2019年年中，王女士在老家生下“女兒”。半年多的時(shí)間，“女兒”漸漸長(zhǎng)大，夫妻倆無(wú)意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝處有兩個(gè)包塊，害怕是腫瘤，立馬去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生檢查B超發(fā)現(xiàn)兩個(gè)包塊竟是“睪丸”，建議夫妻倆前往大醫(yī)院求治。

2020年年初，夫妻倆帶著“女兒”來(lái)到余杭區(qū)婦幼保健院就診。小兒外科主任張英豪觀患兒外觀是“女孩”，但是檢查患兒染色體發(fā)現(xiàn)是46，XY，外表是“女孩”的他其實(shí)是“男孩”，確診兩性畸形、重度尿道下裂，需要進(jìn)行3次手術(shù)治療?！芭畠骸蓖蝗蛔兂伞皟鹤印弊尫蚱迋z一時(shí)接受不了，而且還需要進(jìn)行3次手術(shù)，害怕小小的身體承受不住。在張主任詳細(xì)的解釋和溝通下，夫妻倆終于下定決心進(jìn)行手術(shù)。半年前，患兒接受了睪丸下降固定手術(shù)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的恢復(fù)期，患兒進(jìn)行了第二次手術(shù)，術(shù)后患兒外觀與男孩無(wú)異。之后只需再進(jìn)行一次尿路修補(bǔ)手術(shù)，患兒即可恢復(fù)正常，后期觀察發(fā)育情況即可。

張主任介紹，近幾年，兩性畸形的患兒相對(duì)增多，可能與環(huán)境污染、激素過(guò)多應(yīng)用等有關(guān)，建議家長(zhǎng)定期進(jìn)行兒童體檢，有助于發(fā)現(xiàn)孩子的異常。

如何預(yù)防兩性畸形？

1、孕婦應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議，制定規(guī)范的飲食、保健計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、懷孕期間切忌盲目使用藥物、保健品。使用前需得到醫(yī)生的許可。若非必須，請(qǐng)勿使用激素類藥物。同時(shí)，避免近親結(jié)婚，近親結(jié)婚是子代出現(xiàn)遺傳疾病的高危因素。

3、對(duì)于已經(jīng)生育兩性畸形患兒的家庭，若想再生育，建議進(jìn)行產(chǎn)前咨詢。

小兒外科主任張英豪提醒家長(zhǎng)，如果出現(xiàn)以下4種情況，需立即來(lái)院就診：

發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)外生殖器發(fā)育異常；患兒出生時(shí)，出現(xiàn)外生殖器模糊、外生殖器異常的情況。嬰幼兒、兒童青少年及青春期生殖器性別特征不明確、發(fā)育延退、閉經(jīng)、女性男性化等情況；生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)畸形體貌、智力低下、身材矮小等情況。

“你想當(dāng)一個(gè)男孩子嗎？”“真的可以嗎？太好了！”

時(shí)年14歲的女孩芳芳正與爸媽一起，在浙大兒院性發(fā)育異常多學(xué)科診療中心，與多學(xué)科專家們面對(duì)面交流。

當(dāng)?shù)弥约菏莻€(gè)男孩子，并且以后可以做男孩子，芳芳臉上竟然有種難以掩飾的興奮。

一年過(guò)去了，經(jīng)歷手術(shù)-用藥，芳芳恢復(fù)了真正的男兒身。

養(yǎng)了14年的女兒 竟然是男孩

在朋友和大人的眼里，芳芳從小就是個(gè)假小子，不喜歡長(zhǎng)頭發(fā)、扎辮子，也不喜歡洋娃娃、公主裙，成天只和男孩子一起玩，偶爾還會(huì)因?yàn)榇蚩蘖藙e的男孩被告狀。

剛上初一時(shí)，學(xué)校的生理課上，講了很多乳房發(fā)育、生理周期等兩性相關(guān)的生理知識(shí)。芳芳聽(tīng)得懵懵懂懂，尋思著女生真麻煩。再看看自己一點(diǎn)都沒(méi)有女性第二性征，甚至還有點(diǎn)竊喜，心想自己要是一直不發(fā)育就好了。

后來(lái)，芳芳無(wú)意間與母親提到，自己的外生殖器和書(shū)本上的女孩不太一樣。聽(tīng)到孩子的話，起初，母親有些吃驚，仔細(xì)想想后，也覺(jué)得不對(duì)勁，加上孩子已經(jīng)14周歲了，一點(diǎn)發(fā)育的跡象都沒(méi)有，趕緊帶上芳芳到浙大兒院就診。

“你們做父母的太馬虎了！”浙大兒院內(nèi)分泌科傅君芬教授一看就發(fā)現(xiàn)了異常，芳芳的外生殖器發(fā)育不同于正常女孩，陰蒂肥大，只有尿道口，沒(méi)有陰道口，沒(méi)有正常的大陰唇、小陰唇結(jié)構(gòu)。傅教授緊接著對(duì)芳芳進(jìn)行了相關(guān)檢查，染色體核型是“46，XY”， 為男孩子的染色體核型，而且在盆腔里，找到了睪丸樣組織，因此，芳芳被診斷為性發(fā)育異常。

