zhì)含量豐富而較高)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，無腎盂狹窄和輸尿管壁增厚，一般無任何臨床癥狀。

②多囊腎:雙側(cè)腎臟明顯增大，有多個(gè)不同大小的囊腫，有家族遺傳史，可能并發(fā)多囊肝、多囊胰腺。

③重度腎積水:腎盂、腎盞擴(kuò)張，水樣密度，邊界清楚，腎實(shí)質(zhì)變薄萎縮。經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)梗阻部位和原因，如陽性結(jié)石、腎盂或輸尿管腫瘤等。，往往沒有鈣化；但腎結(jié)核引起的積液密度稍高，邊緣不清，常出現(xiàn)腎盂輸尿管壁增厚，無法找到確切的梗阻點(diǎn)。當(dāng)然也可能存在腎結(jié)核并發(fā)輸尿管結(jié)石梗阻、腎積水(如上述病例3)，需要結(jié)合臨床進(jìn)一步明確。

④腎膿腫:典型的腎膿腫是厚壁囊性占位，囊壁明顯連續(xù)強(qiáng)化，周圍有低密度水腫區(qū)，有時(shí)有典型的同心圓征。嚴(yán)重者可積聚腎周肌或腰肌，通常伴有高熱、高血象及其他部位感染征象。

⑤黃色肉芽腫性腎盂腎炎:多為尿路結(jié)石梗阻后引起腎盂、腎盞擴(kuò)張的感染性疾病，其CT表現(xiàn)與腎結(jié)核相似。結(jié)石多位于腎盂或輸尿管，但腎結(jié)核鈣鹽沉積多位于腎實(shí)質(zhì)干酪樣壞死。黃色肉芽腫性腎盂腎炎的特征是持續(xù)發(fā)熱和白細(xì)胞增多。

⑥囊性腎細(xì)胞癌:臨床表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌相似。囊性腎細(xì)胞癌一般壁厚不均勻，邊緣與腎實(shí)質(zhì)邊界不清(與腫瘤缺乏包膜和浸潤生長有關(guān))。包膜內(nèi)可見分離和結(jié)節(jié)，在增強(qiáng)早期可增強(qiáng)。囊壁和隔膜鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線形或蛋殼樣鈣化，囊液密度不均勻。

由于腎結(jié)核在不同時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)差異很大，其變化的基礎(chǔ)來源于病理轉(zhuǎn)歸，熟悉其病理發(fā)展過程是正確診斷的前提和保證?？傊蜗笫庆o態(tài)的，疾病的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的過程。用動(dòng)態(tài)思維思考問題，既能達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的，又能舉一反三。