為了從源頭上找到性發(fā)育異常的原因，芳芳和父母都做了基因篩查，明確是“SRD5A2基因復(fù)合雜合變異，分別遺傳自父親和母親”。

真相大白，芳芳其實(shí)是個(gè)5α還原酶缺乏的男孩子。SRD5A2基因可以編碼5α還原酶，這個(gè)酶促使人體內(nèi)的睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，雙氫睪酮的作用是使外生殖器男性化。芳芳由于基因缺陷，導(dǎo)致雙氫睪酮在胎兒時(shí)期就非常低，不能分化成男孩的樣子，才被家長(zhǎng)從一出生就當(dāng)成了女孩子撫養(yǎng)。

前期診斷后，為進(jìn)一步給予芳芳全面的評(píng)估與治療，芳芳參加了浙大兒院性發(fā)育異常多學(xué)科會(huì)診，由傅君芬教授主導(dǎo)，泌尿外科主任唐達(dá)星、內(nèi)分泌科主任董關(guān)萍，以及遺傳科、心理科、少兒婦科、超聲影像學(xué)、腫瘤科等各科專家參與，與芳芳及其父母作了面對(duì)面交流。

最終，經(jīng)過(guò)心理測(cè)試、性腺功能等評(píng)估，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，芳芳開(kāi)心地接受了一系列治療，恢復(fù)了真正的男兒身，還給自己取了個(gè)很酷的男孩的名字，而且也可以像正常男孩一樣站立解小便了。

“芳芳”媽媽說(shuō)，女兒突然變成了兒子，她和家里人一開(kāi)始有點(diǎn)難以接受，擔(dān)心孩子會(huì)受到傷害，但看到孩子興奮的樣子，并很快適應(yīng)了自己的新角色，他們也慢慢地接受了。

如果家長(zhǎng)早點(diǎn)來(lái)治療

可以避免第二個(gè)孩子出現(xiàn)同樣問(wèn)題

浙大兒院泌尿外科也是接診性發(fā)育異?；純鹤疃嗟目剖抑?。泌尿外科主任唐達(dá)星主任醫(yī)師提到門診有一對(duì)姐妹，姐姐欣欣12歲，妹妹6歲，不禁嘆息：“如果家長(zhǎng)能早點(diǎn)來(lái)就診，至少可以避免第二個(gè)孩子出現(xiàn)同樣的問(wèn)題?！?/p>

欣欣雙側(cè)腹股溝有兩個(gè)包塊，4歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“雙側(cè)腹股溝疝”并做手術(shù)。腹股溝疝就是老百姓常說(shuō)的“小腸氣”，通常是腸管疝入腹股溝，做簡(jiǎn)單的疝修補(bǔ)術(shù)就可以了。但當(dāng)時(shí)手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，欣欣腹股溝內(nèi)的包塊竟是睪丸樣結(jié)構(gòu)，活檢病理也提示為睪丸組織?？紤]到病情的復(fù)雜性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。

因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)比較困難，欣欣父母無(wú)所適從、一拖再拖，孩子表面上也沒(méi)什么異樣，也就暫時(shí)給擱置了。

欣欣7歲的時(shí)候，家里新添了一個(gè)活潑可愛(ài)的妹妹，可就在妹妹一歲多時(shí)，腹股溝也多了兩個(gè)包塊，跟欣欣一模一樣?！拔耶?dāng)時(shí)感覺(jué)天都塌了！可是卻不知道該去哪里看，所以一拖再拖。直到去年，我在公眾號(hào)上看到浙大兒院有關(guān)于性發(fā)育異常的報(bào)道，我覺(jué)得新聞里的孩子跟我家情況很像，感覺(jué)終于抓到了救命稻草?！焙⒆幽赣H說(shuō)。

最終，姐妹倆在浙大兒院DSD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的幫助下，診斷為性發(fā)育異常，染色體都是“46，XY”，CYP17A1 基因變異，在接受了一系列手術(shù)和藥物治療，被困擾了將近10年的難題得到解決，欣欣一家總算松了口氣。

是男還是女，要多學(xué)科論證

每月一次

DSD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家

與患者及家屬面對(duì)面

浙大兒院常務(wù)副院長(zhǎng)、亞太兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組組長(zhǎng)傅君芬教授介紹，新生兒期、青春期是性發(fā)育異常兒童就診的兩個(gè)高峰。如果遭遇孩子性別模糊的情況，家長(zhǎng)首先不要有先入為主的判斷，要尋求?？漆t(yī)生的幫助，并科學(xué)謹(jǐn)慎地確定孩子的性別。性發(fā)育異常的診斷和治療在臨床上確實(shí)困難重重。

首先，性別指認(rèn)困難。我們通常的認(rèn)知中，就是男和女。從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，人類性別的分類依據(jù)有很多：表型性別、性腺性別、遺傳性別、社會(huì)性別、大腦性別、心理性別，要弄清楚這些，并從中整理和總結(jié)出每一例患者的個(gè)性化診斷，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，最終確定患者性別分配的，既不是單純根據(jù)染色體，也不僅僅是看性腺，而是經(jīng)過(guò)一系列嚴(yán)格的評(píng)估并結(jié)合患者性心理狀態(tài)來(lái)謹(jǐn)慎決定。而且，依舊可能存在模棱兩可的情況。

其次，明確病因困難。在查找病因的過(guò)程中，分子遺傳學(xué)的檢測(cè)技術(shù)大大提高我們對(duì)疾病的認(rèn)知，但找出真正的致病點(diǎn)，無(wú)異于“大海撈針”。目前很多檢測(cè)到的新發(fā)基因位點(diǎn)變異，有待進(jìn)一步驗(yàn)證，或者存在已知位點(diǎn)變異卻無(wú)法與臨床癥狀相匹配的情況，需要我們不斷地深入研究，精準(zhǔn)醫(yī)療還有很長(zhǎng)的路要走。

再次，治療措施困難。不同的原理導(dǎo)致的性發(fā)育異常，不同的性別選擇方案，不同的年齡段，均需要不同的治療方案。比如激素替代，兒童青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育期，每個(gè)時(shí)期對(duì)生長(zhǎng)激素、性激素、糖皮質(zhì)激素等需求不同，需要定期調(diào)整相應(yīng)激素替代的劑量和種類。再比如，判定性別之后，泌尿外科醫(yī)生需要多次手術(shù)來(lái)達(dá)到滿意的整形效果。同時(shí)，有相當(dāng)一部分患者存在焦慮、抑郁等心理狀況，需要心理醫(yī)生的定期評(píng)估與引導(dǎo)。

因此，DSD的診斷和治療，是一個(gè)長(zhǎng)期的多學(xué)科交叉配合的過(guò)程?；颊吆图议L(zhǎng)需要與各個(gè)科室的醫(yī)生建立起良好的合作關(guān)系。為解決這一問(wèn)題，2016年4月，浙大兒院DSD多學(xué)科診治中心應(yīng)運(yùn)而生，主體科室為內(nèi)分泌科、泌尿外科，支撐科室為遺傳學(xué)科、心理學(xué)科、兒童及青少年婦科、超聲影像學(xué)科、腫瘤外科、病理科等。

每月的第二個(gè)周一，那些平時(shí)一號(hào)難求的專家們，會(huì)聚在一起，與患兒及家屬坐下來(lái)面對(duì)面交流，開(kāi)展性發(fā)育異常多學(xué)科會(huì)診。目前，DSD MDT每年接診來(lái)自全國(guó)各地的DSD疑難病例120余例。其中絕大多數(shù)患兒在獲得全面的評(píng)估后，能得到明確的性別分配建議，并建議在合適的階段接受內(nèi)分泌激素替代治療、外生殖器男性化或女性化整形手術(shù)，同時(shí)，根據(jù)分子遺傳學(xué)檢查結(jié)果，為需要再生育的家庭提供遺傳學(xué)咨詢。

浙大兒院12個(gè)多學(xué)科協(xié)作診療中心

提供一站式醫(yī)療服務(wù)

對(duì)于像DSD一樣的疑難疾病，單一學(xué)科很難實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療，患者及家屬往往需要多次往返醫(yī)院，反復(fù)咨詢各個(gè)科室專家，接受片段化的診療。而就診時(shí)間有限，溝通不順暢，又可能使得就診體驗(yàn)不佳，甚至影響治療效果。

多學(xué)科診療模式打破學(xué)科間壁壘，讓各學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者進(jìn)行全方位評(píng)估，針對(duì)性地制訂個(gè)性化治療及隨訪方案，最大限度減少患者的誤診誤治，縮短患者診斷和治療等待時(shí)間、增加治療方案的合理性和全面性，改善患者預(yù)后，提高患者滿意度及治療效果。

傅君芬教授介紹，依托國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，浙大兒院對(duì)臨床上碰到的罕見(jiàn)病、疑難病、危重癥患者，定時(shí)定點(diǎn)開(kāi)展多學(xué)科診療，實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期干預(yù)、早期救治，并為患者家庭提供生育相關(guān)的遺傳咨詢，以期優(yōu)生優(yōu)育。

目前，浙大兒院已圍繞性發(fā)育異常、出生缺陷與罕見(jiàn)病、癲癇、脊髓性肌萎縮癥、短腸綜合征、復(fù)雜危重先心病、肝移植、復(fù)雜氣道疾病、兒童炎癥性腸病、兒童心肌病、難治性夜遺尿、實(shí)體腫瘤等復(fù)雜疾病開(kāi)設(shè)12個(gè)多學(xué)科協(xié)作診療中心，為這些特殊的孩子及家庭提供一站式醫(yī)療服務(wù)，努力幫助這些孩子，使他們能與其他同齡人一樣，擁抱美好未來(lái)。